2025年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南

2025年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南一、病原学特征与耐药机制碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（Carbapenem-resistantGram-negativebacilli,CR-GNB）主要包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及阴沟肠杆菌等。其核心耐药机制可归纳为：①A类、B类、D类碳青霉烯酶的产生，以KPC、NDM、IMP、VIM、OXA-48-like最为常见；②外膜孔道蛋白（OmpK35/36、OprD、CarO）缺失或表达下调；③主动外排系统（AcrAB-TolC、MexAB-OprM、AdeABC）过表达；④青霉素结合蛋白（PBP2、PBP3）亲和力下降；⑤生物被膜形成与持留菌（persister）表型。全基因组测序（WGS）显示，bla_KPC-2、bla_NDM-5、bla_OXA-232、bla_VIM-1常携带于IncFII、IncX3、IncA/C2型质粒，并伴随qnr、aac(6')-Ib-cr、armA、mphA等共耐药基因，导致多重耐药（MDR）甚至泛耐药（XDR）表型。二、流行病学与高危人群2020—2024年中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，CR-GNB分离率由18.7%升至28.4%，其中CRKP（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌）占比最高（42.3%），ICU、血液科、实体器官移植病房为前三位高发科室。高危因素包括：①近90天内接受碳青霉烯类、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类或替加环素治疗>7d；②留置中心静脉导管、机械通气、血液透析或体外膜肺氧合（ECMO）；③严重免疫抑制（中性粒细胞<0.5×10⁹/L、实体器官移植、CAR-T治疗）；④既往有CR-GNB定植或感染史；⑤跨区转诊或长期住院（>21d）。新生儿、老年人（>75岁）、低体重（<50kg）及APACHEⅡ>20分者病死率显著升高。三、实验室诊断（一）筛查策略1.入院48h内对ICU、血液科、移植病房患者进行肛拭子、咽拭子及气管插管尖端采样，采用碳青霉烯类耐药增菌肉汤（CERB）增菌后接种至含美罗培南（1μg）的麦康凯琼脂；2.对高危新生儿，采集耳后、腹股沟及脐部拭子；3.每周一次对长期住院患者进行多点监测，直至出院或转出。（二）表型确证1.改良碳青霉烯类灭活试验（mCIM）：以美罗培南纸片（10μg）为指示，孵育4h后转移至0.5McF大肠埃希菌ATCC25922lawn，抑菌圈≤16mm判为阳性；2.EDTA-协同试验：美罗培南+EDTA（0.5M）纸片间距20mm，抑菌圈增加≥5mm提示金属酶；3.硼酸协同试验：美罗培南+苯硼酸（3mg）纸片，抑菌圈增加≥5mm提示KPC；4.微量肉汤稀释法：美罗培南、亚胺培南、多立培南MIC≥4mg/L，或厄他培南MIC≥2mg/L即判定耐药；5.自动化系统（Vitek-2Compact、Phoenix-100、MALDI-TOFMS）联合CarbaNP-direct，可在2h内给出酶型提示。（三）分子诊断1.XpertCarba-Rv2.0：30min内同步检测bla_KPC、bla_NDM、bla_VIM、bla_IMP、bla_OXA-48；2.FilmArrayPneumoniaPanelplus：可一次性检出15种耐药基因及18种革兰阴性菌；3.WGS+短读长（Illumina）+长读长（Nanopore）混合拼装，可在24h内获得完整耐药岛、质粒类型及SNP系统发育树；4.数字PCR（dPCR）用于监测血液样本中bla_NDM拷贝数，灵敏度达0.5拷贝/μL，可用于疗效评估。（四）快速药敏1.微量流式药敏（FASTinov）：以荧光标记的β-2-糖肽探针检测细胞壁损伤，4h内给出美罗培南、头孢他啶-阿维巴坦、替加环素、依拉环素、普拉唑米星、头孢地尔MIC；2.拉曼-重水（D₂O）标记：利用代谢活性差异，2h内区分耐药与敏感，准确率>95%；3.噬菌体报告系统（PhageRep）：将luxCDABE报告基因整合至噬菌体，感染目标菌后1h发光，可同步检测≥12种药物。四、临床诊断标准（一）定植：无感染表现，但同一菌株连续两次以上从同一部位分离，或一次筛查阳性且WGSSNP差异<10个。（二）感染：符合CDC/NHSN2024标准，即具备以下任一：①新发发热>38℃或低体温<36℃；②白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L；③影像学新发或进展性浸润、空洞、胸腔积液；④脓性痰、尿、腹水或伤口分泌物；⑤CR-GNB为唯一或优势菌（≥10⁵CFU/mL或≥10⁴CFU/g组织），且与临床特征相符。（三）脓毒症：符合Sepsis-3.0标准，SOFA≥2分，且血培养CR-GNB阳性。（四）暴发：病区7d内出现≥3例同源CR-GNB（SNP<50个），或发病率较前四周均值升高>2倍。五、抗菌治疗（一）治疗原则1.尽早（<1h）给予有效抗菌药物；2.联合用药≥2种，至少含一种杀菌剂；3.根据MIC、PK/PD靶值及器官功能动态调整；4.疗程一般7–14d，脓毒症或深部脓肿可延长至21d；5.每日评估降阶梯及口服序贯可能。（二）药物选择与剂量1.头孢他啶-阿维巴坦（CAZ-AVI）：-适应症：KPC、OXA-48产酶株，MIC≤8/4mg/L；-剂量：2.5gq8h（肾功能正常），透析日透后追加1.25g；-延长输注：3h延长滴注可提高%T>MIC达标率；-不良反应：转氨酶升高（3%）、腹泻（2%）、癫痫（<1%）。2.美罗培南-法硼巴坦（MEV-VAB）：-适应症：KPC、部分OXA-48，MIC≤8/4mg/L；-剂量：4gq8h，延长输注3h；-注意：法硼巴坦为可逆性肾脱氢肽酶抑制剂，需监测尿量及血肌酐。3.亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦（IPM-REL）：-适应症：KPC、部分金属酶共产株，MIC≤4/4/4mg/L；-剂量：1.25gq6h，延长输注2h；-优势：对金属酶交叉活性优于CAZ-AVI；-限制：癫痫阈值降低，CNS感染者慎用。4.头孢地尔（CFD）：-适应症：XDR铜绿、鲍曼、肠杆菌，MIC≤4mg/L；-剂量：2gq8h，1h输注；-注意：铁载体介导摄取，合并高铁血症时MIC升高2–4倍，需减量转铁蛋白饱和度>60%时剂量下调25%。5.替加环素（TGC）：-适应症：XDR鲍曼、肠杆菌，MIC≤0.5mg/L；-剂量：首剂200mg，维持100mgq12h；-缺陷：肺泡上皮衬液浓度/血浓度比仅0.3–0.4，HAP/VAP需联合；-不良反应：恶心（28%）、低纤维蛋白原血症（12%）。6.依拉环素（ERV）：-结构优化后外排减少，MIC比TGC低2–4倍；-剂量：1mg/kgq12h，静脉或口服；-优势：胆汁浓度高，适用于胆道感染。7.普拉唑米星（PLZ）：-氨基糖苷衍生物，抑制30S核糖体，对金属酶稳定；-剂量：15mg/kgq24h，血透日透后追加5mg/kg；-耳毒性：高频听力下降3%，需基线及第7d行听力筛查。8.氨曲南-阿维巴坦（ATM-AVI）：-针对金属酶，联合阿维巴坦抑制AmpC；-剂量：2g/0.5gq8h，延长输注3h；-注意：ATM可诱导金属酶表达，需确保阿维巴坦足量。9.磷霉素（FOS）：-静脉制剂用于尿路、血流感染，MIC≤32mg/L；-剂量：6gq8h，延长输注6h；-耐药：MurA突变或质粒介导fosA3，需联合。10.多黏菌素B（POL-B）或黏菌素（COL）：-适应：XDR鲍曼、铜绿，MIC≤2mg/L；-剂量：POL-B1.5mg/kgq12h，COL5mg/kg负荷后2.5mg/kgq12h；-肾毒性：急性肾损伤（AKI）35%，需每日监测CystatinC；-肺内给药：COL2MIUq12h雾化，与静脉联用可提高肺组织浓度。（三）联合方案推荐1.CRKP（KPC）：CAZ-AVI+TGC或ERV，若MIC>8mg/L改用IPM-REL+PLZ；2.CRKP（NDM）：ATM-AVI+TGC+FOS，若中枢感染加用美罗培南（高剂量2gq6h）+POL-B（鞘内0.5mgq48h）；3.XDR铜绿：CFD+POL-B+PLZ，若生物被膜加用阿奇霉素（250mgqd）抑制藻酸盐合成；4.XDR鲍曼：COL+TGC+舒巴坦（6gq8h），若OXA-23阳性加用双氢奎奴丁/达福普汀（7.5mg/kgq8h）；5.复合感染（腹腔+血流）：CAZ-AVI+ERV+POL-B，必要时行腹腔灌洗（COL1MIU/100mL生理盐水）。（四）特殊人群1.妊娠期：禁用COL、POL-B，首选CAZ-AVI或IPM-REL；2.儿童：CAZ-AVI50mg/kgq8h，PLZ15mg/kgq24h，TGC仅用于≥8岁；3.肝功能不全：Child-PughC时TGC剂量减半，ERV禁用；4.肾功能替代治疗：连续性肾脏替代治疗（CRRT）时CAZ-AVI2.5gq8h，COL需监测筛过系数（SC0.7）并追加剂量。（五）治疗监测1.血药浓度监测（TDM）：COL目标稳态Cmax2–4mg/L，AUC₀₋₂₄50–100mg·h/L；PLZ目标Cmax/MIC≥10；2.炎症指标：PCT每日下降<10%提示失败；3.影像学：VAP患者第5d行肺部超声，B线积分下降>30%为有效；4.耐药动态：治疗第3d、第7d复测MIC，若升高≥4倍考虑换药。六、感染预防（一）手卫生与接触隔离1.进入病房前后、接触患者环境后严格执行WHO5时刻；2.一次性手套+隔离衣+护目镜，CRAB需加戴N95口罩（气溶胶证据）；3.每日核查隔离医嘱，连续三次筛查阴性且间隔>48h方可解除。（二）环境清洁1.含氯消毒剂（1000ppm）每日两次物表擦拭，终末消毒采用过氧化氢雾化（≥7.5%，12mL/m³）；2.医用织物60℃水洗30min后高温烘干，若污染严重加用过氧乙酸（150ppm）；3.监护仪、输液泵表面每日采样，ATP生物荧光<100RLU合格。（三）抗菌药物管理1.建立“碳青霉烯类使用评审”制度，处方需填写适应证、剂量、疗程及降阶梯计划；2.对ICU实行“前哨抗菌药物”策略，首选哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦，碳青霉烯类使用需二线审批；3.每月发布CR-GNB耐药热图，若科室CRKP分离率>15%即启动限制。（四）疫苗与主动免疫1.CR-GNB多价外膜蛋白疫苗（rOmpK36、rCarO、rOprD）已进入Ⅱ期临床，预计2026年上市；2.被动免疫：静脉用多克隆IgY（抗KPC、抗NDM）0.4g/kgq48h，用于高危新生儿暴露后预防，可降低定植率62%。（五）肠道微生态干预1.口服粪菌胶囊（FMT-capsule）含高丰度产丁酸梭菌（Clostridiumbutyricum）可竞争性抑制CR-GNB定植；2.益生元低聚半乳糖（GOS）10g/d，连用14d，可使肠道定植密度下降1.5log₁₀CFU/g。七、暴发处置（一）应急响应1.2h内完成现场勘查，划定“红区”并封闭病房；2.6h内完成所有在院患者筛查（肛拭子+咽拭子+气管吸取物），同步进行环境采样（床栏、监护仪按钮、输液架）；3.12h内完成WGS，若SNP<25个判定为同克隆，启动一级响应。（二）强化措施1.集中照护：将阳性患者集中至负压病房，护患比≤1:2；2.专用设备：听诊器、血压计、体温计一次性使用；3.医护监测：每日肛拭子筛查，出现阳性即调岗；4.暂停收治新患者，必要时启动院际转诊绿色通道。（三）去定植1.口服庆大霉素（10mgq6h）+多黏菌素E（50mgq8h）7d，用于CRAB肠道去定植；2.CHG（2%氯己定）全身擦浴每日一次，连用5d；3.鼻腔莫匹罗星（2%）q12h5d，用于CRKP鼻咽部去定植。（四）终止标准连续两周无新发病例，且环境采样阴性，经院感委员会评估后解除应急响应。八、质量改进与培训1.每季度开展“CR-GNB防控技能擂台赛”，涵盖穿脱隔离衣、环境采样、手卫生荧光考核；2.建立“抗菌药物处方点评”AI系统，自动抓取适应证、剂量、疗程，异常处方即时弹窗；3.对保洁、护工、护生实行分层培训，考核合格率纳入