多重耐药菌感染预防与控制指南

多重耐药菌感染预防与控制指南一、病原学特征与流行现状1.1耐药机制多重耐药菌（MDRO）通过获得外源性耐药基因或染色体突变，产生β-内酰胺酶、氨基糖苷修饰酶、靶位改变蛋白、外排泵及生物被膜等屏障，使β-内酰胺类、碳青霉烯类、糖肽类、喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素等至少三类以上抗菌药物同时失效。临床分离株中，耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、耐多药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）构成“五大毒瘤”，其耐药基因常位于可移动元件（质粒、整合子、转座子），通过接合、转化、转导实现跨种属传播。1.2流行曲线近五年全国细菌耐药监测网（CARSS）数据显示，ICU患者CRE定植率由4.3%升至18.7%，MRSA血流感染30天全因死亡率高达27.9%，MDR-AB呼吸机相关肺炎（VAP）延长住院日中位数11.4天。肿瘤化疗、实体器官移植、烧伤面积>20%、留置导管>7天、既往90天内使用广谱抗菌药物>3种，为独立高危因素。二、组织架构与职责2.1医院感染管理委员会主任委员由分管副院长担任，感染管理科、医务部、护理部、药学部、检验科、ICU、血液科、手术室、消毒供应中心、后勤服务中心为常设成员。每季度召开一次联席会议，审议MDRO检出率、干预效果、抗菌药物消耗强度（DDDs）及经济学指标。2.2多学科协作（MDT）感染病医师负责临床会诊与抗菌药物调整；临床药师每日审核处方，提供剂量、溶媒、输注速度、血药浓度监测建议；微生物室24h内发布初步药敏，48h内完成基因型别分析；感控护士督导隔离措施落实；后勤人员保障专用密闭转运车、床旁影像设备消毒。三、监测与预警3.1主动筛查对入住ICU、血液科、烧伤科、移植病房的所有患者，入院24h内采集鼻前庭、咽拭子、直肠拭子、气管导管吸取物、创面分泌物，采用显色培养基（CHROMagar）联合碳青霉烯酶免疫层析，CRE、MRSA、VRE任一阳性即判定为定植。3.2被动监测临床标本一旦检出MDRO，LIS系统自动弹窗，短信通知床位医师、护士长、感控专职人员，同时推送电子病历首页“多重耐药菌”红色标识，确保医生开立医嘱时二次确认。3.3同源性分析对一周内同一病区出现≥2例同源菌株（PFGE相似度>85%或全基因组SNP差异<10），启动医院级暴发调查，48h内完成环境表面、医务人员手、患者共用物品采样，每份标本>5个菌落进行药敏复核。四、隔离与屏障4.1单间隔离优先负压病房不足时，采用“同类同室”原则，CRE与CRE、VRE与VRE同室，MRSA可与MDR-PA同室，但须床间距>1.2m，隔帘每日更换。4.2接触预防进入病房须穿一次性隔离衣、戴双层手套、使用医用防护口罩（≥N95）、护目镜或面屏；执行“两前三后”手卫生，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、脱手套后；使用含醇速干手消毒剂（乙醇70%±5%）+1%氯己定联合配方，揉搓时间≥20s。4.3专用物品体温计、听诊器、血压袖带、止血带、便盆、轮椅、床旁超声探头全部专人专用；不能专用的探头使用一次性无菌探头套，拆除后用0.5%过氧化氢湿巾擦拭3遍，作用时间≥5min。五、环境清洁与消毒5.1高频接触表面床栏、监护仪按键、输液泵按钮、呼叫器、床旁桌、门把手、水龙头开关，每日至少消毒2次；污染时随时消毒。采用1000mg/L含氯消毒液或0.5%过氧化氢湿巾，擦拭顺序自上而下、由洁到污，每4m²更换一块抹布。5.2终末消毒患者出院、转科、死亡后，使用3%过氧化氢雾化消毒机，喷头距离地面1.5m，喷雾量6ml/m³，密闭作用120min，完成后通风30min；对CRE污染房间再追加紫外线循环风消毒机运行60min。5.3环境监测每月随机抽取10%隔离病房，采用RODAC接触皿（10cm²）对高频表面采样，菌落数≤2CFU/皿为合格；若>5CFU/皿，立即召回保洁员重新培训并复核。六、抗菌药物管理6.1分级授权将碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦、奥利万星、达托霉素列为“特殊使用级”，须副主任以上医师开具，经临床药师和感染病专家双签字；紧急情况下可越权使用24h，次日补办手续。6.2降阶梯策略经验性用药48h内，根据临床疗效、PCT<0.5ng/ml或CPR下降>30%，且病原学已明确，立即降阶梯；若药敏提示敏感率>90%的窄谱药物可用，则停用广谱药物。6.3联合用药指征CRE感染：头孢他啶/阿维巴坦+替加环素+多黏菌素三联用于血流感染合并脓毒症休克；MDR-AB：舒巴坦+多黏菌素+利福平三联用于VAP合并ARDS；疗程7–10天，若感染源已控制、体温正常>48h、白细胞<10×10⁹/L，可提前停药。6.4抗菌药物处方点评每月随机抽取100份MDRO病例，评价适应证、品种、剂量、疗程、联合用药、病原学送检率，合格率<90%的科室，扣减绩效2%，并在周会通报。七、侵入性操作管控7.1中心静脉导管（CVC）最大无菌屏障：帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、大铺巾全覆盖；首选锁骨下静脉，次选股静脉，颈内静脉最后；每日评估拔除指征，导管留置>5天且仍需静脉治疗，采用含氯己定的抗菌导管。7.2导尿管严格掌握适应证，术后24h内拔除；必须留置者，采用闭合引流系统，尿袋始终低于耻骨联合，每日用0.05%氯己定溶液清洗尿道口，集尿袋出口每72h更换一次无菌接头。7.3气管插管优先经口插管，避免经鼻；气囊压维持25–30cmH₂O，每4h监测一次；声门下分泌物持续吸引；抬高床头30–45°；每日进行自主呼吸试验（SBT），通过即拔管。7.4支气管镜采用高效消毒支气管镜，2%戊二醛浸泡≥20min，或0.35%过氧乙酸≥12min；每例使用后测漏，并记录编号；每月随机抽检镜腔冲洗液，细菌培养阴性方可继续使用。八、手卫生与职业防护8.1手卫生设施每床配备非手触式水龙头、含醇速干手消毒剂、护肤乳；ICU每两张床设1处，烧伤科每床1处；消耗量监测目标≥20ml/床日。8.2戴手套原则接触血液、体液、分泌物、排泄物、创面、中心静脉穿刺、吸痰、导尿、更换造口袋、清理呕吐物必须戴手套；脱手套后立即手卫生，禁止戴手套触碰电脑、病历车、电梯按钮。8.3职业暴露处置被MDRO污染的锐器刺伤，立即由近心端向远心端挤压出血，流动水冲洗5min，0.5%碘伏消毒，报告感控科，24h内完成基线血培养、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体检测，随访1年。九、培训与考核9.1年度培训新入职员工岗前培训≥4学时，内容含MDRO定义、传播途径、隔离标识、手卫生、职业暴露；在岗人员每年复训≥2学时，采用线上理论+线下技能考核，合格率≥95%。9.2情景模拟每季度开展“CRE血流感控演练”，模拟患者转入ICU、标本送检、信息推送、隔离实施、环境消毒、暴发调查全流程，设置6个关键节点，由感控督导员现场打分，<90分科室限期整改。9.3绩效挂钩将MDRO隔离措施依从性、手卫生正确率、抗菌药物使用强度纳入科室质量目标，占绩效权重10%，未达标扣减2%–5%。十、患者转运与探视10.1转运原则必须转运时，提前通知接收科室，填写《MDRO患者转运通知单》，使用密闭转运车，床单、被罩加套一次性塑料罩；工作人员穿隔离衣、戴手套，携带速干手消毒剂；检查完成后，对转运车表面使用1000mg/L含氯消毒液擦拭。10.2探视管理ICU实行视频探视为主，确需床旁探视限1人/次，探视者须完成手卫生、穿隔离衣、戴口罩，探视时间≤30min；新生儿、烧伤、移植病房谢绝<12岁儿童探视。十一、暴发处置与关闭病房11.1暴发定义一周内同一病区出现≥3例同源MDRO感染或定植，或感染率>基线2倍，即启动暴发调查。11.2处置流程立即封锁病房，暂停接收新患者；对现患患者重新筛查，阳性者单间或同类同室隔离；环境采样后立即终末消毒；对密切接触者（医护人员、护工、保洁）进行鼻前庭、直肠拭子筛查；若环境或人员检出同源菌，立即更换保洁员、限制工作人员跨病区流动。11.3关闭与重启连续14天无新发病例，且环境复测合格，经医院感染管理委员会评估后重启病房；重启后首周加强监测，每日主动筛查新入院患者。十二、微生物实验室支持12.1快速检测采用MALDI-TOFMS联合CarbaNP试验，3h内确认碳青霉烯酶表型；GeneXpertPCR60min内检出blaKPC、blaNDM、blaOXA-48；对血培养阳性标本直接药敏，缩短报告时间6–8h。12.2耐药基因测序对暴发菌株进行全基因组测序（WGS），构建SNP系统发育树，明确传播链；数据上传国家耐药监测网，实现区域共享。12.3报告模板建立“MDRO预警报告单”，含患者基本信息、标本来源、耐药表型、耐药基因、同源性分析、建议隔离级别、推荐用药，自动推送临床与感控。十三、信息化支撑13.1预警系统医院感染实时监测平台对接LIS、HIS、电子病历，一旦检出MDRO，系统弹窗并短信提醒；设置红色、橙色、黄色三级预警，红色为CRE血流感染，橙色为MRSA手术部位感染，黄色为VRE定植。13.2数据可视化大屏滚动显示各科室MDRO检出率、抗菌药物DDDs、手卫生依从率、环境采样合格率；支持按日、周、月、年维度钻取，自动生成折线图、热力图。13.3移动端应用开发“感控随手拍”小程序，医护人员发现隔离措施缺陷可拍照上传，感控专职人员2h内现场复核，整改完成拍照回传，实现闭环管理。十四、特殊科室策略14.1新生儿室推行母乳优先，减少配方乳；奶瓶、奶嘴高压灭菌；暖箱内外表面每日75%酒精+0.5%过氧化氢双重擦拭；对母亲产道检出MDRO的新生儿，出生后即入住负压隔离暖箱，连续3次直肠拭子阴性方可解除。14.2血液科层流病房每周对高效过滤器（HEPA）出口采样，菌落数≤1CFU/皿；对化疗后粒缺期患者，每日口服庆大霉素+制霉菌素选择性脱污染；对CRE定植者，采用头孢他啶/阿维巴坦+替加环素口服去定植，疗程7天，停药3天后复查。14.3手术室MDRO患者安排在最后一台，负压手术间，术后终末消毒≥2h；手术器械单独打包，加贴“MDRO”红色标识，消毒供应中心优先处理；一次性医疗废物使用双层黄色医疗垃圾袋，鹅颈结封口，外表面喷洒1000mg/L含氯消毒液。十五、质量指标与持续改进15.1核心指标MDRO医院感染发病率≤0.3%，ICU患者CRE主动筛查率≥95%，手卫生依从率≥90%，抗菌药物使用前病原学送检率≥95%，环境表面采样合格率≥98%，隔离措施依从率≥95%。15.2PDCA循环计划（Plan）：每季度设定目标值；执行（Do）：科室自查+感控巡查；检查（Check）：数据平台自动统计；处理（Act）：召开质量分析会，对未达标项目采用鱼骨图找原因，制定对策，下季度跟踪。15.3标杆管理选取MDRO感染率最低科室为标杆，分享“每日一清单”经验：晨交班提问三要素（是否隔离、是否手卫生、是否评估拔管），床边交接班查看隔离标识，护士长每日随机抽查2名护士操作，现场纠偏。十六、患者教育与心理支持16.1床旁宣教采用图文手册+视频播放，向患者及家属讲解MDRO传播途径、隔离意义、手卫生步骤、探视制度；对老年、文盲患者，护士一对一示范六步洗手法，直至患者能独立操作。16.2心理干预对长期隔离患者，采用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查，≥8分者请心理科会诊，提供音乐疗法、正念减压训练；建立“病友微信互助群”，由康复患者分享经历，减轻孤独感。十七、家庭与社区延伸17.1出院随访对CRE、MRSA定植患者，出院后第1、3、7、14天电话随访，询问体温、创面、导管情况，指导家属使用含醇手消毒剂，对失禁老人提供一次性护理垫、密闭垃圾袋。17.2社区宣教与社区卫生服务中心联合举办“耐药菌防控进社区”活动，现场演示六步洗手、口罩佩戴、环境消毒，发放免洗手消毒液小样；对养老院护理员进行专项培训，每半年复训一次。十八、科研与新技术18.1去定植研究开展“噬菌体喷雾去定植”临床试验，对CRE直肠定植患者，给予多价噬菌体喷雾，每日2次，疗程5天，观察定植清除率及不良反应；同步检测肠道菌群多样性，评估微生态影响。18.2光动力消毒引进405nm蓝光+过氧化氢雾化联合机器人，对MDRO污染病房进行自动巡航消毒，通过荧光标记法测定log₁₀降低值，目标≥4。18.3人工智能利用深度学习算法，对患者既往抗菌药物使用、住院时长、手术等级、免疫状态进行建模，预测MDRO感染风险，AUC>0.85即投入临床试用，提前干预。十九、考核（示例）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）产生的主要酶类是A.ESBLB.AmpCC.KPCD.PBP2a2.对MRSA血流感染首选药物是A.青霉素B.头孢曲松C.万古霉素D.氨曲南3.中心静脉导管拔除指征不包括A.体温正常24hB.无感染源C.仍需静脉营养D.导管功能障碍4.手卫生揉搓时间应不少于A.5sB.10sC.15sD.20s5.环境表面采样菌落数合格标准为A.≤1CFU/皿B.≤2CFU/皿C.≤5CFU/皿D.≤10CFU/皿6.对CRE定植患者去定植首选A.口服阿莫西林B.口服庆大霉素C.头孢他啶/阿维巴坦+替加环素D.口服万古霉素7.下列哪项不是MDRO高危因素A.留置导尿管>7天B.既往90天使用抗菌药物>3种C.住院<24hD.烧伤面积>20%8.负压手术间终末消毒时间应≥A.30minB.60minC.90minD.120min9.对VRE感染首选药物A.利奈唑胺B.青霉素C.头孢他啶D.阿米卡星10.手卫生依从率目标值A.≥70%B.≥80%C.≥90%D.100%11.多重耐药菌医院感染发病率目标A.≤0.1%B.≤0.3%C.≤0.5%D.≤1%12.对MDRO患者转运，下列错误的是A.提前通知接收科室B.使用密闭转运车C.可共用轮椅D.转运后消毒13.新生儿暖箱表面消毒采用A.自来水B.75%酒精+0.5%过氧化氢C.0.9%生理盐水D.2%戊二醛14.对CRE暴发，关闭病房后重启条件是A.7天无新发病例B.10天无新发病例C.14天无新发病例D.30天无新发病例15.抗菌药物使用前病原学送检率目标A.≥80%B.≥85%C.≥90%D.≥95%16.对粒缺期患者去定植，口服药物是A.庆大霉素+制霉菌素B.万古霉素C.头孢曲松D.青霉素17.环境终末消毒后通风时间A.10minB.20minC.30minD.60min18.对MDRO患者探视时间限制A.≤15minB.≤30minC.≤45minD.≤60min19.对心理干预HADS评分≥