2025年医保政策知识培训考试题库完整参考答案

2025年医保政策知识培训考试题库完整参考答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）A.350元B.380元C.420元D.450元答案：B2.职工基本医疗保险参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）需满足（）方可享受退休人员医保待遇（以某省为例）A.男性满25年、女性满20年B.男性满30年、女性满25年C.统一满20年D.统一满25年答案：A3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）A.国家基本药物B.重大疾病临床必需药品C.独家专利高价药D.儿童专科药答案：C4.参保人在定点零售药店使用职工医保个人账户购药时，可支付的范围是（）A.仅本人使用的处方药B.本人及配偶、父母、子女购买的符合规定的药品、医疗器械、医用耗材C.保健品、化妆品D.中药代煎服务答案：B5.城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于（）A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B6.异地就医直接结算时，参保人需提前完成（）手续A.备案B.缴费C.参保登记D.健康申报答案：A7.2025年起，医保基金支付的互联网诊疗项目范围是（）A.所有常见病、慢性病复诊B.仅限三级医院提供的诊疗服务C.需与线下医疗机构实体服务内容一致且符合规定的D.不纳入支付范围答案：C8.参保人因外伤住院申请医保报销时，需提供（）A.工作单位证明B.公安机关出具的无第三方责任证明C.医院开具的外伤原因说明D.无需额外材料答案：C9.职工医保个人账户可用于支付的费用不包括（）A.配偶参加城乡居民医保的个人缴费B.本人购买商业健康保险的费用（限规定产品）C.健身卡费用D.父母在定点医疗机构的体检费用答案：C10.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指（）A.医院药房和定点零售药店B.线上购药和线下取药C.门诊和住院D.一级医院和三级医院答案：A11.城乡居民医保参保人中断缴费后重新参保的，待遇等待期为（）A.无等待期B.30天C.60天D.90天答案：D12.医保基金监督检查中，以下行为不属于欺诈骗保的是（）A.虚构医疗服务项目B.串换药品（将低价药换成高价药）C.参保人正常使用本人医保卡就诊D.伪造医疗文书答案：C13.2025年高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策中，年度支付限额不低于（）A.200元/人B.300元/人C.400元/人D.500元/人答案：D14.参保人申请门诊慢特病待遇时，需提供的材料不包括（）A.身份证或医保卡B.近半年内的相关检查报告C.单位介绍信D.诊断证明答案：C15.异地急诊抢救住院直接结算时，备案方式为（）A.需提前7个工作日线上备案B.无需备案，出院后手工报销C.入院后24小时内通过国家医保服务平台APP补办备案D.由就诊医院代为备案答案：C16.职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上不低于（）A.当地职工年平均工资的6倍B.当地居民年人均可支配收入的6倍C.10万元D.20万元答案：A17.2025年医保药品目录中，“甲类药品”的报销比例为（）A.100%纳入医保基金支付范围B.80%纳入C.50%纳入D.不纳入答案：A18.参保人因重复参保需办理退费的，仅限（）A.职工医保重复缴费B.城乡居民医保重复缴费C.职工医保与城乡居民医保重复缴费中的城乡居民医保部分D.所有重复缴费情况答案：C19.医保电子凭证的应用场景不包括（）A.挂号就诊B.药店购药C.银行取款D.费用结算答案：C20.2025年起，医保基金支付的DRG/DIP付费方式覆盖范围是（）A.仅三级医院B.所有开展住院服务的定点医疗机构C.仅二级医院D.不强制要求答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年城乡居民基本医疗保险参保范围包括（）A.本统筹地区户籍居民B.持有居住证的非户籍常住人口C.在校大中专学生D.新就业形态劳动者（灵活就业人员）答案：ABCD2.职工医保门诊共济保障机制覆盖的费用包括（）A.普通门诊医疗费用B.门诊慢特病医疗费用C.急诊抢救医疗费用D.健康体检费用答案：ABC3.异地就医直接结算的条件包括（）A.已办理异地就医备案B.就诊医院为就医地医保定点联网医疗机构C.持本人社保卡或医保电子凭证就诊D.仅住院费用可结算，门诊不可答案：ABC4.医保基金监管的重点行为包括（）A.诱导参保人住院B.虚记药品费用C.串换诊疗项目D.为非定点机构提供医保结算答案：ABCD5.2025年医保药品目录调整的原则包括（）A.保基本、强基层B.动态调整、有进有出C.专家评审、科学公正D.突出临床价值、合理控制费用答案：ABCD6.参保人可通过以下哪些渠道办理医保参保登记（）A.线下医保经办窗口B.国家医保服务平台APPC.支付宝“市民中心”D.微信“城市服务”答案：ABCD7.城乡居民医保参保人可享受的待遇包括（）A.普通门诊统筹B.住院医疗待遇C.大病保险D.生育医疗费用报销（含产前检查）答案：ABCD8.职工医保个人账户的使用范围包括（）A.本人在定点医疗机构的自费医疗费用B.配偶在定点药店购买的高血压药C.父母的城乡居民医保个人缴费D.子女的商业健康保险费用（限规定产品）答案：ABCD9.2025年医保支付方式改革的目标包括（）A.提高基金使用效率B.引导医疗机构合理诊疗C.控制医疗费用不合理增长D.降低参保人个人负担答案：ABCD10.参保人申请医保关系转移接续时，需提供的材料包括（）A.身份证或医保卡B.原参保地医保参保凭证C.劳动合同（仅职工医保）D.填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》答案：ABD三、判断题（每题1分，共10题）1.职工医保参保人退休后，若累计缴费年限未达到规定年限，可一次性补缴至规定年限后享受退休待遇。（）答案：√2.城乡居民医保参保人未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×（需补缴并设置等待期）3.参保人使用医保电子凭证就诊时，无需携带实体社保卡。（）答案：√4.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务时，需提前告知并经参保人同意。（）答案：√5.医保谈判药品“双通道”管理中，药店和医院的报销政策需保持一致。（）答案：√6.参保人因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，医保基金可先行支付。（）答案：√7.职工医保个人账户余额可以继承。（）答案：√8.城乡居民大病保险起付线为上一年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√9.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品。（）答案：×（保健品不属于医保支付范围）10.医保基金监督检查中，参保人将本人医保卡借给他人使用属于欺诈骗保行为。（）答案：√四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要包括三方面：一是建立普通门诊统筹，覆盖参保职工普通门诊费用，按比例报销；二是扩大个人账户使用范围，允许家庭共济（支付配偶、父母、子女的合规医疗费用及城乡居民医保缴费）；三是优化个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴费全部计入，单位缴费部分不再计入个人账户，统筹基金集中用于门诊保障。2.列举异地就医直接结算的“五统一”原则。答案：统一备案流程、统一结算方式、统一待遇政策（就医地目录、参保地政策）、统一信息系统、统一监督管理。3.2025年医保药品目录调整中，哪些药品会被调出目录？答案：主要包括：（1）被药品监管部门撤销、吊销或注销药品批准证明文件的药品；（2）综合评价显示风险大于收益的药品；（3）通过弄虚作假等方式进入目录的药品；（4）经专家评审认为不适合继续保留在目录的其他药品。4.简述医保基金“全口径预算”管理的核心要求。答案：核心要求是将职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗救助等各类医保基金全部纳入预算管理，统一编制、统一执行、统一考核，确保基金收支平衡、安全可持续。5.参保人如何查询个人医保缴费记录和待遇享受情况？答案：可通过以下渠道查询：（1）国家医保服务平台APP；（2）支付宝/微信“市民中心”或“城市服务”中的医保模块；（3）参保地医保经办机构线下窗口或自助服务终端；（4）拨打参保地医保咨询电话（如12393）。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张某，男，65岁，某市退休职工（职工医保参保人），2025年5月因冠心病在上海某三甲医院（异地联网定点医院）住院治疗，总医疗费用8万元。其中，乙类药品费用2万元（个人先自付10%），检查费用1万元（甲类），床位费0.5万元（甲类），手术费2.5万元（甲类），其他费用2万元（甲类）。张某已办理异地就医备案，该市职工医保住院报销政策为：起付线1200元，报销比例85%（退休人员提高5%，即90%），年度最高支付限额30万元。问题：计算张某本次住院的医保报销金额和个人自付金额。答案：（1）计算可报销范围费用：乙类药品个人先自付部分：2万×10%=0.2万元，剩余1.8万元纳入报销。甲类费用合计：1万+0.5万+2.5万+2万=6万元。可报销总费用=1.8万+6万=7.8万元。（2）扣除起付线：7.8万-0.12万=7.68万元。（3）报销金额：7.68万×90%=6.912万元。（4）个人自付金额=总费用8万-报销6.912万=1.088万元（含乙类药品先自付