骨髓增生异常综合征诊断进展

骨髓增生异常综合征诊断进展骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以无效造血、血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。过去20年，随着分子生物学技术的突破、细胞遗传学检测的精细化及形态学标准的修订，MDS的诊断体系已从单纯依赖形态学的“经验性诊断”发展为多维度整合的“精准诊断”模式。本文将从形态学标准更新、细胞遗传学进展、分子生物学检测应用及多参数整合诊断四个方面，系统阐述当前MDS诊断的核心进展，并附典型试题以巩固知识点。一、形态学诊断标准的精细化修订传统MDS诊断以病态造血为核心，但病态造血的主观性及非特异性曾是诊断难点。2022年世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类（第5版，WHO-HAEM5）对形态学标准进行了重要修订，显著提升了诊断的可操作性。（一）红系病态造血的量化与特征明确红系病态造血是MDS最常见的形态学异常，WHO-HAEM5强调需在至少10%的红系前体细胞中观察到以下特征：核分叶（≥3个核）、核碎裂、多核（≥2个核）、巨幼样变（核浆发育不平衡）或环状铁粒幼细胞（RS）。其中，环状铁粒幼细胞的定义更新为：铁染色显示幼红细胞胞质中含铁颗粒≥5个，且围绕核周≥1/3圆周。值得注意的是，RS的计数需基于骨髓涂片中至少50个中晚幼红细胞，且需排除缺铁性贫血、铅中毒等继发性因素。此外，新增“难治性血细胞减少伴环状铁粒幼细胞（RARS）”亚型中RS的阈值由原来的≥15%调整为≥5%，但需同时满足SF3B1突变阳性，这一修订将更多具有典型分子特征的患者纳入RARS范畴，避免了因RS阈值过高导致的漏诊。（二）粒系与巨核系病态造血的客观化界定粒系病态造血需在至少10%的中性粒细胞前体细胞（原粒细胞至中性分叶核细胞）中观察到：胞质颗粒减少或缺失（如假性Pelger-Huët样核异常，即核分叶减少呈双叶或杆状，染色质凝聚）、核分叶过多（≥5叶）或核浆发育不平衡。巨核系病态造血则以小巨核细胞（核分叶少、胞体小，直径≤25μm）、单圆核巨核细胞及多圆核巨核细胞为特征，需在至少10%的巨核细胞中观察到上述异常。对于原始细胞计数，WHO-HAEM5维持原始细胞占骨髓有核细胞≥20%即诊断为AML的标准，但强调需结合流式细胞术或免疫组化（如CD34、CD117）确认原始细胞的髓系表型，避免因形态学误判导致的诊断偏差。二、细胞遗传学检测的分层与预后整合细胞遗传学异常是MDS克隆性的核心证据，且与预后密切相关。2022年修订的MDS国际预后评分系统（IPSS-M）将细胞遗传学异常分为5个风险等级（非常好、好、中等、差、非常差），显著提升了预后评估的准确性。（一）常规核型分析的核心地位常规G显带核型分析仍是MDS细胞遗传学检测的金标准，可检测到约50%-60%患者的克隆性染色体异常。常见异常包括-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-、11q-及复杂核型（≥3种异常）。其中，5q-综合征（单纯5q-或5q-伴另一种异常但非-7/7q-）作为独立亚型，具有典型的形态学特征（大红细胞、低分叶巨核细胞）及较好的预后，对来那度胺治疗敏感。值得强调的是，约10%-15%的MDS患者表现为正常核型（CN-MDS），此类患者需依赖分子生物学检测确认克隆性。（二）荧光原位杂交（FISH）的补充作用FISH可针对特定染色体异常（如5q31、7q31、20q12、CEP8等）进行快速检测，尤其适用于核型分析失败或细胞分裂相不足的病例。例如，对于疑似5q-综合征但G显带未检测到5q-的患者，FISH检测5q31（D5S23/D5S721）缺失可提高检出率。此外，FISH在监测克隆演变（如正常核型患者出现-7克隆）中具有重要价值，可提示疾病进展风险。（三）细胞遗传学风险分层的更新IPSS-M将细胞遗传学异常分为：①非常好：-Y、del(11q)；②好：正常核型、del(5q)（无其他异常）、del(12p)、del(20q)；③中等：+8、del(7q)、i(17q)、其他单克隆异常；④差：-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)、复杂核型（2种异常）；⑤非常差：复杂核型（≥3种异常）或TP53突变相关核型（如17p-、复杂核型伴TP53突变）。这一分层体系结合了染色体异常的类型、数量及与分子突变的关联，较传统IPSS-R更精准地预测了患者的生存期及AML转化风险。三、分子生物学检测的突破性应用随着二代测序（NGS）技术的普及，MDS的分子诊断已从“辅助手段”升级为“核心依据”。目前，约90%的MDS患者可检测到至少1个驱动基因突变，常见突变基因包括SF3B1、TP53、ASXL1、SRSF2、RNASEH2B、DNMT3A、TET2等，这些突变不仅有助于确认克隆性，还可指导亚型分类及预后评估。（一）克隆性证据的分子确认对于形态学提示MDS但缺乏细胞遗传学异常（如CN-MDS）或病态造血不典型（如仅单系血细胞减少）的患者，分子检测可通过发现≥1个明确的MDS相关突变（如SF3B1、ASXL1、SRSF2等）并排除继发性因素（如治疗相关突变、炎症相关克隆）来确认克隆性。2022年国际MDS工作组（IMDSWG）提出“分子界定的MDS（molMDS）”概念，即血细胞减少患者若存在≥1个MDS相关突变（等位基因频率≥2%）且无其他已知病因，即使病态造血<10%或原始细胞<5%，也可诊断为MDS。这一标准显著降低了早期MDS的漏诊率。（二）突变基因的诊断与预后意义不同突变基因的临床意义差异显著：-SF3B1突变：发生率约30%-40%，是RARS及RARS-T（伴血小板增多）的标志性突变，与环状铁粒幼细胞高表达、低AML转化风险相关，对免疫调节治疗反应较好。-TP53突变：发生率约5%-10%，多与复杂核型（尤其17p-）共存，表现为多系病态造血、原始细胞增高及高度侵袭性，对去甲基化药物反应差，生存期短。-ASXL1突变：发生率约15%-20%，与粒系病态造血、贫血加重及不良预后相关，ASXL1突变（非T888fs）患者AML转化风险显著升高。-SRSF2突变：多见于慢性粒单核细胞白血病（CMML）及MDS/MPN重叠综合征，与单核细胞增多、嗜碱性粒细胞增多相关。-DNMT3A/TET2突变：多为早期克隆事件，单独存在时可能表现为意义未明的克隆性血细胞减少（CCUS），需结合形态学及细胞遗传学综合判断。（三）分子检测的技术规范NGS检测需覆盖至少20-30个MDS相关基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、SRSF2、RUNX1、U2AF1、EZH2等），测序深度≥1000×，以保证低等位基因频率（VAF<5%）突变的检出。同时，需排除种系突变（如通过检测外周血白细胞DNA或家系验证）及技术误差（如PCR扩增偏倚）。对于疑似治疗相关MDS（t-MDS）的患者，需重点检测TP53、RUNX1等与放化疗相关的突变。四、多参数整合诊断模式的建立MDS的异质性决定了单一维度检测无法完成准确诊断，当前推荐采用“形态学-细胞遗传学-分子生物学-流式细胞术”四维度整合模式（图1）。（一）流式细胞术的辅助价值流式细胞术通过分析造血细胞的免疫表型异常，可辅助识别病态造血。例如，MDS患者的CD34+细胞常表现为异常定位（如骨髓中CD34+细胞簇集）及表型异常（如CD117弱表达、CD38缺失）；红系前体细胞可出现CD71/CD36共表达减少、血型糖蛋白A（GPA）延迟表达；粒系细胞则可能有CD13/CD33表达强度异常、CD15缺失。这些异常虽无特异性，但结合其他指标可提高诊断敏感性。（二）整合诊断流程1.初筛阶段：血常规（血细胞减少）+骨髓涂片（病态造血≥10%某系或原始细胞5%-19%）+铁染色（RS计数）。2.确认阶段：骨髓活检（巨核细胞形态、网硬蛋白纤维化）+细胞遗传学（G显带+FISH）+分子检测（NGSpanel）。3.排除阶段：检测维生素B12/叶酸水平、自身抗体（如抗核抗体）、PNH克隆（CD55/CD59）、病毒感染（如EBV、HIV）及药物/毒物接触史，排除继发性血细胞减少。4.分层阶段：基于IPSS-M（整合细胞遗传学、分子突变、血细胞计数、输血依赖等因素）评估预后，指导治疗选择。MDS诊断进展试题一、单项选择题（每题2分，共10分）1.WHO2022诊断MDS时，环状铁粒幼细胞的定义是：A.幼红细胞胞质含铁颗粒≥3个，围绕核周≥1/2圆周B.幼红细胞胞质含铁颗粒≥5个，围绕核周≥1/3圆周C.幼红细胞胞质含铁颗粒≥5个，围绕核周≥1/2圆周D.幼红细胞胞质含铁颗粒≥3个，围绕核周≥1/3圆周2.以下哪项是5q-综合征的典型形态学特征？A.小巨核细胞B.单核细胞增多C.嗜碱性粒细胞增多D.原始细胞簇集3.IPSS-M中，属于“非常差”细胞遗传学风险的是：A.正常核型B.单纯del(5q)C.复杂核型（≥3种异常）D.+84.MDS中提示高度侵袭性的分子突变是：A.SF3B1B.TP53C.TET2D.DNMT3A5.分子界定的MDS（molMDS）需满足：A.血细胞减少+≥1个MDS相关突变（VAF≥2%）+无其他病因B.血细胞减少+≥1个突变（VAF≥5%）+病态造血≥10%C.原始细胞≥5%+≥1个突变（VAF≥2%）D.环状铁粒幼细胞≥5%+SF3B1突变二、填空题（每空1分，共10分）1.WHO2022修订RARS亚型时，环状铁粒幼细胞的阈值调整为______，但需同时检测到______突变阳性。2.细胞遗传学检测中，FISH常用于检测______、______等特定染色体异常。3.MDS常见的驱动基因突变包括______、______、______（至少3个）。4.流式细胞术检测MDS时，CD34+细胞的异常表现为______和______。三、简答题（每题5分，共15分）1.简述WHO2022对MDS形态学诊断标准的主要修订内容。2.分子生物学检测在MDS诊断中的核心作用有哪些？3.整合诊断模式为何是MDS诊断的必然趋势？四、案例分析题（15分）患者，男，65岁，因“乏力3个月”就诊。血常规：Hb85g/L，MCV105fl，PLT180×10⁹/L，WBC3.2×10⁹/L（中性粒细胞1.8×10⁹/L，淋巴细胞1.2×10⁹/L）。骨髓涂片：红系占40%，其中25%幼红细胞可见多核及巨幼样变；粒系占50%，15%中性粒细胞可见颗粒减少及假性Pelger-Huët核异常；巨核系占10%，可见小巨核细胞。铁染色：环状铁粒幼细胞占10%。骨髓活检：网硬蛋白纤维化（MF-1），CD34+细胞散在分布（<5%）。核型分析：46,XY[20]（正常核型）。NGS检测：SF3B1突变（VAF15%），无TP53、ASXL1突变。问题：（1）该患者的MDS亚型应如何诊断？依据是什么？（2）需排除哪些继发性血细胞减少的可能？（3）根据IP