2026年医院慢性病防治管理工作计划(2篇)

2026年医院慢性病防治管理工作计划(2篇)2026年医院慢性病防治管理工作计划（一）一、背景与总体思路2025年全院门诊量突破218万人次，其中慢性病患者复诊占比61.4%，直接医疗费用占总支出58.7%。数据提示，传统“单病种、单科室、单周期”的管理模式已无法承载基数大、共病多、病程长的现实负荷。2026年医院将慢性病防治定位为“一把手工程”，以“降低过早死亡率、降低人均疾病负担、提升主动健康素养”为三重目标，构建“防—筛—诊—治—管—康”闭环，推动服务场景从“医院—社区—家庭”向“医院—社区—家庭—职场—学校”延伸，实现“数据多跑路、患者少跑腿、医生少重复、医保少浪费”。二、年度量化指标1.高血压、糖尿病规范管理率≥80%，血压、血糖控制率分别≥55%、≥50%。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）吸入装置正确使用率≥85%，急性加重住院率下降8%。3.慢性肾病（CKD）早期筛查覆盖率≥70%，尿毒症透析患者血管通路首次失败率≤8%。4.肿瘤随访登记完整率≥95%，术后5年生存率提高3个百分点。5.患者满意度≥92%，医务人员职业倦怠评分下降10%。6.医保基金慢性病支出增幅控制在5%以内，人均住院费用下降3%。三、组织与治理1.成立“慢性病防治管理中心”（简称“慢管中心”），院长任主任，分管副院长任执行主任，下设代谢性疾病、心脑血管疾病、呼吸与肿瘤、肾脏与风湿、社区协同、数据与信息六个学部，实行“学部制”扁平管理。2.建立“1+N”多学科团队（MDT）：每个学部配置1名首席医师、1名个案管理师、1名运动康复师、1名营养师、1名心理师、N名社区医生与护士，固定成员不少于12人。3.制定《慢性病防治责任清单》，将指标分解到科室、到个人、到病种，实行“红黄绿”预警，月度通报、季度约谈、年度考评。4.引入第三方绩效评价机构，对慢管中心运行效率、患者结局、成本效果进行独立审计，结果与财政补助、医保支付、个人绩效挂钩。四、技术路径升级1.数字疗法（DTx）落地：与互联网医院平台合作，开发高血压、糖尿病、COPD三大数字疗法模块，包含AI语音随访、游戏化用药提醒、居家运动处方、情绪日记，2026年覆盖患者不少于1.2万人，完成真实世界研究并发表SCI论文2篇。2.可穿戴设备“以租代售”：与保险公司共建“设备池”，患者缴纳99元押金即可租用具备4G传输功能的血压计、血糖仪、肺功能仪，数据直联慢管中心，异常值5分钟内推送责任医生。3.检验检查互认：升级LIS、PACS接口，实现与市域内26家二级以上医院、134家社区卫生服务机构结果互认，全年减少重复检查费用约860万元。4.居家药学服务：建立“云端药房”，药师在线审方、拆分包装、快递配送到家，对使用华法林、甲氨蝶呤等高风险药物患者提供“药师+护士”双轨随访，全年服务人次≥1.5万，药物不良事件下降18%。五、筛查与早诊1.“5分钟早筛”门诊：在呼吸科、内分泌科、肾内科、心血管科候诊区设置自助筛查岛，患者刷医保卡即可测血压、血糖、血脂、尿ACR、肺功能，数据自动进入EMR，异常结果即刻弹窗提醒医生，全年完成筛查12万人次，发现高危人群3.4万人。2.企业—医院联合筛查：与15家大型企业签订协议，利用午休时间为职工提供颈动脉超声、低剂量CT、便潜血、HPV检测，全年筛查1.8万人，检出早期肺癌42例、结肠癌癌前病变310例。3.学生肥胖干预：对市区8所中学初一学生进行年度体检，BMI≥P85者纳入“青春彩虹”计划，医院营养师、体育教师、心理老师共同制定12周干预方案，目标为一年内BMI下降0.5—1个单位，预计覆盖学生3200人。六、规范化诊疗1.统一临床路径：修订高血压、糖尿病、COPD、CKD、乳腺癌、结直肠癌等12个病种路径，嵌入EMR，医生开具医嘱时自动弹出推荐方案，变异率超过15%需填写原因，全年路径执行率≥90%。2.分级用药目录：建立“慢性病基本药物篮子”，优先选用集采品种、国谈品种、基药品种，对超目录用药实行“双签字”制度，全年药占比下降2个百分点。3.手术与介入标准化：对冠脉支架、起搏器、人工晶体、血液透析通路等9类高值耗材实行“扫码入库—术中拍照—术后点评”，全年手术并发症率≤0.8%。4.肿瘤MDT固定时段：每周二、四下午开设“肿瘤一体化门诊”，胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科联合坐诊，新发病例48小时内完成分期与方案制定，平均候诊时间缩短至2.3天。七、患者管理与教育1.“三师共管”：医师负责诊疗方案，护师负责随访监测，健康管理师负责生活方式干预，形成“1张管理处方+1张运动处方+1张营养处方”，全年开具处方不少于8万份。2.健康教育“百千万”工程：培养100名“患者讲师”，走进社区开展1000场科普讲座，覆盖10万人次；开发“慢性病食养操”视频，在抖音、快手、微信视频号播放总量≥500万次。3.同伴支持小组：以居委会为单位，建立高血压、糖尿病、乳腺癌等互助小组210个，每季度举办一次“健康市集”，由患者自己摆摊测血糖、量血压、分享控食心得，医务人员仅做技术支持，增强患者自我效能。4.家属同步教育：住院患者入院24小时内完成“家属课堂”，教会测血糖、胰岛素注射、peakflow使用、低盐饮食烹饪，全年培训家属1.1万人，出院后30天再住院率下降12%。八、社区—医院协同1.建立“云门诊”：医院副高以上职称医师每周排班2个半天，通过远程系统为社区医生提供实时会诊，全年服务社区患者≥1.5万人次，社区上转率下降10%。2.双向转诊绿色通道：对急性心梗、脑卒中、慢阻肺急性加重、糖尿病酮症等开通“先救治后付费”通道，平均转诊时间≤28分钟；病情稳定后72小时内下转社区，由社区医生接管康复，全年下转率≥35%。3.联合病房试点：与3家社区卫生服务中心共建30张“联合病房”床位，医院派出高年资护士长期驻点，开展PICC维护、腹膜透析换液、压疮护理，全年收治患者≥800人次，医保结余资金按7:3比例返还医院和社区。4.社区药师培训：医院临床药师每月对社区药师进行1次处方审核、用药指导、不良反应识别实训，全年培训360人次，社区处方合格率提升15%。九、质量监控与持续改进1.建立“慢性病质量驾驶舱”：对接EMR、LIS、PACS、医保、死因监测、可穿戴设备六大数据源，实时显示病种规范率、控制率、并发症率、费用结构，异常波动10分钟内短信提醒科主任。2.死亡病例复盘：对30天内死亡的高血压、糖尿病、COPD、CKD、肿瘤患者实行“100%复盘”，由医务部牵头，多学科参与，查找可逆因素，形成《死亡改进报告》，全年完成不少于220例。3.患者报告结局（PRO）纳入考核：采用标准化量表（EQ-5D、SF-36、PAID）收集患者主观感受，季度通报，与科室绩效挂钩，全年PRO完成率≥85%。4.外部质量评价：邀请省级质控中心、行业协会、患者代表组成第三方评价团，对医院慢性病管理进行“飞行检查”，发现问题48小时内整改反馈，年度综合评分≥90分。十、科研与转化1.设立“慢性病临床研究专项基金”500万元，重点支持数字化干预、人工智能预测、卫生经济学评价三类课题，全年立项30项，发表SCI论文≥15篇，申请发明专利≥5项。2.建立生物样本库—数据仓库一体化平台：采集患者血液、尿液、粪便、影像、基因、可穿戴数据，实现“样本—数据—结局”全链条可追溯，全年新增样本≥3万份。3.真实世界数据（RWD）研究：与医保局、药监局合作，利用RWD评估集采降压药、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂在本地人群中的有效性与安全性，为政策调整提供证据。4.医工融合转化：与高校、企业共建“慢性病可穿戴设备联合实验室”，开发具备跌倒报警、夜间低氧预警功能的智能鞋垫，完成样机并进入临床验证阶段。十一、培训与人才梯队1.“卓越慢病医师”培养计划：遴选40名35岁以下青年医师，与国外知名医学中心建立6个月访问学者通道，重点学习数字疗法、患者报告结局、价值医疗，全年发表Q1区论文≥8篇。2.专科—全科融合培训：医院每月举办“慢病案例沙龙”，邀请社区医生同台汇报，全年完成24期，培训全科医师≥600人次。3.护理专家认证：开设“慢性病专科护士”培训班，涵盖糖尿病足、腹膜透析、呼吸康复、肿瘤症状管理四个方向，全年认证护士≥120人。4.管理培训：与商学院合作开设“医疗运营管理Mini-MBA”，面向科主任、护士长、行政骨干，全年完成2期，培训80人，提升成本核算、项目管理、绩效分配能力。十二、文化建设与患者体验1.打造“无痛采血”窗口：引进快速激光采血仪，单次采血时间≤3秒，疼痛评分≤1分，全年服务≥6万人次。2.设立“慢性病一站式服务中心”：整合挂号、缴费、检查预约、用药咨询、医保审核、慢性病办证，平均等候时间≤15分钟。3.推行“阳光药房”：药品价格、库存、效期、厂家信息实时滚动播放，患者扫码即可查询药品溯源，全年投诉率下降20%。4.志愿者“银龄”计划：招募退休医务人员、康复患者担任志愿者，提供导诊、陪检、心理疏导，全年服务时长≥1.2万小时。十三、成本控制与医保支付1.按病种付费（DRG）与按人头付费相结合：对高血压、糖尿病实行“人头包干”，结余资金70%用于团队绩效，30%用于患者健康激励；对COPD、CKD、肿瘤实行“DRG+质量系数”，质量系数与规范率、控制率、并发症率挂钩。2.高值耗材“二次议价”：对冠脉支架、起搏器、人工关节等开展“带量+团购”，全年节约费用约1200万元。3.药品“智能拆零”：对甲氨蝶呤、华法林、泼尼松等小剂量规格药品实行自动拆零分包，减少浪费约5%。4.节能降耗：改造空调系统、照明系统、消毒供应中心，全年节约水电燃气费用约300万元，用于慢病管理信息系统升级。十四、风险预案1.重大疫情应对：保留“慢性病互联网复诊”绿色通道，一旦突发公共卫生事件，48小时内切换为纯线上模式，确保药品配送不间断。2.数据安全：建立“零信任”安全架构，所有数据调用需动态令牌+人脸识别，全年开展攻防演练4次，确保患者隐私零泄露。3.医疗纠纷：对慢性病终末期患者实行“预立医疗照护计划（ACP）”，提前沟通抢救意愿，全年完成≥500例，纠纷发生率下降30%。4.舆情管理：建立“7×24小时”舆情监测，出现负面信息30分钟内响应、2小时内发布权威解释，全年负面舆情下降40%。十五、时间节点1月：完成慢管中心装修、人员到位、系统联调；2月：上线数字疗法、可穿戴设备租赁；3月：启动“5分钟早筛”门诊、企业筛查；4月：完成临床路径修订、统一用药目录；5月：开设肿瘤一体化门诊、MDT固定时段；6月：双向转诊、联合病房、云门诊全面运行；7月：质量驾驶舱、死亡病例复盘、PRO系统上线；8月：生物样本库—数据仓库一体化平台验收；9月：卓越慢病医师出国访问、志愿者银龄计划启动；10月：完成真实世界数据研究中期报告；11月：第三方绩效评价、飞行检查、成本效果分析；12月：年度总结、表彰、指标兑现、2027年计划制定。2026年医院慢性病防治管理工作计划（二）一、形势再评估2025年医院慢性病管理虽然取得阶段性成效，但仍存在“三低一高”痛点：社区首诊率低（仅38%）、患者自我监测率低（41%）、基层医生规范培训率低（54%），以及医院复诊率高（46%）。2026年计划以“强基层、提能力、促下沉”为核心，借助“县乡村一体化”政策东风，打通“市—县—乡—村”四级网络，把慢性病管理主战场从医院门诊转移到“村口、田头、餐桌、屏幕”。二、年度目标再量化1.市域内高血压、糖尿病规范化管理率≥85%，血压、血糖控制率分别≥58%、≥53%。2.基层机构慢性病药品配备率100%，患者基层就诊率≥60%，基层医保基金支出占比≥45%。3.医院门诊慢性病患者人次下降8%，平均住院日缩短0.7天，人均住院费用下降5%。4.慢性病患者人均自付比例下降3个百分点，患者推荐度（NPS）≥55。5.基层医生规范培训覆盖率100%，考核合格率≥90%。6.建成“慢性病AI辅助决策系统”，覆盖市域内所有公立医疗机构，全年调用量≥30万次。三、组织再造1.医院慢管中心升级为“市慢性病防治研究院”，加挂“市数字疗法临床评价中心”牌子，实行“一院两中心”运行模式，编制增加到120人，其中数据科学家、生物信息工程师、卫生经济学专家占比≥20%。2.建立“慢性病防治联盟”，由医院牵头，联合市医保局、市场监管局、教育局、体育局、民政局、残联、红十字会、移动运营商、商业保险公司、医药电商共31家单位，签署《慢性病防治市域共治备忘录》，明确数据共享、支付改革、药品配送、应急协同、健康激励等27项任务。3.推行“首席慢病官（CCO）”制度：医院每个临床科室设1名CCO，由副高以上职称担任，负责本科室慢性病规范诊疗、数据质控、基层培训、科研转化，年度绩效权重占30%。4.建立“基层医生能力银行”：对乡镇医生、村医参加培训、在线考试、技能操作、患者满意度进行积分，积分可兑换继续教育学分、职称晋升加分、市内旅游门票、子女入学加分，全年激活用户≥1800人。四、技术路径再升级1.5G+AIoT村医助手：为每个村卫生室配备1套“5G+AIoT”健康一体机，集成血压、血糖、血脂、心电图、B超、眼底照相功能，AI算法即时给出诊疗建议，异常结果10秒内上传市慢管中心，全年服务≥15万人次。2.数字疗法2.0：在原有高血压、糖尿病、COPD模块基础上，新增心衰、哮喘、痛风、慢性疼痛、失眠、抑郁6大模块，引入虚拟现实（VR）呼吸训练、认知行为疗法（CBT）游戏、AI语音陪伴，全年覆盖患者≥2万人，完成随机对照试验（RCT）3项。3.区块链电子处方：医院—药店—村医—患者四方共享区块链处方，药品流通全程可追溯，防止重复开药、虚假购药，全年上链处方≥50万张。4.居家智能药柜：对服用5种以上药物的老年患者免费发放“智能药柜”，具备扫码存药、语音提醒、远程解锁、缺药预警功能，全年发放5000台，用药依从性提升25%。五、筛查与早诊再拓展1.“健康巴士”进村：购置2台移动筛查车，配备低剂量CT、乳腺钼靶、超声、实验室快检设备，每月巡回20个行政村，全年完成筛查5万人次，发现早期肺癌、乳腺癌、甲状腺癌共计260例。2.校园视力—血压双测：对全市三年级以上小学生进行年度体检，同时测量血压、视力，建立“儿童青少年血压档案”，对血压≥P90者进行家庭干预，全年覆盖学生8万人。3.孕产妇慢病风险筛查：建立“围产期代谢档案”，对所有孕妇进行糖耐量、血脂、甲状腺功能、尿蛋白检测，高危孕妇纳入“红色标签”管理，全年管理高危孕妇≥4000人，妊娠期糖尿病发生率下降15%。4.老年人跌倒风险筛查：对65岁以上老年人进行“跌倒风险自评+平衡功能测试+骨密度测定”，高危人群赠送“防跌包”（防滑垫、小夜灯、手杖、防跌操视频），全年发放1.2万份，跌倒骨折率下降10%。六、诊疗规范化再强化1.统一“市域慢性病诊疗知识图谱”：将高血压、糖尿病、COPD、CKD、心衰、脑卒中、乳腺癌、结直肠癌等15个病种指南、路径、共识、循证证据结构化，形成可视化图谱，嵌入医生工作站，全年调用≥50万次。2.建立“同病同价”付费池：对同一病种在不同级别医疗机构实行“同病同价”，引导患者在基层就诊，全年基层就诊人次增加20%。3.手术机器人“基层行”：医院泌尿外科、普外科、妇科专家携手术机器人赴县级医院开展前列腺癌、直肠癌、子宫全切手术，全年完成手术≥300台，县级医院医师现场实训≥120人。4.肿瘤日间化疗：扩建肿瘤日间病房至80张，开展“白天化疗、晚上回家”模式，平均住院日缩短至0.8天，全年服务患者≥1万人次，医保支出下降18%。七、患者管理与教育再创新1.“健康积分”全市通：患者在基层就诊、运动打卡、戒烟限酒、体重达标、血压血糖控制良好均可获得“健康积分”，积分可在市内公交、超市、健身房、景点消费，全年发放积分≥3亿分，实际核销率≥60%。2.“家庭健康官”认证：对完成8学时线上+4学时线下培训并考核合格的家庭成员颁发“家庭健康官”证书，教会使用血压计、血糖仪、AED、海姆立克法，全年认证≥2万人。3.慢病“剧本杀”科普：开发沉浸式剧本杀《甜蜜的陷阱》《高压行动》《呼吸危机》，让玩家在角色扮演中学会糖尿病、高血压、COPD防治知识，全年走进学校、企业、社区演出200场，覆盖1.5万人。4.患者“微心愿”平台：收集困难慢病患者“微心愿”（如血糖试纸、拐杖、助听器），由社会爱心人士认领，全年实现心愿≥3000个，患者满意度提升8个百分点。八、社区—医院协同再深化1.医保支付“双信封”：对基层医疗机构实行“人头包干+质量奖励”双信封，质量奖励与规范率、控制率、患者满意度挂钩，全年基层医保基金结余≥6000万元。2.医院—社区“联合门诊”：医院派出高年资医师每周到社区坐诊2个半天，社区医生跟诊，全年服务患者≥3万人次，社区医生诊疗能力考核合格率提升20%。3.共享中药房：建立市域共享中药智能煎煮配送中心，基层医生开方、医院药师审方、中心统一煎煮、快递配送到家，全年处方≥20万张，患者煎药等待时间从3小时缩短至10分钟。4.医养结合“护理包”：对失能半失能慢病患者提供“居家护理包”（压疮护理、导尿、胃管、静脉采血、康复训练），由医院护士、社区护士、护理员联合上门服务，全年服务≥1万人次，患者再住院率下降15%。九、质量监控与持续改进再升级1.建立“慢性病质量天网”：对接市公安、民政、医保、疾控、应急、气象、交通七部门数据，实现“疾病—环境—行为—费用”四维监测，全年发布预警信息≥500条。2.AI质控助手：开发AI语音质控系统，对医生与患者对话进行实时转写、关键词抓取、指南比对，发现不规范诊疗即时提醒，全年抓取对话≥100万条，规范率提升12%。3.患者安全“哨点”：在村卫生室、药店、患者家中设置1000个“安全哨点”，发现药品不良反应、器械故障、虚假广告、医保欺诈可一键上报，全年有效线索≥800条，查处违规案件≥50起。4.质量改进“金点子”大赛：面向全市医务人员、患者、大学生征集改进建议，评选“十大金点子”，给予现金奖励+专利孵化支持，全年收集点子≥2000条，落地实施≥100项。十、科研与转化再加速1.建立“RWD—RWE—HTA”一体化平台：利用真实世界数据生成真实世界证据，开展高血压、糖尿病、COPD、CKD、肿瘤5大卫生技术评估，全年输出政策报告≥10份，其中2份被省级医保采纳。2.医企协同创新：与本地医药企业共建“慢性病创新孵化港”，提供临床资源、数据平台、注册检验、动物实验、基金申报“一条龙”服务，全年孵化项目≥20个，产值≥1亿元。3.数字疗法注册试验：完成高血压数字疗法多中心RCT，样本量≥2000例，主要终点为24小时动态血压下降≥5mmHg，试验结果申报国家药监局三类医疗器械注册证。4.人工智能辅助预测：利用深度学习算法，构建“5年心脑血管事件风险预测模型”，AUC≥0.85，在市县乡村四级医疗机构部署，全年调用≥20万次，预测准确率达国际先进水平。十一、培训与人才梯队再优化1.“千名村医”数字赋能：对全市1000名村医进行“5G+AIoT”健康一体机操作、数字疗法、区块链处方、居家药柜培训，考核合格率≥95%，不合格者暂停医保结算权限。2.医院—高校“双导师”制：与医学院校共建“慢性病产业学院”，医院专家担任产业教授，高校教师担任理论导师，联合培养硕博研究生≥100人，输出高水平论文≥50篇。3.国际远程教学：与美国、英国、澳大利亚、日本4国医学中心建立“慢性病管理云课堂”，每月1次英文直播，全市医务人员免费观看，全年受众≥2万人次。4.管理人才“旋转门”：选派医院青年管理骨干到医保、疾控、民政、企业挂职，选派政府、企业青年骨干到医院任职，全年互派≥30人，提升跨界治理能力。十二、文化建设与患者体验再提升1.医院开放日：每月邀请患者、家属、记者、学生走进病房、实验室、数据机房，体验“医生的一天”，全年举办24场，参与人数≥3000人。2.“无声门诊”：为听障患者开设“无声门诊”，配备手语护士、AI语音转文字系统，全年服务≥500人次，患者满意度≥98%。3.书香病房：在病房设置“慢病图书角”，提供漫画科普、食谱、运动图谱、心理疗愈书籍，全年流动图书≥1万册，患者阅读反馈满意度≥90%。4.慢性病“音乐节”：举办“呼吸音乐会”“透析患者合唱团”“糖尿病鼓队”，让患者用音乐表达情绪，全年演出10场，在线观看≥100万人次。十三、成本控制与医保支付再精