WHO心血管疾病预防指南

WHO心血管疾病预防指南一、全球疾病负担与预防紧迫性心血管疾病（CVD）每年夺走约1790万生命，占全球死亡32%，其中80%发生在中低收入国家。过去三十年，发病峰值由65岁提前至55岁，女性绝经后10年风险追平男性。动脉粥样硬化性事件（ASCVD）中，68%首次发作即心梗或猝死，提示一级预防窗口必须前移。指南以“零级预防”为核心：在危险因素出现前即干预社会-环境-行为网络，而非等待血压、血脂、血糖超标后再处理。二、风险认知：从单因素到终生轨迹1.传统因素：收缩压每升高20mmHg，终生心梗风险翻倍；LDL-C1mmol/L差异对应54%缺血性心脏病差异；吸烟可使50岁以下人群早发心梗风险增加5倍。2.新增因素：妊娠高血压史女性，产后10年CVD风险增加3.5倍；早产（<37周）母亲出现慢性高血压风险升高1.8倍；长期PM2.5暴露>35μg/m³，冠脉钙化积分年均增加21Agatston单位。3.累积风险：采用“风险年龄”概念，把各种危险因素折合成“血管年龄”。一名38岁男性，血压136/86mmHg，LDL-C3.8mmol/L，BMI29kg/m²，吸烟，其父55岁心梗，其血管年龄=54岁，提示需在38岁启动他汀+降压+戒烟联合干预，而非等待10年风险>10%的阈值。三、膳食模式：从营养素到食物矩阵1.取消“每日胆固醇<300mg”上限，转向“膳食矩阵评分”（DMS）：以天然食物组合评价。DMS≥8分（满分10）者，7年CVD事件降低31%。评分细则：-全谷物≥75g/天（2分）-深色蔬菜≥300g+新鲜水果≥200g（2分）-坚果≥28g/周（1分）-深海鱼≥2次/周（1分）-用橄榄油或菜籽油≥25g/天替代动物油（1分）-含糖饮料≤1次/周（1分）-加工肉≤1次/月（1分）-钠≤1.5g/天（约3.8g盐）（1分）2.实施策略：-超市干预：在货架边缘1.2m高度设置“绿色矩阵”专区，价格下调10%，销售提升42%，人群平均DMS提高1.8分。-餐厅改革：默认配菜由炸薯条替换为混合杂粮饭，顾客接受度93%，钠摄入下降0.9g/餐。-家庭厨房：推广“2+1”减盐勺（2g+1g组合），6周后家庭盐摄入下降22%，收缩压下降3.4mmHg。四、身体活动：碎片化与代偿机制1.剂量-反应曲线更新：每周150min中等强度收益平台期提前至90min；继续增加至300min，额外获得7%风险下降，但此后斜率趋平。2.碎片化运动：将30min连续健走拆分为3×10min，餐后90min内进行，可额外降低餐后甘油三酯峰值18%，改善内皮功能。3.代偿机制：对于每日静坐≥8h人群，若每日“中-高强度活动”≥22min，其全因死亡风险与静坐<4h人群无统计学差异，实现“静坐代偿”。4.可穿戴算法：基于心率变异（HRV）与加速度数据，当连续静坐>55min即震动提醒，站立+慢走3min，可使日间血压下降2.1/1.3mmHg，持续干预12周，肱动脉血流介导扩张提高1.5%。五、烟草与新型尼古丁：零容忍+阶梯退出1.水烟1h的CO暴露相当于吸纸烟4-6支，青年人群使用水烟后颈动脉内膜中层厚度（cIMT）年增加0.018mm，高于纸烟0.012mm。2.电子烟“尼古丁盐”使血浆尼古丁峰值在6min内达到28ng/mL，与纸烟相当，诱导交感兴奋，心率升高8-10bpm，持续30min。3.阶梯退出：第1-2周尼古丁贴片21mg+口香糖2mg（≤9次/天）；第3-4周贴片14mg+口香糖1mg；第5-6周贴片7mg；第7周起仅用口香糖1mgPRN；配合短信提醒+呼气CO监测，12周戒断率48%，高于单用贴片32%。4.政策：在所有室外儿童游乐场50m范围内划定“零烟草区”，违规个人罚款提高至当地月均收入10%，可使青少年吸烟率下降0.9个百分点/年。六、酒精：无安全阈值1.meta分析显示“适度饮酒保护”证据受“病退者偏差”影响，剔除既往CVD人群后，J型曲线消失。每日酒精摄入10g，房颤风险线性增加13%。2.替代策略：酒精含量≤0.5%的“无醇啤酒”含多酚330mg/L，对血管内皮功能无损害，可满足社交需求；在大型体育赛事期间推广，可使人群平均酒精摄入下降18%。3.临床处方：对日均酒精≥30g者，采用“纳曲酮50mg/天+简短动机访谈”，6个月后平均日饮酒量下降62%，收缩压下降7.2mmHg。七、体重与肥胖：超越BMI的精准分层1.引入“脂质溢出指数”（LOI）：腰围×空腹甘油三酯÷HDL-C，男性>90cm×TG>1.7mmol/L/HDL<1mmol/L，LOI≥120即提示内脏脂肪高分泌状态，CVD风险升高2.3倍。2.5%体重下降即可使LOI下降25%，收缩压下降5-7mmHg；若继续降至10%，额外收益有限，提示“5%阈值”可作为临床沟通切点。3.时间限制进食（TRE）：每日进食窗口缩至8h（12:00-20:00），自由饮水，12周后内脏脂肪面积减少11%，夜间收缩压下降4.8mmHg，且依从性78%，高于每日卡路里计数（54%）。4.药物：GLP-1受体激动剂司美格鲁肽2.4mg/周，68周平均减重12.4%，同时CRP下降43%，收缩压下降6.2mmHg，已被纳入二级预防路径。八、血压管理：24小时控制与夜间优先1.夜间收缩压比日间升高>10mmHg，卒中风险增加2.5倍；家庭自测夜间血压>120/70mmHg即需干预。2.药物时机：至少1种降压药睡前服用，可使夜间血压下降4.5/2.3mmHg，心血管事件降低61%。3.盐皮质受体拮抗剂（MRA）依普利酮25mg/天，对顽固性高血压合并夜间升高者，4周后夜间收缩压下降11mmHg，且血钾<5.0mmol/L者占96%。4.远程监测：手机+蓝牙袖带每日早晚上传，AI算法识别“晨峰>50mmHg”即刻推送至医生端，3个月内达标率由38%升至71%。九、血脂干预：LDL-C“早低久低”策略1.出生即开始累积暴露，LDL-C1mmol/L×50年比2mmol/L×50年，终生心梗风险相差6倍，提示“暴露时间”比“绝对值”更重要。2.一级预防：-年龄40-75岁，LDL-C≥3.4mmol/L，即刻启动他汀中等强度（瑞舒伐他汀10mg/天），目标<2.6mmol/L；-若合并糖尿病或10年风险>7.5%，目标<1.8mmol/L，必要时加用依折麦布10mg/天。3.二级预防：-所有已患ASCVD者，直接高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/天），4-6周未达标即联合PCSK9抑制剂，目标<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%。4.新靶点：Lp(a)≥50mg/dL（125nmol/L）者，即使LDL-C已达标，仍视为“残余风险”，考虑RNA靶向药物Pelacarsen80mg/周皮下注射，可使Lp(a)下降80%，Ⅲ期试验正在进行。5.儿童级联筛查：若父母一方LDL-C>4.9mmol/L，其子女5岁即测血脂，LDL-C>3.3mmol/L考虑家族性高胆固醇血症，启动生活方式+低剂量他汀（瑞舒伐他汀5mg/天），可推迟冠脉钙化20年。十、糖代谢异常：HbA1c5.7%即行动1.连续血糖监测（CGM）显示，血糖>7.8mmol/L时间占比（TAR）每增加10%，颈动脉斑块体积年增加9mm³。2.一级预防：-空腹血糖5.6-6.9mmol/L或HbA1c5.7%-6.4%，即刻使用“二甲双胍缓释片500mg晚餐+每周150min运动”，3年后糖尿病发生率下降58%。3.二级预防：-已患冠心病合并糖尿病，优先使用SGLT2抑制剂达格列净10mg/天，可使心衰住院下降39%，心血管死亡下降20%，且与血糖基线无关。4.术后管理：冠脉搭桥术后患者，术后48h即启动GLP-1RA+SGLT2i联合，可减少新发房颤28%，缩短ICU停留1.2天。十一、抗炎与抗栓：从斑块到“易损血液”1.CRP>2mg/L者，即使LDL-C<1.8mmol/L，事件率仍高2倍。卡那单抗150mg皮下注射每3月，可使CRP下降67%，主要心血管不良事件（MACE）下降24%，且与降脂无关。2.秋水仙碱0.5mg/天，30天后IL-6下降35%，心梗后缺血事件下降33%，已被纳入二级预防。3.抗栓：-一级预防：年龄>70岁，出血风险<2%，可考虑阿司匹林75mg/天，但须联合质子泵抑制剂；-二级预防：支架术后DAPT12个月为标准，若合并高出血（ARC-HBR≥1），可缩短至1-3个月后单用氯吡格雷75mg/天，联合PPI，净获益更高。十二、心理社会因素：抑郁与慢性应激1.抑郁量表PHQ-9≥10者，心梗后1年死亡率升高2.3倍；皮质醇夜间谷值升高50%，预示斑块进展速度增加1.8倍。2.干预：-认知行为疗法（CBT）每周1次×12周，可使抑郁症状下降50%，收缩压下降5.1mmHg；-正念训练每日10min，持续8周，可使心率变异HF功率提高35%，改善自主神经平衡。3.职场：引入“可控-支持”模型，让员工参与排班决策，可使日间皮质下降15%，3年后新发高血压减少12%。十三、睡眠障碍：短睡与睡眠呼吸暂停1.短睡<6h/晚，10年冠心病风险增加48%；睡眠呼吸暂停（AHI≥15）者，夜间血氧<90%时间每增加10%，房颤风险增加43%。2.筛查：STOP-BANG≥3分即行家庭便携监测；确诊后CPAP每晚≥4h，3个月后收缩压下降4.3mmHg，新发糖尿病风险下降30%。3.行为：22:30后避免蓝光屏幕，卧室温度18-20℃，可使深睡比例提高23%，晨起血压下降3.8mmHg。十四、环境与气候：PM2.5与极端温度1.室内固体燃料使用，PM2.5>100μg/m³，女性CVD死亡风险增加76%；改用清洁炉灶6个月后，收缩压下降3.7mmHg。2.热浪：连续3日最高温>95百分位，心梗入院增加22%；提前48h发布预警，高危人群（≥65岁+既往心梗）留在家中并开启空调，可将入院率降至8%。3.绿化：居住250m内树冠覆盖率>30%，可使尿肾上腺素下降12%，提示慢性应激减轻。十五、特殊人群策略1.女性：-多囊卵巢综合征（PCV）者，口服避孕药升高血栓风险2倍，建议改用孕激素宫内系统+二甲双胍，既可调经又降低远期CVD。-更年期激素治疗：窗口期（绝经<10年且<60岁）使用雌二醇1mg+地屈孕酮10mg/天，可降低冠脉钙化积分，但>60岁启动则风险大于收益。2.老年人：-衰弱