2025年医保政策知识培训考试题库及答案

2025年医保政策知识培训考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.本统筹区户籍的新生儿（出生90天内）B.持有本统筹区居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本统筹区全日制在校大学生答案：C（已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保）2.2025年职工基本医疗保险个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户月计入标准为：A.本人上年度月平均养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金月平均水平的2.5%C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的2%D.固定额度100元/月答案：B（2025年政策明确退休人员个人账户按统筹地区上年度基本养老金月平均水平的2.5%计入）3.某参保患者在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中乙类药品个人先行自付10%（费用2万元）。已知该统筹区职工医保起付线为1500元，报销比例为85%（超过起付线部分），则其需个人负担的费用为：A.120000-（120000-20000-1500）×85%B.20000×10%+（120000-20000-1500）×（1-85%）+1500C.20000×10%+（120000-20000）×（1-85%）+1500D.（120000-1500）×（1-85%）+20000×10%答案：B（计算逻辑：乙类药品先行自付部分+（总费用-乙类先行自付-起付线）×（1-报销比例）+起付线）4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品不包括以下哪类？A.近5年新上市且临床价值高的创新药B.纳入国家重大疾病防治指南的罕见病用药C.疗效明确但价格昂贵的“神药”（无明确临床指南推荐）D.通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品答案：C（目录调整坚持“临床必需、安全有效、价格合理”原则，无指南推荐的药品不予纳入）5.参保人员申请门诊慢特病待遇，需提供的核心材料不包括：A.二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明B.近1年内在该医疗机构的相关检查、化验报告C.参保人员身份证或医保电子凭证D.家庭经济困难证明答案：D（门诊慢特病认定不涉及经济状况审核）6.2025年异地就医直接结算政策中，下列哪种情形无需办理备案？A.参保地退休后在异地长期居住人员B.因工作需要被单位派往异地连续工作6个月的人员C.突发疾病在异地急诊抢救住院的人员D.自行前往异地旅游期间因感冒在门诊就医的人员答案：D（普通门诊异地就医需备案，急诊抢救除外）7.职工医保参保人员跨年度住院的，医疗费用结算按：A.入院年度的医保政策执行B.出院年度的医保政策执行C.入院和出院年度政策分别计算D.统筹地区自行规定答案：B（以出院时间为准，执行出院年度的医保政策）8.2025年城乡居民医保财政补助标准为每人每年：A.610元B.640元C.680元D.720元答案：C（2025年政策明确财政补助标准较2024年提高30元，达到680元）9.下列哪项费用可从职工医保个人账户中支付？A.参保人配偶在药店购买的感冒药品费用B.参保人本人在美容机构进行的医学美容费用C.参保人父母参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人子女在私立医院接种的非免疫规划疫苗费用答案：C（2025年政策扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的居民医保缴费）10.医保基金不予支付的情形不包括：A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.参保人因自杀（经鉴定为无民事行为能力人除外）产生的医疗费用C.符合诊疗规范的癌症靶向治疗费用D.在境外（含港澳台）就医的费用答案：C（符合目录的癌症治疗费用属于基金支付范围）11.2025年医保支付方式改革中，针对住院医疗费用主要推行的支付方式是：A.按项目付费B.按床日付费C.DRG/DIP付费D.按人头付费答案：C（全面推进DRG/DIP支付方式，覆盖90%以上的住院病例）12.参保人员对医保经办机构核定的待遇有异议，可在收到结果后多久内向经办机构申请复核？A.10个工作日B.15个工作日C.30个自然日D.60个自然日答案：B（政策规定复核申请时限为15个工作日）13.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指：A.医院药房和社会零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.统筹区内外定点机构答案：A（通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品）14.某居民医保参保人年度内首次在一级医院住院，发生符合目录的医疗费用8000元，起付线为200元，报销比例为85%，则医保基金支付金额为：A.（8000-200）×85%=6630元B.8000×85%=6800元C.（8000-200）×（1-85%）=1170元D.8000-200=7800元答案：A（起付线以上部分按比例报销）15.下列哪项不属于医保基金监督检查的重点内容？A.定点医疗机构分解住院、挂床住院B.参保人员将本人医保卡借给他人使用C.医保经办机构按时足额拨付医保待遇D.定点药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）答案：C（经办机构履职情况属于内部监督，非外部检查重点）16.2025年新增的“互联网+”医保服务支付范围不包括：A.高血压患者通过互联网医院复诊开方B.糖尿病患者在线购买胰岛素（需冷链配送）C.整形医院提供的线上美容咨询服务D.三甲医院为术后患者提供的线上康复指导答案：C（美容类服务不属于基本医保支付范围）17.参保人员中断职工医保缴费3个月内补缴的，补缴后：A.立即恢复医保待遇B.设3个月待遇等待期C.设6个月待遇等待期D.永久无法享受待遇答案：A（2025年政策优化补缴规则，3个月内补缴不设等待期）18.城乡居民医保参保人员在统筹区外异地住院未备案的，报销比例较备案人员降低：A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（未备案人员报销比例降低10个百分点）19.2025年医保药品目录中，“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是：A.甲类药品全部由基金支付，乙类需个人先行自付一定比例B.甲类药品仅限三级医院使用，乙类可在所有定点机构使用C.甲类药品价格更高，乙类价格较低D.甲类药品为中成药，乙类为化学药答案：A（甲类药品全额纳入报销基数，乙类需个人先行自付部分费用）20.参保人员申请医保关系转移接续时，职工医保缴费年限的认定原则是：A.仅计算转入地缴费年限B.转出地和转入地缴费年限累计计算C.转出地缴费年限折半计入转入地D.需重新计算缴费年限答案：B（职工医保缴费年限可跨统筹地区累计计算）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年城乡居民医保参保缴费的时间节点包括：A.集中缴费期（9月1日-12月31日）B.动态参保期（1月1日-8月31日）C.新生儿“落地参保”期（出生90天内）D.退休人员一次性补缴期（办理退休时）答案：ABC（D为职工医保情形）2.下列属于医保基金“六严禁”行为的有：A.定点医疗机构虚记药品费用B.参保人员使用他人医保卡购买降压药C.医保经办机构延迟发放生育津贴D.药店将保健品标注为医保药品销售答案：ABD（C属于经办机构履职问题，非“六严禁”范围）3.2025年职工医保门诊共济保障政策覆盖的待遇包括：A.参保人本人在定点药店购买慢性病药品的费用B.参保人配偶在三级医院的门诊手术费用C.参保人父母的门诊高血压诊疗费用D.参保人子女的门诊疫苗接种费用（非免疫规划）答案：AC（门诊共济覆盖参保人及其配偶、父母、子女的门诊医疗费用，疫苗接种属公共卫生范畴的除外）4.医保药品目录调整的程序包括：A.企业申报B.专家评审C.谈判竞价D.社会公示答案：ABCD（四步骤为目录调整的基本程序）5.异地就医直接结算需满足的条件有：A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国异地就医联网定点机构C.就医费用符合参保地医保目录D.参保状态为正常缴费答案：ABD（费用符合就医地目录，待遇标准按参保地执行）6.下列哪些医疗费用可纳入大病保险支付范围？A.基本医保报销后个人自付超过起付线的部分B.基本医保目录外的进口药品费用C.符合规定的门诊慢特病医疗费用D.因交通事故由第三人赔偿后的剩余费用答案：AC（大病保险覆盖基本医保目录内个人自付费用，第三方责任费用不纳入）7.2025年医保电子凭证的应用场景包括：A.定点医院挂号、就诊B.定点药店购药结算C.异地就医备案申请D.医保缴费查询答案：ABCD（电子凭证支持全流程医保服务）8.定点医疗机构在医保管理中应履行的义务包括：A.严格执行医保目录和诊疗规范B.为参保人员提供虚假诊断证明C.定期向医保部门报送医疗数据D.对医务人员开展医保政策培训答案：ACD（B为违规行为）9.城乡居民医保参保人员可享受的生育医疗待遇包括：A.产前检查费用B.分娩住院费用C.流产手术费用D.试管婴儿费用答案：ABC（辅助生殖技术费用暂未纳入居民医保）10.医保基金监管的主要方式有：A.日常巡查B.智能监控C.飞行检查D.社会举报答案：ABCD（四者均为基金监管的重要手段）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保参保人员达到法定退休年龄且缴费满25年（男）/20年（女）的，可终身享受医保待遇。（）答案：√（多数统筹区执行此缴费年限标准）2.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√（非定点机构费用原则上不支付，急诊抢救后备案的可按规定报销）3.2025年起，所有医保谈判药品均实行“零差率”销售，医疗机构不得加价。（）答案：√（政策要求谈判药品按采购价销售）4.参保人员因工伤发生的医疗费用，可先由医保基金垫付，再向工伤保险基金追偿。（）答案：×（工伤费用由工伤保险基金支付，不得由医保基金垫付）5.居民医保参保人员年度内多次住院的，起付线按首次住院标准收取。（）答案：×（多次住院需分次计算起付线，部分统筹区对年内多次住院有起付线减半政策）6.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√（政策明确电子凭证与实体卡并行使用）7.定点药店可以使用医保基金为参保人员购买生活用品（如毛巾、牙刷）。（）答案：×（生活用品不属于医保支付范围）8.参保人员死亡后，其医保个人账户余额可由继承人依法继承。（）答案：√（个人账户属于个人财产，可继承）9.2025年新增的“长期护理保险”覆盖所有失能人员，无需额外缴费。（）答案：×（长护险需个人、单位、财政共同缴费，且需经过失能等级评估）10.医保基金可用于购买商业健康保险作为补充保障。（）答案：×（医保基金实行专款专用，不得用于购买商业保险）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容。答案：①在职职工个人账户由个人缴费部分（2%）全部计入，单位缴费部分不再划入；②退休人员个人账户按统筹地区上年度基本养老金月平均水平的2.5%计入；③扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的门诊费用及居民医保缴费；④强化个人账户基金管理，严禁套现、挪用。2.列举异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体流程。答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道提交备案申请（需选择就医地、备案类型）；②选定点：在备案地选择全国联网定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或实体卡就诊，费用直接结算（注：急诊抢救人员可先就医后备案）。3.简述医保基金监管中“一票否决”的违规情形。答案：①虚构医药服务项目套取基金（如虚开处方、伪造病历）；②诱导参保人员虚假住院（如挂床住院）；③串换药品、耗材（将非医保项目换成医保项目）；④伪造、变造医疗文书（如假诊断证明）；⑤恶意骗取医保基金（如团伙作案）。五、案例分析题（共1题，5分）案例：张某为某市职工医保参保人（缴费正常），2025年7月因突发急性阑尾炎在异地（未提前备案）三级医院住院治疗，总医疗费用1.8万元，其中：①乙类药品费用3000元（个人先行自付10%）；②符合医保目录的检查、手术费用1.5万元；③自费药品（目录外）费用1000元。已知该市职工医保政策：异地住院未备案报销比例降低10%（正常备案报销比例为80%），起付线1