2025年创伤后预防用抗菌药物专家共识

2025年创伤后预防用抗菌药物专家共识一、背景与目的创伤后感染是急诊、创伤外科、烧伤科、骨科、颌面外科及战创伤救治体系共同面对的核心并发症。近十年，我国创伤中心网络逐步完善，损伤控制外科理念普及，损伤严重程度评分（ISS）≥16的重型创伤患者院内感染率仍高达18%～42%，其中多重耐药菌（MDRO）占比由2015年的28%升至2023年的47%。预防性抗菌药物（PAP）的合理应用是降低感染发生率、减少住院日、降低病死率及遏制耐药的关键环节。2015版《创伤后抗菌药物预防专家共识》已不能满足当前病原谱、耐药格局、新药可及性及加速康复外科（ERAS）需求。受国家创伤医学中心委托，45位来自急诊、创伤、烧伤、骨科、麻醉、临床药学、临床微生物、循证医学及卫生经济学的专家，基于GRADE系统，对2019—2024年发表的312篇RCT、96篇队列研究、21篇真实世界大数据研究及9项药代动力学/药效学（PK/PD）研究进行系统评价与德尔菲三轮调研，形成本共识，供全国创伤救治单元参照执行。二、病原学变迁与耐药预警1.社区获得性创伤（CAT）：仍以金黄色葡萄球菌（SA，含MRSA38%）、化脓链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主；铜绿假单胞菌占比<5%。2.院内获得性创伤（HAT）：阴沟肠杆菌复合群、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）升至前三；MRSA比例下降至25%，但万古霉素中介/耐药SA（VISA/VRSA）检出率升至3.7%。3.战创伤/批量伤员：Acinetobacterbaumannii-calcoaceticus复合群（ABC）占创面分离菌42%，其中耐碳青霉烯率>78%；产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科占36%；罕见金属碳青霉烯酶（NDM、KPC、IMP、VIM）在创面检出率已达11%。4.真菌：创伤后7d以上创面，白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌构成比为5∶2∶1；曲霉属在爆炸伤深部坏死组织中检出率3.4%。5.预警阈值：当某创伤单元连续3个月CRKP或ABC耐药率>30%，或MRSA>50%，即启动“特殊耐药预警”，强制执行接触隔离、抗菌药物审批及替加环素/头孢他啶-阿维巴坦/依拉环素等替代方案。三、预防用药基本原则1.指征限定：仅用于①开放性骨折Gustilo-AndersonⅡ型及以上；②穿透性颅脑损伤；③颌面部深部裂伤伴唾液污染；④开放性关节损伤；⑤腹膜穿透伤；⑥战创伤、爆炸伤、挤压伤伴坏死组织；⑦烧伤总面积≥20%TBSA或Ⅲ度≥10%TBSA；⑧动物/人咬伤Ⅲ级；⑨创伤后行内固定、外固定架、血管移植、人工材料植入；⑩合并免疫抑制、糖尿病、肝硬化、脾切除、实体器官移植后等高危宿主因素。2.时机：静脉给药应在“皮肤切开或创面清创前60min内”完成，万古霉素、喹诺酮类、依拉环素可放宽至120min；口服/肌注不用于创伤PAP。3.疗程：①清洁-污染伤（如单纯下颌裂伤）单剂即可；②开放性骨折、关节损伤、腹膜穿透伤≤24h；③战创伤、爆炸伤、挤压伤伴坏死组织≤72h；④烧伤切削痂/植皮术前单剂，术后若持续渗血、渗液明显可追加24h；⑤任何情况下总疗程>72h需经感染科或临床药师会诊。4.药物选择：以“当地近12个月创伤分离菌耐药监测+宿主因素+药物可及性+PK/PD”四维决策模型替代传统“广谱全覆盖”思维；优先选择窄谱、低耐药诱导、低附加损害、医保集采可及品种。5.联合用药：不推荐β-内酰胺+酶抑制剂与抗MRSA药物双覆盖常规方案，仅在“特殊耐药预警”单元或MDRO定植/感染史患者考虑联合。6.剂量与输注：按最新中国成人PK/PD研究校正肥胖、低白蛋白、开放伤持续失血、高滤过等状态；万古霉素按25–30mg/kg负荷，维持15–20mg/kgq8–12h，目标AUC0–24/MIC≥400；β-内酰胺类延长输注3–4h或持续输注，目标%T>MIC≥70%。7.儿童、孕妇、肝肾功能不全、ECMO、连续肾替代治疗（CRRT）等参照2024版《特殊人群抗菌药物剂量调整指南》执行。8.局部用药：不常规推荐抗菌药物粉剂、软膏、缓释微球灌入创面；对合并骨缺损、慢性骨髓炎高危患者，可术中一次性使用含万古霉素/妥布霉素硫酸钙颗粒，剂量≤2g，术后全身用药疗程不延长。9.抗菌药物管理：所有PAP方案须纳入医院抗菌药物分级管理，急诊/创伤外科开具“预防”医嘱时，系统自动弹窗提示“疗程≤24h”，超期需经APP（AntimicrobialStewardshipProgram）药师审核。10.质量指标：①PAP时机合规率≥95%；②疗程合规率≥90%；③PAP后30d内手术部位感染（SSI）率≤3%（清洁-污染）、≤8%（污染）、≤15%（脏/感染）；④MDRO定植/感染新发率较基线下降≥20%；⑤抗菌药物使用强度（AUD）下降≥15%。四、按创伤类型推荐方案（一）开放性骨折1.首剂：头孢唑啉2g（体重≥120kg用3g）iv30min内；对β-内酰胺过敏者，选用万古霉素15mg/kg+依拉环素1mg/kg或克林霉素900mg。2.后续：①Gustilo-AndersonⅠ型：无需追加；②Ⅱ型：术后8h重复一剂；③ⅢA/ⅢB/ⅢC：术后16h再一剂，总疗程≤24h；④合并农田、污水、粪便污染：首剂加用依拉环素1mg/kg，术后8h重复，总疗程≤24h。3.特殊耐药预警单元：头孢他啶-阿维巴坦2.5gq8h+万古霉素15–20mg/kgq8–12h，疗程≤24h；若创面培养已报CRKP，术后48h内复查培养阴性即停药。（二）颅脑穿透伤1.首剂：头孢曲松2giv+甲硝唑0.5giv；对β-内酰胺过敏者：莫西沙星0.4giv+甲硝唑0.5giv。2.疗程：≤24h；若术中见明显脑组织污染、骨碎片残留、脑室开放，可延长至48h。3.术后脑脊液漏>72h：按院内脑膜炎治疗，不再属于PAP范畴。（三）颌面部深部裂伤伴唾液污染1.单剂：阿莫西林-克拉维酸1.2giv；过敏者：莫西沙星0.4giv。2.对颌骨骨折开放复位内固定：术后8h重复一剂，总疗程≤24h。（四）开放性关节损伤1.首剂：头孢唑啉2giv；污染重：加用依拉环素1mg/kg。2.术后8h、16h各重复一剂，总疗程≤24h；若关节腔持续灌洗引流，可延长至48h。（五）腹膜穿透伤1.单剂：头孢呋辛1.5giv+甲硝唑0.5giv；对β-内酰胺过敏者：依拉环素1mg/kgiv+甲硝唑0.5giv。2.若术中行结肠修补、造口、胰腺损伤：术后8h、20h各追加一剂，总疗程≤48h。（六）战创伤、爆炸伤、挤压伤1.批量伤员分级：红标（立即）/黄标（延迟）均给予PAP；黑标（死亡）不给予。2.方案：头孢曲松2giv+甲硝唑0.5giv+依拉环素1mg/kgiv，单剂；后送途中若>6h，重复头孢曲松1g。3.入院后清创：术后8h、24h、48h各一剂，总疗程≤72h；若坏死组织>50cm²或筋膜间室切开，可延长至72h。（七）烧伤1.切削痂/植皮术前：头孢唑啉2giv；对MRSA定植者：万古霉素15mg/kgiv。2.术后：若创面渗血<50mL/h，无需追加；若持续渗血、渗液>50mL/h，术后8h重复一剂，总疗程≤24h。3.不主张全身PAP用于非手术烧伤创面。（八）动物/人咬伤Ⅲ级1.单剂：阿莫西林-克拉维酸1.2giv；过敏者：莫西沙星0.4giv+甲硝唑0.5giv。2.术后8h重复一剂，总疗程≤24h；对猫抓伤伴深部肌腱损伤：可延长至48h。（九）创伤后内固定/外固定架/血管移植/人工材料植入1.首剂：头孢唑啉2giv；过敏者：万古霉素15mg/kgiv。2.术后8h重复一剂，总疗程≤24h；对骨盆C型骨折、脊柱爆裂骨折伴脑脊液漏：可延长至48h。（十）合并高危宿主因素1.脾切除：首剂头孢曲松2giv；术后8h、24h各一剂，总疗程≤48h。2.实体器官移植后：首选哌拉西林-他唑巴坦4.5giv，术后8h、24h、48h各一剂，总疗程≤48h；若移植肾功能不全（eGFR<30mL/min），剂量减半。五、儿童、孕妇、哺乳、老年及特殊状态剂量调整1.儿童：头孢唑啉30mg/kg（最大2g）ivq8h；万古霉素15mg/kgivq6h；依拉环素1mg/kgivq12h；总疗程同成人。2.孕妇：禁用依拉环素、莫西沙星；首选头孢唑啉、头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸；甲硝唑可用。3.哺乳期：依拉环素暂停哺乳7d；其他药物无需停哺。4.老年（≥75岁）：万古霉素首剂后24h内监测血药浓度，目标谷浓度10–15mg/L；β-内酰胺类按肾功能调整。5.肥胖（BMI≥35kg/m²）：头孢唑啉按实际体重+40%剂量；万古霉素按实际体重计算，维持剂量按AUC指导。6.开放伤持续失血（>200mL/h）：头孢唑啉术后4h追加1g；万古霉素术后8h追加10mg/kg。7.ECMO：β-内酰胺类剂量增加30%，万古霉素剂量不变，监测AUC；依拉环素剂量不变。8.CRRT：头孢唑啉2gq8h；万古霉素首剂20mg/kg，维持0.5gq12h，每日监测血药浓度。六、抗菌药物过敏与突破性感染处理1.Ⅰ型速发过敏（荨麻疹、喉头水肿、过敏性休克）：永久禁用β-内酰胺类，选用万古霉素+甲硝唑或依拉环素+甲硝唑。2.Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型迟发过敏：可行头孢皮试或药物激发试验，阴性者可在严密监护下使用；阳性者按Ⅰ型处理。3.突破性感染：PAP后48h内出现局部红肿、渗液、发热>38.5℃，即视为失败；立即取创面深部标本送培养+药敏，按经验治疗升级至头孢他啶-阿维巴坦+万古霉素+甲硝唑，待培养结果回示后降阶梯。七、抗菌药物与其他药物相互作用1.万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦：急性肾损伤风险增加1.8倍，监测Scrq12h；疗程>48h时，建议更换为头孢他啶-阿维巴坦。2.依拉环素+华法林：INR升高30%，需减量华法林20–30%。3.莫西沙星+糖皮质激素：QTc延长风险增加，避免联用；必须联用则监测心电图。八、抗菌药物监测与实验室支持1.血药浓度监测（TDM）：万古霉素、依拉环素、哌拉西林-他唑巴坦（危重患者）常规TDM；头孢类不常规TDM，但ECMO、CRRT、严重低蛋白血症时建议监测游离血药浓度。2.降钙素原（PCT）：PAP后24h内PCT>0.5ng/mL，提示可能已发生感染，立即复查并考虑升级治疗；PCT<0.25ng/mL且临床稳定，可按时停药。3.快速病原学：创面深部组织研磨后行mNGS2h出报告，可提前48h识别CRKP、MRSA、VRE；mNGS阳性但无临床感染征象，不延长PAP。九、抗菌药物管理信息化1.电子病历嵌套“创伤PAP智能模块”：输入创伤类型、ISS、宿主因素、过敏史，自动推送最优方案、剂量、疗程及TDM提醒。2.移动APP“创伤抗菌助手”：扫码患者腕带，实时显示剩余疗程、下次给药时间、TDM结果、肾功变化。3.大数据反馈：每月自动生成创伤单元PAP质量报告，院内网公示排名，并与科室绩效挂钩。十、培训与考核1.岗前培训：所有创伤外科、急诊外科、烧伤科、骨科住院医师及护理团队须通过国家创伤医学中心在线考试，合格率≥90%。2.年度演练：每季度开展“创伤批量伤员PAP应急演练”，随机抽取红、黄、绿、黑标伤员，考核指征、剂量、时机、记录，合格率≥95%。3.持续医学教育（CME）：每年不少于4学时，内容涵盖新药PK/PD、耐药预警、真实世界研究更新。十一、研究空白与未来方向1.创伤后PAP最优疗程的个体化模型：需多中心RCT验证PCT、IL-6、创面组织氧饱和度（StO₂）指导停药能否缩短至12h而不增加SSI。2.新型酶抑制剂复合制剂（头孢吡肟-他尼硼巴坦、亚胺培南-雷巴坦）在战创伤MDRO感染预防中的剂量与成本效益。3.抗菌药物缓释纳米纤维膜、3D打印载药支架对深部骨感染的一级预防价值。4.基于人工智能的创伤感染风险预测：整合ISS、血糖、白蛋白、创面微生态mNGS、宿主基因多态性（TLR2、NOD2）建立动态评分。5.真实世界大数据：利用国家创伤登记平台（NTIS）与医保数据库联动，评估PAP缩短疗程对30d再入院、1年骨折不愈合、MDRO定植的长期影响。十二、实施建议1.医院层面：成立由分管院长牵头的“创伤PAP管理委员会”，感染科、药学部、信息科、检验科、绩效办共同参与，每月例会，质量指标纳入院长查房。2.科室层面：创伤外科设“抗菌药物联络药师”，固定1名主管药师每日查房，实时干预不合理医嘱。3.区域协同：城市创伤中心与县级医院建立“PAP同质化”联盟，通过远程会诊、同质化培训、共享耐药监测数据，实现基层创伤PAP合规率≥90%。4.患者教育：制作“创伤后抗菌药物使用”短视频，术前30min在候诊区循环播放，术后发放二维码折页，提高患者依从性及自我停药警惕。十三、附录：常用药物一览表（节选）头孢唑啉：1g/支，0.5–2givq8h，CrCl<20mL/min减量50%，TDM不常规，价格0.8元/g。头孢曲松：1g/支，1–2givq24h，CrCl<10mL/min减量50%，TDM不常规，价格3.2元/g。哌拉西林-他唑巴坦：4.5g/支，4.5givq8h，CrCl<20mL/min3.375gq8h，TDM危重患者游离浓度目标≥50%fT>MIC，价格38元/支。万古霉素：0.5g/支，15–20mg/kgivq8–12h，TDM谷浓度10–15mg/L（常规）、15–20mg/L（MRSA高危），价格6.5元/0.5g。依拉环素：50mg/支，1mg/kgivq12h，TDM谷浓度0.3–0.5mg/L，价格1280元/50mg。甲硝唑：0.5g/支，7.5mg/kgivq8h，CrCl<10mL/min50%剂量，TDM不常规，价格0.9元/0.5g。阿莫西林-克拉维酸：1.2g/支，1.2giv