小儿骨髓增生异常综合征检查

小儿骨髓增生异常综合征检查小儿骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）是一组起源于造血干细胞的克隆性疾病，以骨髓无效造血、外周血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。由于儿童MDS发病率低（约占儿童血液系统肿瘤的3%~5%），且临床表现与成人存在差异（如更易合并先天遗传性疾病、起病急骤等），其诊断需依赖多维度检查的综合分析。以下从实验室检查、细胞遗传学及分子生物学检测、影像学评估等方面详细阐述具体检查内容及临床意义。一、血常规与外周血涂片检查血常规是MDS初筛的基础检查，需重点关注红细胞、白细胞、血小板三系计数及相关参数。患儿常表现为一系或多系血细胞减少，其中以贫血最常见（发生率约80%~90%），多为正细胞正色素性贫血，少数呈大细胞性（MCV＞95fl）；血小板减少（约60%~70%）可表现为皮肤瘀点、鼻出血等出血倾向；中性粒细胞减少（约50%~60%）易合并感染。需注意，部分患儿就诊时可能仅表现为单系减少（如孤立性血小板减少），需动态监测（每2~4周复查）以观察是否进展为多系减少。外周血涂片的形态学分析对MDS诊断至关重要，可发现病态造血的特征性表现：1.红细胞系：可见大红细胞、椭圆形红细胞、嗜多色性红细胞，部分出现有核红细胞（尤其在进展期病例）；若存在环状铁粒幼红细胞（需结合骨髓铁染色），提示红系无效造血。2.粒细胞系：中性粒细胞胞质颗粒减少或缺失（“假性Pelger-Huët样变”），核分叶减少（呈双叶“眼镜样”核）或分叶过多（＞5叶核），部分可见胞质空泡。3.血小板系：可见巨大血小板、小血小板或血小板颗粒减少，偶见无颗粒血小板，部分病例可见巨核细胞碎片（提示巨核系成熟障碍）。需强调，外周血涂片需由经验丰富的检验医师阅片，至少观察200个白细胞及100个血小板，记录异常形态细胞的比例（如假性Pelger-Huët细胞占中性粒细胞比例＞10%有提示意义）。二、骨髓细胞形态学检查骨髓穿刺涂片是MDS诊断的核心环节，需满足以下要求：取材满意（骨髓小粒丰富、涂片长度＞1.5cm）、染色良好（瑞氏-姬姆萨染色）、计数规范（至少分类200个有核细胞，红系需单独计数50个有核红细胞）。（一）骨髓增生程度与各系病态造血1.增生程度：约50%~70%患儿骨髓增生活跃或明显活跃（因无效造血导致髓系细胞增殖但释放障碍），约20%~30%表现为增生减低（需与再生障碍性贫血鉴别）。2.红系病态造血（≥10%红系细胞异常）：-核异常：核出芽（核膜局部突出）、多核（≥3个核）、核碎裂（核膜断裂）、核间桥（两个红细胞核通过染色质丝连接）、巨幼样变（核大、染色质疏松）；-质异常：胞质嗜碱性增强（血红蛋白合成延迟）、环状铁粒幼红细胞（铁染色显示铁颗粒围绕核周≥1/3，占红系比例＞15%时提示环状铁粒幼细胞性MDS）。3.粒系病态造血（≥10%粒系细胞异常）：-原始细胞比例：原始细胞（包括原粒、原单）占骨髓有核细胞比例是MDS分型的关键（如RAEB-1为5%~9%，RAEB-2为10%~19%）；-成熟障碍：早幼粒细胞至分叶核粒细胞阶段可见胞质颗粒减少/缺失（“无颗粒型”）、核分叶异常（Pelger-Huët样变、分叶过多）、胞质空泡（常见于感染或药物影响，需结合临床排除）。4.巨核系病态造血（≥10%巨核细胞异常）：-小巨核细胞：胞体＜20μm（正常巨核细胞直径20~100μm），核分叶少（单圆核、双圆核或多核）；-多核巨核细胞：核数≥10个但体积小；-裸核巨核细胞：胞质缺失仅见核结构。（二）骨髓铁染色通过普鲁士蓝染色检测骨髓细胞内外铁，对鉴别MDS与巨幼细胞贫血、缺铁性贫血有重要意义。MDS患者细胞外铁（骨髓小粒中的含铁血黄素）常增多（+~+++），细胞内铁（幼红细胞内铁颗粒）可见环状铁粒幼红细胞（诊断RARS的必要条件），而缺铁性贫血细胞外铁消失、细胞内铁减少（铁粒幼细胞＜15%）。三、骨髓组织病理学检查骨髓活检（通常取髂后上棘，标本长度≥1.5cm）可补充涂片的不足，重点观察以下内容：1.造血细胞分布：正常骨髓造血细胞呈“三系混合分布”，MDS可见“幼稚前体细胞异常定位（ALIP）”（3~5个以上原始/早幼粒细胞簇集于骨小梁旁或骨小梁间区，正常应位于骨小梁旁），ALIP阳性提示高危MDS（进展为AML风险增加）。2.巨核细胞形态：活检中更易识别小巨核细胞（单圆核、双圆核），其分布异常（簇集于骨小梁间区）是MDS的特征性表现。3.网状纤维增生：银染色（Gomori染色）评估骨髓纤维化程度，MDS患者网状纤维可轻度增生（MF-1级，散在纤维），若重度增生（MF-3级，广泛纤维交织）需考虑骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）或继发性骨髓纤维化。4.造血面积：儿童骨髓造血面积随年龄变化（婴儿期＞80%，青春期50%~70%），增生减低型MDS（造血面积＜30%）需与再生障碍性贫血鉴别（后者造血细胞以淋巴细胞、浆细胞为主，无ALIP和病态巨核细胞）。四、流式细胞术免疫表型分析流式细胞术通过检测细胞表面及胞内抗原表达，可识别异常克隆的免疫表型特征，辅助MDS诊断（尤其在形态学不典型时）。常用抗体组合包括：-髓系抗原：CD13、CD33、CD117、CD15、CD65；-祖细胞抗原：CD34、HLA-DR；-成熟粒细胞抗原：CD16、CD11b；-红系抗原：CD71、血型糖蛋白A（GPA）；-巨核系抗原：CD41、CD61。MDS的异常表型包括：1.原始细胞异常：CD34+细胞比例升高（正常＜1%，MDS可≥2%），且常伴CD34与CD117、HLA-DR共表达异常（如CD34+细胞HLA-DR阴性）；2.粒系分化异常：成熟中性粒细胞CD16/CD15比值降低（正常＞1.0），早幼粒细胞至中幼粒细胞阶段CD13/CD33表达强度异常（如CD33强阳性而CD13弱阳性）；3.红系分化异常：CD71+GPA+细胞比例减少（正常占红系70%~90%），部分病例可见CD36在幼稚红细胞异常高表达；4.巨核系异常：小巨核细胞CD41/CD61表达强度降低，且常伴CD34或CD117异常共表达（正常巨核细胞不表达CD34）。五、细胞遗传学与分子生物学检测（一）染色体核型分析常规G显带核型分析（需至少20个分裂相）是MDS诊断和预后分层的核心指标。儿童MDS常见染色体异常包括：-数目异常：单体7（-7，约20%~30%）、三体8（+8，约10%~15%）；-结构异常：5q-（5号染色体长臂缺失，成人常见，儿童罕见）、7q-（7号染色体长臂缺失）、20q-（20号染色体长臂缺失）；-复杂核型（≥3种异常）：提示高危，进展为AML风险高。需注意，约30%儿童MDS为正常核型（CN-MDS），需结合分子生物学检测进一步确认克隆性。（二）荧光原位杂交（FISH）针对常规核型分析易漏检的异常（如5q-、7q-、20q-、-7、+8等），FISH可提高检测率（尤其在分裂相少或质量差时）。常用探针包括：-5q31（EGR1）/5p15（着丝粒）探针检测5q-；-7q31（D7S486）/7p11（着丝粒）探针检测7q-或-7；-20q12（D20S108）探针检测20q-；-8号染色体着丝粒探针检测+8。（三）二代测序（NGS）NGS可检测MDS相关基因突变（≥20个基因panel），帮助确认克隆性（尤其对形态学不典型或正常核型病例），并指导预后分层。儿童MDS常见突变基因包括：-RNA剪接基因：SRSF2、SF3B1（后者与环状铁粒幼红细胞相关）；-表观遗传学调控基因：ASXL1、EZH2、TET2；-转录因子基因：RUNX1、GATA2（后者常伴先天免疫缺陷）；-信号通路基因：NRAS、KRAS（多见于JMML，为儿童MDS/MPN亚型）；-抑癌基因：TP53（突变提示高危，化疗耐药）。需注意，儿童MDS基因突变谱与成人不同（如SF3B1突变在儿童罕见，而GATA2、RUNX1突变更常见），且需结合临床排除良性克隆（如儿童淋巴细胞克隆性增殖）。六、其他辅助检查1.铁代谢与维生素水平：检测血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度（鉴别缺铁性贫血），维生素B12、叶酸（排除巨幼细胞贫血，后者补充后形态学异常可逆转）；2.溶血相关检查：Coombs试验（排除自身免疫性溶血性贫血）、血红蛋白电泳（排除地中海贫血）、血清乳酸脱氢酶（LDH，MDS因无效造血常升高）；3.肝功能与凝血功能：胆红素（间接胆红素升高提示溶血）、丙氨酸氨基转移酶（评估肝损伤），PT、APTT、D-二聚体（排除DIC）；4.影像学检查：腹部超声评估肝脾淋巴结肿大（JMML常见脾大），超声心动图评估心功能（为化疗或移植做准备）；5.遗传性疾病筛查：对发病年龄＜2岁、有先天畸形（如皮肤色素沉着、骨骼异常）或家族史的患儿，需检测Fanconi贫血（染色体断裂试验）、Diamond-Blackfan贫血（RPS19等基因）、Shwachman-Diamond综合征（SBDS基因）等遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS），因部分IBMFS可进展