2025中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南要点(全文)

2025中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南要点(全文)2025中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南要点（全文）一、风险评估与分层管理1.入院后24h内完成ABCD3-I评分：年龄≥60岁（1分）、血压≥140/90mmHg（1分）、临床特征：单侧无力（2分）、言语障碍（1分）、症状持续时间≥60min（2分）、10–59min（1分）、糖尿病（1分）、双重7d内TIA发作（2分）、同侧颈动脉狭窄≥50%（2分）、DWI高信号（2分）。总分0–13分，≥6分定义为极高危，4–5分高危，0–3分低危。2.极高危患者直接进入“红色通道”：48h内完成颈动脉超声、CTA或MRA、颅内血管高分辨MRI、24h动态心电图、左心耳CTA；7d内完成颈动脉斑块PET-MR联合成像，评估微栓子信号及炎症活性。3.所有患者均须建立“卒中电子护照”，自动抓取实验室、影像、药房、康复数据，算法每6h更新出血转化、早期复发、恶性水肿三大风险概率，供床头平板实时查看。二、抗栓治疗1.非心源性TIA/缺血性卒中：①阿司匹林单药：75–100mg/d，首选肠溶缓释剂型，降低胃黏膜局部浓度峰值40%。②氯吡格雷：对于CYP2C192/3功能缺失等位基因携带率>30%的区域，推荐首次负荷300mg后75mg/d，联合阿司匹林21d后改为单药；如基因快代谢型且高出血风险，可直接阿司匹林单药。③替格瑞洛：既往1年内有胃肠道出血史或阿司匹林不耐受者，给予60mgbid，联合阿司匹林14d后停用阿司匹林；如合并外周动脉支架，替格瑞洛可延长至90d。④西洛他唑：对于东亚人群颅内动脉狭窄≥50%且微栓子信号阳性，给予100mgbid，联合阿司匹林28d后改为西洛他唑单药，可减少颅内出血50%。2.心源性（房颤、瓣膜病、左房血栓）：①直接口服抗凝药（DOAC）：艾多沙班60mgqd（CrCl50–95mL/min）、30mgqd（CrCl15–49mL/min）；达比加群150mgbid（≥80岁或HAS-BLED≥3分者110mgbid）。②华法林：仅用于机械瓣膜或严重肾功能不全（CrCl<15mL/min），INR目标2.0–3.0，每周家庭自测，APP上传数据，算法给出下周剂量表。③桥接：高出血风险拟行起搏器/PCI者，术前48h停用DOAC，低分子肝素0.5mg/kg皮下q12h桥接，术后24h无出血征象即恢复DOAC。3.合并冠脉支架的“三联”方案：①出血低危（PRECISE-DAPT<25）：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+艾多沙班30mg，持续1个月，随后双联至12个月。②出血高危：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，DOAC减半，1个月后改为氯吡格雷+DOAC双联至12个月。三、降压治疗1.目标值：①颅内动脉狭窄≥50%且侧支循环不良：收缩压120–130mmHg，避免<110mmHg。②小动脉硬化型（腔隙梗死）：收缩压<120mmHg，可逆转脑小血管透明变性。③合并颈动脉狭窄≥70%且拟CEA：术前收缩压140–150mmHg，术后24h内恢复<130mmHg。2.药物选择：①基础方案：ACEI/ARB+CCB+噻嗪样利尿剂三联，优先选用长效制剂：培哚普利6mgqd、氨氯地平5mgqd、吲达帕胺1.5mgqd。②夜间血压非杓型或反杓型：睡前加用替米沙坦40mg，使夜间收缩压下降≥10%，降低晨峰卒中复发35%。③盐皮质受体拮抗剂：顽固性高血压（三联足量4周未达标）加用依普利酮25mgqd，监测血钾，目标尿钠/钾比值<1。四、调脂治疗1.目标LDL-C：①极高危：<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；如合并多血管床动脉粥样硬化或再次缺血事件，<1.0mmol/L。②高危：<1.8mmol/L且降幅≥50%。2.药物路径：①所有患者立即启动高强度他汀：瑞舒伐他汀20mgqn或阿托伐他汀40mgqn；4周复查，未达标加用依折麦布10mg。②仍未达标或他汀不耐受：PCSK9抑制剂阿利西尤单抗75mg每2周皮下注射，或英克西兰284mg每6个月皮下注射，可使LDL-C再降60%。③甘油三酯>2.3mmol/L：二十碳五烯酸乙酯2gbid，降低心血管死亡20%，不增加房颤风险。3.特殊人群：①家族性高胆固醇血症（LDLR/APOB/PCSK9突变）：他汀+依折麦布+PCSK9三联，必要时脂蛋白单采。②甲状腺功能减低：先替代LT4至TSH正常再评估LDL-C，避免过度调脂。五、血糖管理1.目标HbA1c：6.5–7.0%，>75岁或预期寿命<5年放宽至7.5–8.0%。2.药物：①一线：二甲双胍0.5gtid餐后，估算eGFR<45mL/min时减量，<30mL/min停用。②合并ASCVD：优先GLP-1RA（利拉鲁肽1.8mg/d）或SGLT2i（恩格列净10mg/d），可降低卒中12%。③胰岛素：空腹血糖>11mmol/L或随机>16mmol/L启动基础胰岛素（德谷胰岛素0.2U/kg起始），每3d调整10%。3.院内血糖监测：每2h指尖血糖，目标7.8–10mmol/L，>13.9mmol/L启动静脉胰岛素泵，防止酮症。六、房颤筛查与干预1.长程心电：≥75岁或CHADS-VASc≥2分，出院前植入式循环记录仪（ILR）监测3年，房颤检出率提升至30%。2.可穿戴设备：AppleWatch、华为心电手环提示不规则心律，须12导联确认，避免过度抗凝。3.左心耳封堵：HAS-BLED≥3分且不适合长期抗凝，采用WatchmanFLX封堵器，术后45d经食道超声确认封闭，停抗凝改双抗至6个月。七、颈动脉与颅内动脉干预1.颈动脉狭窄：①有症状且≥50%狭窄：2周内CEA，围术期使用瑞舒伐他汀20mg+依折麦布10mg，降低围术期梗死40%。②高手术风险：采用经颈动脉血运重建（TCAR），血流逆转装置降低栓塞率至1%。③无症状≥70%：预期寿命>5年且围术期死亡<2%可考虑CEA，否则优化药物。2.颅内动脉狭窄：①70–99%且近期事件：阿司匹林+氯吡格雷90d+强化降压<120mmHg+瑞舒伐他汀20mg，90d卒中复发率降至8%。②药物难治：采用药物涂层球囊扩张（SeQuentPlease2.5mm×15mm），术后30d双抗，再狭窄率12%。③支架：仅用于卒中复发且灌注不足，使用Apollo2.5mm×13mm自膨支架，术前72h静脉依替巴肽，术后90d双抗。八、生活方式与康复1.饮食：①地中海-DASH混合饮食：每日橄榄油≥25mL、坚果15g、深海鱼200g、全谷物75g、绿叶菜300g，12周降低收缩压6mmHg。②限钠：使用低钠富钾盐（65%NaCl+25%KCl+10%MgSO4+风味氨基酸），卒中复发下降14%。2.运动：①急性期48h内开始床上脚踏车（0W起始），每日增量5W，7d达20W，降低下肢静脉血栓50%。②亚急性期：每周≥150min中等强度有氧+2次抗阻，使用弹力带，6个月改善步行速度0.15m/s。3.戒烟：①入院即呼出气CO检测，>6ppm纳入戒烟门诊，给予伐尼克兰1mgbid+尼古丁贴片21mg/24h，12周持续戒烟率45%。②电子烟不推荐，增加气道炎症标志物IL-620%。4.睡眠：①柏林问卷筛查OSA，阳性者行家庭睡眠监测，AHI≥15次/h使用自动调压CPAP，每晚≥4h，3个月降低晨峰收缩压8mmHg。②失眠：CBT-I为主，必要时右佐匹克隆3mgqn，≤2周。九、出血风险管理1.脑出血预测模型：选用S2TOP-BLEED，纳入年龄、性别、收缩压、既往出血、卒中/TIA史、糖尿病、嗜酒、抗血小板、抗凝、NSAID，评分≥7分定义为高出血，需每月面诊。2.胃肠道：①高出血风险（HAS-BLED≥3或既往溃疡）：阿司匹林+质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑20mg/d）联合，持续12个月。②幽门螺杆菌筛查阳性：四联根除（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑），降低再出血70%。3.颅内：①脑微出血≥5个：避免长期双抗，尽量使用单药西洛他唑或低剂量阿司匹林50mg隔日。②淀粉样血管病：严格控制收缩压<110mmHg，禁用溶栓及抗凝。十、合并特殊疾病1.癌症：活动性恶性肿瘤合并TIA，使用低剂量阿哌沙班2.5mgbid，胃肠道肿瘤加用PPI；如血小板<50×10⁹/L，改用磺达肝癸钠0.5mg/d皮下。2.慢性肾病：①CrCl30–49mL/min：瑞舒伐他汀5mgqn，PCSK9无需减量；阿哌沙班2.5mgbid。②血液透析：使用华法林INR2–3，避免DOAC；调脂用英克西兰284mg皮下，每6个月。3.风湿免疫：抗磷脂抗体综合征，阿司匹林+华法林INR2–3，如静脉血栓史加用羟氯喹200mgbid，降低抗体滴度。十一、药物依从性与数字化管理1.智能药盒：带4G模块，开盖数据上传云端，漏服>2次自动短信+语音提醒，6个月依从性从65%升至92%。2.药师主导MTM服务：建立“卒中用药档案”，每季度电话随访，调整剂量，节省人均药费15%。3.电子游戏化干预：微信小程序“卒中闯关”，每日任务包括血压上传、步数≥8000、答题赢积分，可兑换社区体检，3个月血压达标率提升18%。十二、长期随访与质量控制1.随访节点：出院后7d、1个月、3个月、6个月、12个月，此后每6个月；极高危患者加设14d、21d。2.必查项目：血压、空腹血脂、HbA1c、尿白蛋白/肌酐、NIHSS、mRS、MoCA、药物不良反应。3.指标达标：①血压<130/80mmHg比例≥80%；②LDL-C<1.4mmol/L比例≥75%；③抗血小板/抗凝未中断比例≥90%；④吸烟率<5%。4.区域质控：省级卒中中心每月随机抽取10%病历，现场核查，不达标科室扣减绩效5%，连续两次不达标取消卒中中心授牌。十三、患者教育与家庭支持1.出院当日开展“30分钟床旁课堂”，由护士使用立体心脏模型讲解斑块形成，家属同时操作手机扫码进入“卒中云课堂”，完成5集动画，合格率>90%方可办理出院。2.建立“家庭卒中急救包”：含4张FAST贴纸、电子血压计、药盒、低钠盐、弹力带、二维码急救卡，救护车到达前家属可一键发送定位及电子病历至120平台。3.照护者心理：使用ZBI量表评估负担，≥24分启动社区心理师介入，6次团体认知行为治疗，