2025年医保政策知识培训考试试题+答案

2025年医保政策知识培训考试试题+答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年城乡居民基本医疗保险集中缴费期为（）A.每年1月1日-3月31日B.上年度9月1日-12月31日C.每年4月1日-6月30日D.上年度12月1日-本年度2月28日答案：B2.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可选择（）A.一次性补缴至规定年限后享受退休待遇B.转为居民医保继续缴费C.停止缴费并终止医保关系D.按月继续缴费至规定年限，期间不享受医保待遇答案：A3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品主要覆盖（）A.滋补类中药及保健药品B.临床急需的抗肿瘤、罕见病、慢性病新药C.价格昂贵的进口原研药D.已被淘汰的传统中成药答案：B4.参保人在三级医院发生的普通门诊费用，职工医保统筹基金起付标准为（）A.0元（取消起付线）B.200元/年C.500元/年D.1000元/年答案：B（注：2025年多数地区职工医保普通门诊起付线降至200元/年）5.异地就医直接结算时，参保人未提前备案但属于急诊的，报销比例较备案人员（）A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.提高5个百分点D.无差别答案：A6.城乡居民医保参保人在县域内二级医院住院，政策范围内报销比例为（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C（注：2025年居民医保县域内二级医院住院报销比例统一提升至80%）7.医保电子凭证的激活渠道不包括（）A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.参保地医保经办窗口D.商业保险机构合作平台答案：D8.下列不属于门诊慢特病病种范围的是（）A.高血压（3级高危及以上）B.糖尿病（合并并发症）C.感冒（普通型）D.银屑病（中重度）答案：C9.职工医保个人账户可用于支付（）A.配偶在药店购买的保健品B.本人在定点医院的体检费用C.父母在非定点机构的中医理疗费用D.子女的商业保险保费答案：B10.医保基金监督检查中，定点零售药店通过虚记药品费用套取基金的，除追回基金外，最高可处（）倍罚款A.2B.3C.5D.10答案：C11.2025年起，职工医保统筹基金年度最高支付限额不低于（）A.当地职工年平均工资的6倍B.当地居民人均可支配收入的6倍C.10万元D.20万元答案：A12.参保人申请生育医疗费用报销时，需提供的材料不包括（）A.结婚证B.出生医学证明C.医疗费用原始票据D.生育服务证（或电子凭证）答案：A（注：2025年取消生育报销需提供结婚证的限制）13.城乡居民医保参保人跨年度住院的，医疗费用结算以（）为准A.入院时间所在年度B.出院时间所在年度C.费用发生额50%计入上年度，50%计入本年度D.由参保人自行选择年度答案：B14.国家组织药品集中带量采购中选药品，医保支付标准原则上按（）确定A.中选价格B.中选价格的80%C.原销售价格D.市场平均价格答案：A15.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金（）A.全额支付B.不支付C.先行支付后向第三方追偿D.支付50%答案：C（注：存在第三方责任但无法确定或第三方不支付的，医保基金先行支付）16.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准（）A.与本人养老金挂钩B.按统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右确定C.保持原计入比例不变D.按单位缴费部分的30%划入答案：B17.参保人办理医保关系转移接续时，个人账户余额（）A.一次性提取现金B.自动终止并清零C.随同转移至新参保地D.留存原参保地，不可使用答案：C18.下列不属于“互联网+”医保服务支付范围的是（）A.互联网医院复诊续方B.远程影像诊断C.在线心理咨询D.电子处方流转购药答案：C19.医保药品目录中的“乙类药品”，参保人需先自付（）后，剩余部分按政策报销A.5%-15%B.20%-30%C.35%-45%D.50%答案：A20.定点医疗机构通过诱导住院、虚构医疗服务套取医保基金的，除行政处罚外，还可能面临（）A.暂停医保联网结算3-12个月B.降低医院等级C.吊销《医疗机构执业许可证》D.追究刑事责任答案：D二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、错选不得分，少选每个正确选项得0.5分）1.2025年城乡居民医保参保对象包括（）A.未参加职工医保的农村居民B.在城镇就业的灵活就业人员C.在校大学生D.持有居住证的非户籍常住人口答案：ACD2.下列费用不纳入基本医保支付范围的有（）A.体育健身费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.整形美容手术费用D.符合规定的住院床位费答案：ABC3.异地就医直接结算的备案方式包括（）A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地12393热线电话备案D.就诊医院医保窗口代为备案答案：ABCD4.职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）A.个人账户可家庭共济使用B.普通门诊统筹待遇提升C.个人账户计入比例降低D.取消门诊慢特病待遇答案：ABC5.医保基金监管的重点行为包括（）A.挂床住院B.串换药品（将目录外药品换成目录内）C.虚开发票D.按规范开展的合理诊疗答案：ABC6.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料有（）A.近半年内的相关检查检验报告B.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.身份证或医保电子凭证D.过往所有医疗费用发票答案：ABC7.2025年医保药品目录调整遵循的原则包括（）A.临床必需、安全有效B.价格合理、供应充足C.优先支持国产创新药D.纳入所有进口高价药答案：ABC8.参保人使用医保电子凭证可实现的功能有（）A.挂号、就诊身份验证B.医保费用结算C.查询医保缴费记录D.购买商业保险答案：ABC9.城乡居民医保参保人住院报销需满足的条件有（）A.在定点医疗机构就诊B.医疗费用属于政策范围内C.已按规定缴纳当年保费D.住院前必须办理转诊手续答案：ABC10.定点零售药店医保服务规范要求（）A.处方药凭医师处方销售B.不得摆放、销售保健品C.如实上传药品销售数据D.不得为参保人套取现金答案：ACD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.职工医保参保人中断缴费3个月内补缴的，可按规定享受补缴期间的医保待遇。（）答案：√2.城乡居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，缴费后未享受待遇的，费用可结转下年。（）答案：×（注：居民医保为交一年保一年，未享受待遇费用不结转）3.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√4.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√5.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√6.门诊慢特病待遇与普通门诊待遇可同时享受。（）答案：√7.国家组织药品集中采购中选药品，医疗机构必须优先使用。（）答案：√8.参保人因自杀产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√9.定点医疗机构可以将医保结算系统转借其他机构使用。（）答案：×10.2025年起，所有统筹地区实现职工医保和居民医保参保凭证“一码通”。（）答案：√四、简答题（共2题，每题5分，共10分）1.简述2025年职工医保个人账户使用范围的调整内容。答案：①扩大使用范围：可支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；②限制使用范围：不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；③规范管理：个人账户资金不得提取现金，不得用于购买商业保险（政策允许的普惠型补充医疗保险除外）。2.列举异地就医直接结算“免备案”的适用情形。答案：①跨省异地长期居住人员（如异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）办理一次备案后，长期有效；②跨省临时外出就医人员中的“急诊抢救”人员；③部分试点地区推行的“参保地—就医地”双向免备案政策（如京津冀、长三角等区域内部分城市）；④参加城乡居民医保的大学生假期返乡、实习等期间在异地就医的。五、案例分析题（共1题，10分）案例：张某为某市职工医保参保人（统筹地区职工医保政策：普通门诊起付线200元/年，报销比例70%，年度限额5000元；住院起付线三级医院1200元，报销比例85%，年度最高支付限额40万元）。2025年5月，张某因高血压（3级高危）在三级医院门诊就诊，发生检查费300元、药费500元（均为政策范围内费用）；7月因急性心梗住院治疗，发生总费用12万元（其中政策范围内费用10万元）。问题：（1）计算张某5月门诊可报销金额；（2）计算张某7月住院可报销金额；（3）若张某未参加职工医保，仅参加居民医保（居民医保政策：普通门诊起付线100元/年，报销比例50%，年度限额800元；住院起付线三级医院1500元，报销比例65%），计算其7月住院可报销金额。答案：（1）门诊报销计算：政策范围内费用=300+500=800元；起付线200元，需先扣除