【神经病学8版】第11章神经系统变性疾病

作者:贾建平单位:首都医科大学宣武医院第十一章

神经系统变性疾病第一节运动神经元病第二节阿尔茨海默病第三节额颞叶痴呆第四节路易体痴呆第五节痴呆的鉴别诊断第六节多系统萎缩运动神经元病第一节神经病学（第8版）运动神经元病（MND）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征通常感觉系统和括约肌功能不受累运动神经元病概述神经病学（第8版）流行病学男性多于女性，1.2~2.5︰1多中年发病，病程多为2~6年年发病率为1.5/10万~2.7/10万患病率约为2.7/10万~7.4/10万运动神经元病概述神经病学（第8版）迄今未明，目前的认识是遗传背景

氧化损害兴奋性毒性线粒体和细胞骨架的结构功能损害目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等运动神经元病病因与发病机制神经病学（第8版）1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成抗神经节苷脂抗体阳性2.金属元素MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量增高运动神经元病病因与发病机制神经病学（第8版）3.遗传因素4.营养障碍患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少铜（锌）超氧化物歧化酶基因TARDNA结合蛋白基因突变病因与发病机制运动神经元病神经病学（第8版）5.神经递质

兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用目前运动神经元病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病运动神经元病病因与发病机制神经病学（第8版）肉眼：脊髓萎缩变细光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性、脱失；脑干运动神经核变性泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TDP-43，是ALS的特征性病理改变运动神经元病病理神经病学（第8版）脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉呈现失神经支配性萎缩晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变运动神经元病病理神经病学（第8版）通常起病隐匿，缓慢进展临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合（1）进行性肌萎缩(PMA)（2）进行性延髓麻痹(PBP)（3）原发性侧索硬化(PLS)（4）肌萎缩侧索硬化(ALS)运动神经元病临床表现神经病学（第8版）首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进；双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性常有主观的感觉症状，括约肌功能正常，晚期可发生延髓麻痹，眼外肌一般不受影响1.肌萎缩侧索硬化（ALS）：最多见类型运动神经元病临床表现神经病学（第8版）首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性感觉和括约肌功能一般无障碍2.进行性肌萎缩临床表现运动神经元病神经病学（第8版）真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进3.进行性延髓麻痹运动神经元病临床表现神经病学（第8版）首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累可出现假性球麻痹表现4.原发性侧索硬化临床表现运动神经元病神经病学（第8版）1.肌电图：有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害静息状态下可见纤颤电位、正锐波小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加大力收缩时募集相减少，呈单纯相运动神经传导可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常感觉神经传导多无异常运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）2.脑脊液检查腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液检查血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高细胞免疫和体液免疫均可能出现异常运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）4.CT和MRI检查脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）5.肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变辅助检查运动神经元病神经病学（第8版）

中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常运动神经元病诊断2000年修订ElEscorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准临床诊断确定性临

床

特

点确诊ALS至少有3个部位的上、下运动神经元病变的体征很可能ALS至少有2个部位的上、下运动神经元病变的体征，而且，某些上运动神经元体征必须位于下运动神经元体征近端（之上）实验室支持很可能ALS只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或一个部位的上运动神经元体征，加肌电图显示的至少两个肢体的下运动神经元损害证据。可能ALS只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或有2处或以上的上运动神经元体征，或者下运动神经元体征位于上运动神经元体征近端（之上）神经病学（第8版）运动神经元病诊断神经病学（第8版）1.颈椎病：肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现2.延髓和脊髓空洞症：节段性感觉分离现象，MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病鉴别诊断运动神经元病神经病学（第8版）3.多灶性运动神经病：非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，感觉受累很轻，腱反射可以保留，节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效。4.颈段脊髓肿瘤：一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍，腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高，椎管造影、CT或MRI：椎管内占位病变。运动神经元病鉴别诊断神经病学（第8版）5.上肢周围神经损伤：多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩，有感觉障碍6.良性肌束颤动：可出现粗大的肌束颤动，无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常7.脊肌萎缩症：为隐性遗传性疾病，表现为进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元鉴别诊断运动神经元病神经病学（第8版）当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期自由基清除剂依达拉奉在一定条件下可以延缓疾病的进程运动神经元病治疗神经病学（第8版）可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗，有呼吸衰竭者可行气管切开并机械通气临床应用时需仔细权衡利弊、针对患者的情况个体化用药

运动神经元病治疗

运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好；部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差，病情持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。神经病学（第8版）运动神经元病预后MND临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍MND肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常MND临床治疗需仔细权衡利弊、应针对患者的情况个体化用药MND的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同，其中进行性脊肌萎缩症预后最好作者：贾建平单位：首都医科大学宣武医院第十一章

神经系统变性疾病阿尔茨海默病第二节神经病学（第8版）AloisAlzheimer(1864~1915)阿尔茨海默病

(Alzheimer’sdisease,AD)

主要病理改变为老年斑和神经原纤维缠结

老年期最常见的痴呆类型，50%～70%痴呆前阶段已经出现AD的病理生理改变Alzheimer(1907)首先描述运动神经元病概述神经病学（第8版）65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%~8%，我国约为3%~7%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升发病危险因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素2010年全世界用于AD的费用估计为6,040亿美元运动神经元病流行病学神经病学（第8版）

AD分类家族性AD（FAD）

常染色体显性遗传散发性AD（SAD）位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突变位于14号染色体的早老素1（presenilin1,PS1）基因突变位于1号染色体的早老素2（presenilin2,PS2）基因突变载脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4携带者是散发性AD的高危人群运动神经元病病因和发病机制神经病学（第8版）AD发病机制，现有多种假说

1.β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说Aβ的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件2.Tau蛋白假说过度磷酸化的Tau蛋白导致神经原纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能运动神经元病病因及发病机制神经病学（第8版）3.神经血管假说脑血管功能的失常导致神经元功能障碍，并且Aβ清除能力下降，导致认知功能损害

细胞周期调节蛋白障碍氧化应激炎性机制线粒体功能障碍4.其他病因及发病机制运动神经元病神经病学（第8版）脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩

大体病理正常脑AD脑运动神经元病病理神经病学（第8版）组织病理学改变1.神经炎性斑（NP）

2.神经原纤维缠结（NFTs）3.神经元缺失和胶质增生

NP：神经炎性斑NFT：神经原纤维缠结运动神经元病病理神经病学（第8版）AD通常隐匿起病，持续进行性发展；临床表现为：认知功能减退和非认知性神经精神症状；AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段（1）轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI）：没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉，这个概念目前主要用于临床研究（2）轻度认知功能障碍期（MCI）：记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度1.痴呆前阶段运动神经元病临床表现神经病学（第8版）（1）轻度：主要表现为记忆障碍，首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退，视空间障碍，疲乏、焦虑和消极情绪，人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑（2）中度：记忆障碍继续加重，工作、学习新知识和社会接触能力减退；逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降，明显的视空间障碍；行为和精神异常，人格改变，局灶性脑部症状，癫痫、强直－少动综合征（3）重度：前述各项症状逐渐加重，情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失，四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍，全身并发症2.痴呆阶段运动神经元病临床表现神经病学（第8版）血、尿常规、血生化检查均正常CSF检查可发现Aβ42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高1.实验室检查2.脑电图早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢病情进展，可逐渐出现较广泛的θ活动晚期则表现为弥漫性慢波运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）CT检查见脑萎缩、脑室扩大头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩3.影像学

双侧颞叶、海马萎缩（MRI）运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）4.神经心理学检查认知评估领域应包括定向力记忆功能言语功能应用能力注意力知觉（视、听、感知）执行功能5.基因检查可进行APP、PS1、PS2和APOɛ4基因检测，突变的发现有助于确诊辅助检查运动神经元病神经病学（第8版）临床上常用的工具1.大体评定量表简易精神状况检查量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表认知能力筛查量表（CASI）等运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）2.分级量表临床痴呆评定量表（CDR）总体衰退量表（GDS）3.精神行为评定量表痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷（NPI）4.用于鉴别的量表Hachinski缺血量表辅助检查运动神经元病神经病学（第8版）一、AD痴呆阶段的临床诊断标准（一）很可能的AD痴呆

1.核心临床标准（1）符合痴呆诊断标准；（2）起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；（3）有明确的认知损害病史；（4）表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）2011年AD的诊断标准(NIA-AA)运动神经元病诊断神经病学（第8版）

（一）

很可能的AD痴呆

2.排除标准（1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；（2）有路易体痴呆的核心症状；（3）有额颞叶痴呆的显著特征；（4）有原发性进行性失语的显著性特征；（5）有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，药物过量或滥用证据。

3.支持标准（1）在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；（2）找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据。2011年AD的诊断标准(NIA-AA)运动神经元病诊断神经病学（第8版）

（二）可能的AD痴呆：有以下任一情况时，即可诊断1.非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。2.满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：（1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；（2）有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释。2011年AD的诊断标准(NIA-AA)诊断运动神经元病神经病学（第8版）二、AD源性MCI的临床诊断标准（一）符合MCI的临床表现由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性未达痴呆标准（二）符合AD的病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能损害有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与AD遗传因素相关的病因2011年AD的诊断标准(NIA-AA)运动神经元病诊断神经病学（第8版）1.生活护理2.非药物治疗3.药物治疗

（1）改善认知功能（2）控制精神症状常用选择性5-HT再摄取抑制剂或不典型抗精神病药胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、石杉碱甲NMDA受体拮抗剂：美金刚脑代谢赋活剂：奥拉西坦等诊断运动神经元病神经病学（第8版）AD病程约为5~10年，少数病人可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染对于AD痴呆前阶段将饮食调整（地中海饮食）、体力锻炼和认知训练结合起来延缓认知功能下降运动神经元病预后额颞叶痴呆第三节神经病学（第8版）额颞叶痴呆(frontotemporaldementia,FTD)是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征可合并帕金森综合征和运动神经元病在所有痴呆患者中占6％，在70岁以下的痴呆患者中占8％~17％额颞叶痴呆概述神经病学（第8版）FTD的病因及发病机制尚不清楚，可能机制有额叶及颞叶皮层5-羟色胺(5-HT)能递质减少脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少多数患者具有明显的家族史，Tau基因突变导致过度磷酸化，影响微管形成，促使微管崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引起神经元损害额颞叶痴呆病因及发病机制神经病学（第8版）

大体病理脑萎缩，主要累及额叶和/或前颞叶双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重杏仁核萎缩较海马明显灰质和白质均可受累侧脑室呈轻中度扩大额颞叶萎缩额颞叶痴呆病理神经病学（第8版）星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变萎缩皮质神经元数目明显减少部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞，细胞浆内含嗜银Pick小体。含有Pick小体的患者可以诊断为Pick病，约占FTD的1/4部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体

组织病理病理额颞叶痴呆神经病学（第8版）根据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型3R-Tau蛋白病：Pick病4R-Tau蛋白病：皮层基底节变性、进行性核上性麻痹和嗜银颗粒沉着3R和4R-Tau蛋白病：神经纤维缠结占优的痴呆额颞叶痴呆病理神经病学（第8版）发病年龄：45~70岁，65岁以后发病罕见无性别差异起病隐袭，进展缓慢约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传表现为明显的人格改变、行为改变和语言障碍为特征，可以合并PD和MND额颞叶痴呆临床表现神经病学（第8版）90％的额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏自知力2/3的患者有中至重度的淡漠和言语异常1/2以上有中至重度的活动过多、失抑制、社会意识丧失、持续动作或不讲个人卫生部分患者可出现特征性的Kluver-Bucy综合征：表现为迟钝、淡漠；口部过度活动，任何东西都放入口中试探；易饥、过度饮食、肥胖、性行为增加等改变随着病情进展，患者会出现认知障碍：记忆障碍较轻，空间定向保存较好；行为、判断和语言能力明显障碍；可出现妄想及感知觉障碍；可出现锥体系或锥体外系损害1.行为异常性FTD（bvFTD）额颞叶痴呆临床表现神经病学（第8版）2.原发性进行性失语（PPA）包括非流利性失语和语义性痴呆非流利性失语（PFNA）：多在60岁后缓慢起病，表现为语言表达障碍，对话能力下降，语言减少、找词困难、语音和语法错误。患者常表现为缄默不语，理解力相对保留语义性痴呆（SD）：以语义记忆损害出现最早，并且最严重，患者语言流利，语法正确，但是不能理解单词的含义，找词困难，伴有不同程度面孔失认，命名性失语是特异性表现。晚期可出现行为异常，但视空间、注意力和记忆力相对保留临床表现额颞叶痴呆神经病学（第8版）CT或者MRI有特征性的额叶和（或）前颞叶萎缩，双侧多不对称性，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮层和前颞极皮层变薄SPECT多表现为不对称性额、颞叶血流减少PET多显示不对称性额、颞叶代谢减低

1.影像学检查额颞叶痴呆辅助检查神经病学（第8版）记忆、注意相关测验，额颞叶痴呆患者的表现较AD好，记忆缺损的模式属于“额叶型”遗忘执行功能的相关测验则相反，额颞叶痴呆患者的表现较差非认知症状，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为或淡漠、意志缺失等2.神经心理学检查辅助检查额颞叶痴呆神经病学（第8版）

1.行为或认知损害的进展表现为

（1）人格的早期和进行性改变，以调整行为困难为特征，经常导致不恰当的反应（2）语言的早期和进行性改变，以语言表达困难或严重命名障碍和找词困难为特征McKhann等2001年提出的FTD的临床诊断标准额颞叶痴呆诊断神经病学（第8版）2.上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功能缺损，与病前功能水平比较有明显下降3.病程以隐匿起病、持续加重为特征4.上述行为或认知损害并不是由于其它神经系统疾病（如脑血管意外）、躯体疾病（如甲状腺功能减低）或药物依赖所致5.排除谵妄期间发生的损害6.损害不能用精神疾病（如抑郁症）解释McKhann等2001年提出的FTD的临床诊断标准诊断额颞叶痴呆神经病学（第8版）本病目前无有效治疗方法，主要以对症治疗为主胆碱酯酶抑制剂通常无效对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予镇静剂如出现Kluver-Bucy综合征，应注意控制饮食晚期主要防止呼吸道、泌尿系统感染及褥疮等额颞叶痴呆治疗神经病学（第8版）较差，病程5~12年，多死于肺部及泌尿系感染、褥疮等并发症额颞叶痴呆预后路易体痴呆第四节神经病学（第8版）

路易体痴呆（dementiawithLewybodies，DLB）是一种神经系统变性疾病，临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出代表的精神症状，在神经变性病所致痴呆中居第二位。老年人中DLB的患病率为3.6%~7.1%，男性较女性略多，发病年龄在60~80岁之间。路易体痴呆概述神经病学（第8版）病因和危险因素尚未明确。本病多为散发，发病机制不明确，可能发病机制有以下两种假设1.α-突触核蛋白基因突变：α-突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱形成Lewy体，引起神经元功能紊乱和凋亡2.Parkin基因突变：Parkin基因突变导致parkin蛋白合成障碍，影响受损蛋白的泛素化过程，不能被蛋白水解酶清除而致神经元死亡路易体痴呆病因及发病机制神经病学（第8版）1.Lewy体是神经元内圆形嗜酸性（HE染色）的包涵体，分布于大脑皮层，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其它核团2.细胞免疫发现lewy体内含有泛素蛋白，α-突触核蛋白3.Lewy体并不为路易体痴呆所特有，帕金森病等神经退行性疾病均可出现4.非特异性病理改变：神经炎性斑、神经元纤维缠结、局部神经元丢失、微空泡变、突触消失和神经递质枯竭路易体痴呆病理神经病学（第8版）路易体痴呆的临床表现可归结为波动性认知障碍帕金森症候群视幻觉3个核心症状1.认知功能损害表现为执行功能（executivefunction）和视空间功能障碍（visuospatialimpairment）突出，而近记忆功能早期受损较轻路易体痴呆临床表现神经病学（第8版）2.波动性认知障碍（fluctuatingcognition）3.视幻觉(visualhallucination)50％~80％患者在疾病早期就有视幻觉，其内容生动，另也可出现听、嗅幻觉突发而又短暂的认知障碍，之后又戏剧般地恢复。此期间患者认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降临床表现路易体痴呆神经病学（第8版）4.帕金森症候群（parkinsonism）表现运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与经典的帕金森相比，静止性震颤常常不太明显。其他症状有睡眠障碍、自主神经功能紊乱和性格改变等5.快速动眼期睡眠行为障碍（rapideyemovementsleepbehaviordisorder）被认为是路易体痴呆最早出现的症状。患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦呓路易体痴呆临床表现神经病学（第8版）6.自主神经功能紊乱体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致7.性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等临床表现路易体痴呆神经病学（第8版）1.实验室检查路易体痴呆没有特异性的实验室检查方法2.影像学检查MRI和CT没有典型的表现，可见皮层萎缩（1）多巴胺能示踪显像(123I-FP-CIT,18F-dopa)显示纹状体的多巴胺能活性降低（2）脑血流灌注显像（99mTc-HMPAO/99mTc-ECD/123I-IMP）血流灌注低（3）脑代谢显像（18F-FDGPET）示枕叶皮层的代谢率比较低SPECT和PET认知功能障碍主要表现视空间功能障碍3.神经心理学检查路易体痴呆辅助检查神经病学（第8版）(1)进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能(2)认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显(3)疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显1.很可能DLB和可能的DLB必须具备的症状2.三个核心症状：认知功能波动、视幻觉、帕金森症状群如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能（probable）DLB，如只具备一个，则诊断为可能的（possible）DLB路易体痴呆诊断神经病学（第8版）3.提示性症状具备一个或一个以上的核心症状，并且具有以下症状之一者则诊断为很可能DLB；没有核心症状，但具备以下一条以上症状者为可能的DLB(1)有REM期睡眠障碍(2)对抗精神病类药物过度敏感(3)SPECT或PET提示基底节多巴胺能活性降低诊断路易体痴呆神经病学（第8版）（1）反复跌倒、晕厥或短暂意识丧失（2）自主神经功能紊乱（如直立性低血压）（3）其他感官的幻觉、错觉（4）系统性妄想（5）抑郁（6）CT或MRI提示颞叶结构完好（7）SPECT/PET提示枕叶皮质代谢率降低（8）心肌造影提示间碘苄胍摄取降低（9）脑电图提示慢波，颞叶出现短阵尖波4.支持证据路易体痴呆诊断神经病学（第8版）（1）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证据（2）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病（3）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状5.不支持DLB诊断的条件诊断路易体痴呆神经病学（第8版）（1）对于DLB，痴呆症状一般早于或与帕金森症候群同时出现（2）如果帕金森症候先出现，则应参照“1年原则”，即帕金森症候出现后1年内发生痴呆，可考虑DLB，而1年后出现的痴呆应诊断为帕金森合并痴呆6.对症状发生顺序的要求诊断路易体痴呆神经病学（第8版）1.改善认知目前疗效比较肯定的是胆碱脂酶抑制剂，可作为首选药物2.胆碱脂酶抑制剂无效时，可选用新型非典型抗精神病药物如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平3.选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用4.经典抗精神病药物如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于AD，但禁忌用于DLB5.左旋多巴可加重视幻觉，并且对帕金森症状改善不明显，故应当慎用路易体痴呆治疗神经病学（第8版）本病预后不佳，寿命预期为5~7年，较AD病程短，患者最终死因常为营养不良、肺炎等路易体痴呆预后AD是最常见的痴呆类型，可以分为家族性AD和散发性AD两种类型；AD症状包括认知功能减退和非认知性神经精神症状；AD从病程上可以分为痴呆前阶段和痴呆阶段FTD临床上以明显的人格、行为改变和语言障碍为特征，可以合并帕金森综合征和运动神经元病症状DLB临床表现为3个核心症状：波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征作者:贾建平单位:首都医科大学宣武医院第十一章

神经系统变性疾病多系统萎缩第六节神经病学（第8版）

一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床主要表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和椎体束征等；国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万，中国尚无完整的流行病学资料。多系统萎缩概述神经病学（第8版）MSA病因不清MSA患者很少有家族史

α-突触核蛋白基因rs11931074、rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA患病风险其他候选基因包括：Tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等多系统萎缩病因和发病机制神经病学（第8版）MSA病因不清环境因素的作用尚不十分明确，有研究提示职业、生活习惯（如有机溶剂、塑料单体和添加剂暴露、重金属接触、从事农业工作）可能增加MSA发病风险MSA发病机制可能有两条途径原发性少突胶质细胞病变假说神经元本身α-突触核蛋白异常聚集，造成神经元变性死亡多系统萎缩病因和发病机制神经病学（第8版）在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体（MSA的病理学标志），神经元丢失和胶质细胞增生病变主要累及纹状体-黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核MSA包涵体的核心成分为α-突触核蛋白，因此，MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病（synucleinopathy）多系统萎缩病理神经病学（第8版）成年期发病，50～60岁发病多见，平均发病年龄为54.2岁男性发病率稍高缓慢起病，逐渐进展首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群多系统萎缩临床表现神经病学（第8版）

传统目前纹状体黑质变性帕金森综合征（MSA-P)

（striatonigraldegeneration,SND）（parkinsonism）散发性橄榄脑桥小脑萎缩小脑性共济失调（MSA-C)

（sporadicolivopontocerebellar

（cerebellarataxia）

atrophy,sOPCA）

Shy-Drager综合征（Shy-Dragersyndrome,SDS）多系统萎缩（MSA）亚型临床表现多系统萎缩神经病学（第8版）尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、男性最早出现的症状是勃起功能障碍体位性低血压瞳孔大小不等和Horner综合征哮喘、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开斑纹和手凉，有特征性往往是首发症状，也是最常见的症状之一1.自主神经功能障碍（autonomicdysfunction）临床表现多系统萎缩神经病学（第8版）主要表现为运动迟缓，伴肌强直和震颤双侧同时受累，但可轻重不同抗胆碱能药物可缓解部分症状多数对左旋多巴（L-dopa）治疗反应不佳；1/3患者有效，但维持时间不长，且易出现异动症（dyskinesias）等不良反应2.帕金森综合征（parkinsonism）：MSA-P亚型的突出症状多系统萎缩临床表现神经病学（第8版）进行性步态和肢体共济失调，下肢表现为突出有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调检查发现下肢受累较重的小脑病损体征合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征的发现3.小脑性共济失调（cerebellarataxia）：MSA-C亚型的突出症状临床表现多系统萎缩神经病学（第8版）20％的患者出现轻度认知功能损害吞咽困难、发音障碍睡眠障碍：睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和REM睡眠行为异常其他锥体外系症状：肌张力障碍、腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹4.

其他多系统萎缩临床表现神经病学（第8版）1.立卧位血压：测量平卧位和直立位血压和心率，3分钟内下降≥30/15mmHg，且心率无明显变化为阳性2.膀胱功能评价：尿动力学实验和膀胱B超3.肛门括约肌肌电图：出现失神经改变4.间碘苄胍心肌显像：区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变多系统萎缩辅助检查神经病学（第8版）

MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。MRIT2脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号；18F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢5.影像学检查头颅MRIT2可见脑桥部“十字征”，小脑、桥脑萎缩辅助检查多系统萎缩神经病学（第8版）2008年修订的Gilman诊断标准1.很可能的MSA

成年起病（>30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现（1）自主神经功能障碍：尿失禁伴男性勃起功能障碍，或体位性低血压（站立3分钟内血压较平卧时下降≥30/15mmHg）（2）下列两项之一：①对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征（运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍）；②小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍多系统萎缩诊断神经病学（第8版）2.可能的MSA成年起病（>30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现（1）下列两项之一：①帕金森综合征：运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍；②小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍（2）至少有1项提示自主神经功能障