【神经病学8版】第14章运动障碍性疾病

作者:陈生弟单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院第十四章运动障碍性疾病第一节帕金森病第二节肝豆状核变性第三节小舞蹈病第四节亨廷顿病第五节肌张力障碍第六节其他运动障碍性疾病运动障碍性疾病（movementdisorders）又称锥体外系疾病（extrapyramidaldiseases）以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍为主要临床表现主要与基底核病变有关神经病学（第8版）运动障碍性疾病概述运动障碍性疾病（movementdisorders）主要环路：大脑皮质—基底核—丘脑—大脑皮质包括直接通路与间接通路神经病学（第8版）运动障碍性疾病相关解剖结构概述运动障碍性疾病运动障碍性疾病（movementdisorders）基底核病变所表现的姿势与运动异常称为锥体外系症状

肌张力异常分为三类

运动迟缓

异常不自主运动不伴瘫痪、感觉障碍及共济失调神经病学（第8版）大脑皮质D1新纹状体D2黑质致密部外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球/黑质网状部丘脑运动障碍性疾病主要神经环路运动障碍性疾病概述帕金森病第一节帕金森病（Parkinsondisease，PD），又称震颤麻痹（paralysisagitans）中老年常见的神经系统变性疾病主要临床特征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍主要病理改变：黑质多巴胺能神经元变性死亡、路易小体形成

神经病学（第8版）帕金森病一、基本概念嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可诱发人及灵长类典型帕金森综合征可伴有氧化应激增强，抗氧化功能障碍多为散发性，约10%患者有家族史至少发现23个单基因（Park1~23）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆基因易感性可能是发病的易感因素（一）环境因素神经病学（第8版）（二）遗传因素二、病因及发病机制帕金森病帕金森病主要发生于中老年人生理性多巴胺能神经元退变,是PD的促发因素（三）神经系统老化神经病学（第8版）基因突变基因易感性↑环境因素、神经系统老化氧化应激线粒体功能紊乱蛋白酶体功能障碍炎性/免疫反应钙稳态失衡兴奋性毒性细胞凋亡···黑质多巴胺能神经元变性、丢失（四）多因素交互作用帕金森病二、病因及发病机制黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失残留神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybodies）（一）基本病变神经病学（第8版）正常脑（左侧）与PD脑（右侧）黑质改变HE染色示路易小体黑质黑质路易小体帕金森病三、病理及生化改变黑质-纹状体多巴胺能通路变性：纹状体多巴胺含量显著减少(>70%)，乙酰胆碱系统功能相对亢进多巴胺递质降低程度与临床症状严重度成正相关（二）生化改变神经病学（第8版）帕金森病的递质失衡正常

PD多巴胺多巴胺乙酰胆碱乙酰胆碱三、病理及生化改变帕金森病平均发病年龄约55岁男性略多于女性隐匿起病，缓慢进展（一）一般特点神经病学（第8版）运动症状非运动症状主要表现静止性震颤运动迟缓姿势步态障碍肌强直感觉障碍精神和认知障碍自主神经功能障碍帕金森病四、临床表现常为首发症状多始自一侧上肢远端静止位时出现或明显，随意运动时减轻或停止典型表现为拇指与示指“搓丸样”动作（二）运动症状-静止性震颤(statictremor)神经病学（第8版）静止性震颤四、临床表现帕金森病包括铅管样强直齿轮样强直屈曲体姿：颈部、躯干、四肢肌强直（二）运动症状-肌强直(rigidity)神经病学（第8版）肌强直表现帕金森病四、临床表现随意运动减少，动作缓慢、笨拙精细动作欠佳”面具脸“语速变慢，语音低调”小字征“（二）运动症状-运动迟缓（bradykinesia）神经病学（第8版）小字征四、临床表现帕金森病早期：上肢摆动减小或消失、下肢拖曳中晚期：小碎步、启动困难、”冻结步态“、前冲步态（二）运动症状-姿势步态障碍（posturalinstability）神经病学（第8版）屈曲体姿帕金森病四、临床表现感觉障碍：嗅觉减退、睡眠障碍自主神经功能障碍：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等精神和认知障碍：抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等（三）非运动症状神经病学（第8版）四、临床表现帕金森病血、唾液、脑脊液常规检查无明显异常CT、MRI无特征性改变少数患者基因检查可见异常嗅棒、经颅超声、MIBG检查对诊断有参考价值PET或SPECT分子影像检查有诊断价值外周组织病理可检见α-突触核蛋白异常聚积，有助于诊断神经病学（第8版）左图为正常人DAT显像右上图为H-Y1期患者DAT显像右下图为H-Y4期患者DAT显像帕金森病五、辅助检查必备条件：运动迟缓+≥1项肌强直或静止性震颤支持标准：多巴胺能药物治疗明确且显著有效等4项排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项警示征象：共10项（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）神经病学（第8版）帕金森病六、诊断及鉴别诊断（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）神经病学（第8版）帕金森病诊断流程六、诊断及鉴别诊断帕金森病明确病因可寻，包括感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等相关病史及相关检查是鉴别诊断的关键亨廷顿病肝豆状核变性多系统萎缩-小脑型（MSA-C）（二）鉴别诊断-继发性帕金森综合征神经病学（第8版）（二）鉴别诊断-遗传变性性帕金森综合征帕金森病六、诊断及鉴别诊断进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩-帕金森症型（MSA-P）皮质基底节变性（CBD）阿尔茨海默病（AD）（二）鉴别诊断-多系统变性（帕金森叠加综合征）神经病学（第8版）PSP的MRI表现：蜂鸟征、米老鼠征六、诊断及鉴别诊断帕金森病

原发性震颤早期患者需与下列疾病鉴别

抑郁症脑血管病

（二）鉴别诊断-其他神经病学（第8版）帕金森病六、诊断及鉴别诊断1.综合治疗：首选药物治疗+长期管理2.用药原则早期诊断，早期治疗“剂量滴定”尽可能以小剂量达到满意临床效果遵循一般原则，但强调个体化特点（一）治疗原则神经病学（第8版）综合治疗药物治疗手术及干细胞治疗中医、康复及心理治疗早期中晚期帕金森病七、治疗（二）早期PD治疗神经病学（第8版）中国帕金森病治疗指南（第三版）七、治疗帕金森病（二）早期PD治疗：抗胆碱能药神经病学（第8版）主要是苯海索(benzhexol)主要适用于震颤明显且年轻患者老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用帕金森病七、治疗对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用（二）早期PD治疗：金刚烷胺（amantadine）神经病学（第8版）七、治疗帕金森病最基本、最有效的药物对强直、少动、震颤等均有良好疗效活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用（二）早期PD治疗：复方左旋多巴神经病学（第8版）帕金森病七、治疗应使用非麦角类DR激动剂目前药物有：普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率高（二）早期PD治疗：DR激动剂神经病学（第8版）七、治疗帕金森病目前有司来吉兰，雷沙吉兰与复方左旋多巴合用可增加疗效，改善症状波动；单用有轻度症状改善作用胃溃疡患者慎用，原则上禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用（二）早期PD治疗：MAO-B抑制剂神经病学（第8版）帕金森病七、治疗药物包括恩他卡朋，托卡朋具有增加复方左旋多巴疗效、改善症状波动的优点，单用无效托卡朋可致肝功能损害，需注意监测肝功能，尤其在用药前3个月（二）早期PD治疗：COMT抑制剂神经病学（第8版）七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗神经病学（第8版）继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状帕金森病七、治疗（三）中晚期PD治疗：运动并发症的治疗神经病学（第8版）运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者在治疗中最棘手的治疗难题治疗方法包括：药物剂量、用法等治疗方案调整等

七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗：症状波动的治疗神经病学（第8版）疗效减退或剂末现象：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用其他辅助药物“开－关”现象：可应用长效DR激动剂中国帕金森病治疗指南（第3版）帕金森病七、治疗（三）中晚期PD治疗：异动症的治疗神经病学（第8版）异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干剂峰异动症主要有三种形式双相异动症肌张力障碍七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗：剂峰异动症的治疗神经病学（第8版）常出现在血药浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏有关可适当减少复方左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或氯氮平等中国帕金森病治疗指南（第3版）帕金森病七、治疗（三）中晚期PD治疗：双相异动症的治疗神经病学（第8版）在剂初和剂末均可出现依据异动出现时相选用不同调整方案七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗：肌张力障碍的治疗神经病学（第8版）清晨服药前出现足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DR激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于“关”期或“开”期的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量做相应的增减帕金森病七、治疗（三）中晚期PD治疗：步态障碍的治疗神经病学（第8版）开步及转身困难：MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能对少数患者有帮助加强运动练习等可能有益，必要时使用辅助器械，做好防护七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗：非运动症状的治疗神经病学（第8版）睡眠障碍感觉障碍自主神经功能障碍精神障碍帕金森病七、治疗（三）中晚期PD治疗：睡眠障碍的治疗神经病学（第8版）睡眠障碍若与夜间PD症状相关：需加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂，或纠正服药时间，或加用镇静安眠药白天过度嗜睡（EDS）：与疾病严重程度和认知功能减退有关，也与药物应用有关七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗：感觉障碍的治疗神经病学（第8版）嗅觉减退最常见，尚无有效措施疼痛或麻木：依据由PD所致、其他疾病或原因引起而选择相应的治疗措施伴有不宁腿综合征（RLS）：入睡前2小时选用DR激动剂或复方左旋多巴等帕金森病七、治疗（三）中晚期PD治疗：自主神经功能障碍的治疗神经病学（第8版）便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物、应用助便药等泌尿障碍：减少晚餐后摄水量、试用外周抗胆碱能药等体位性低血压：应适当增加盐和水的摄入量、应用α-肾上腺素能激动剂等七、治疗帕金森病（三）中晚期PD治疗：精神障碍的治疗神经病学（第8版）若与PD药物相关，则依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂或DR激动剂对经药物调整无效的严重精神症状、意识模糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂帕金森病七、治疗早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可减少剂量帕金森叠加综合征是手术禁忌证手术方法：神经核损毁术和脑深部电刺激术（DBS）（四）手术及干细胞治疗：手术治疗神经病学（第8版）七、治疗帕金森病（四）手术及干细胞治疗：干细胞治疗神经病学（第8版）干细胞移植结合神经营养因子基因治疗等是正在探索中的一种较有前景的新疗法对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助，可改善生活质量教育与心理疏导也是不容忽视的辅助措施（五）中医、康复及心理治疗帕金森病七、治疗神经病学（第8版）帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈临床常采用Hoehn-Yahr分级法记录患者病情轻重，UPDRS记录运动功能障碍程度多数患者在发病数年后逐渐丧失工作能力疾病晚期常死于肺炎等各种并发症帕金森病八、预后

运动障碍性疾病是一组具有明显运动症状的临床常见疾病，以帕金森病等为代表。帕金森病具有相对典型的病理特征和临床运动症状和非运动症状，且在我国并不少见；然而目前关于帕金森病仍存在极大挑战，包括其病因及发病机制尚不明确、早期诊断存在困难、疾病不能治愈等等。近年来发病机制有新发现，为早期诊断和有效治疗提供了可能。我们期待研究成果转化到临床，以更好地造福于人类健康。作者:陈生弟单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院第十四章运动障碍性疾病肝豆状核变性第二节肝豆状核变性又称威尔逊病（Wilsondisease,WD）遗传性铜代谢障碍引起的肝硬化和以基底核为主的脑部变性疾病锥体外系症状精神症状临床特征肝硬化肾功能损害角膜色素环（K-F环）

神经病学（第8版）肝豆状核变性一、基本概念ATP7B基因突变是本病的主要原因ATP7B基因主要在肝脏表达表达产物是P型铜转运ATP酶（ATP7B酶）ATP7B酶如何改变导致发病至今仍未阐明

神经病学（第8版）肝豆状核变性二、病因及发病机制肝：肝细胞常有脂肪变性，并含铜颗粒脑：以壳核最明显，且最早发生变性角膜：铜颗粒沉积

神经病学（第8版）WD的肝脏改变肝豆状核变性三、病理主要是锥体外系症状若累及小脑、锥体系、下丘脑可分别有相应部位病损表现常缓慢发展，阶段性缓解或加重主要表现是情感障碍和行为异常（一）神经症状神经病学（第8版）（二）精神症状肝豆状核变性四、临床表现约80%患者有肝损征象大多表现为非特异性慢性肝病症状群K-F环是本病最重要体征，见于95%~98%患者皮肤色素沉着、肾功能损害、肌无力、肌萎缩、骨质疏松、骨与软骨变性（三）肝脏症状神经病学（第8版）（四）眼部异常（五）其他WD的角膜K-F环四、临床表现肝豆状核变性血清铜蓝蛋白血清铜氧化酶活性血清铜尿铜肝铜量（一）血清学检查神经病学（第8版）（二）人体微量铜五、辅助检查肝豆状核变性肝功能异常肾功能异常头颅CT：双侧豆状核区低密度灶头颅MRI：豆状核等病变部位T1低信号，T2高信号骨关节X线平片（三）肝肾功能神经病学（第8版）（四）影像学检查T1低信号T2高信号

头颅MRI表现：豆状核T1低信号，T2高信号五、辅助检查肝豆状核变性胞质内铜/蛋白比值远高于杂合子及对照组尚不能取代常规筛查手段在常规手段无法确诊、行疾病筛查等情况下可考虑神经病学（第8版）

（五）离体皮肤成纤维细胞培养肝豆状核变性五、辅助检查（六）基因检测肝病史、肝病征或锥体外系表现血清铜蓝蛋白显著降低和（或）肝铜增高角膜K-F环阳性阳性家族史肝损应与急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化鉴别神经系统异常应与小舞蹈病、亨廷顿病、原发性肌张力障碍、帕金森病、精神病等鉴别（一）诊断神经病学（第8版）（二）鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断肝豆状核变性限制富含铜饮食高氨基酸、高蛋白饮食可促进尿铜排泄锌剂四巯钼酸胺（一）低铜饮食神经病学（第8版）（二）阻止铜吸收肝豆状核变性七、治疗D-青霉胺：首选药物，且是主要的治疗药物，首次使用应作青霉素皮试三乙基四胺二巯丁二酸钠中西医结合治疗效果更好（三）促进排铜神经病学（第8版）（四）中医治疗七、治疗肝豆状核变性锥体外系症状精神症状护肝治疗脾切除肝移植（五）对症治疗神经病学（第8版）（六）手术治疗肝豆状核变性七、治疗小舞蹈病第三节小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病、风湿性舞蹈病，是风湿热在神经系统的常见表现多见于儿童和青少年舞蹈样动作临床特征肌张力降低肌力减退和（或）精神症状

神经病学（第8版）小舞蹈病一、基本概念与A组β溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应有关机体针对链球菌感染的免疫应答反应中产生的抗体，与某种未知基底核神经元抗原存在交叉反应，引起免疫炎性反应而致病

神经病学（第8版）小舞蹈病二、病因及发病机制主要部位：黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核及大脑皮质主要改变：充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性

神经病学（第8版）小舞蹈病三、病理可以是全身性，也可以是一侧较重，主要累及面部和肢体远端精神紧张时加重，睡眠时消失舞蹈症常在发病2~4周内加重，3~6个月内自发缓解约20%的患儿会在2年内复发（一）舞蹈症神经病学（第8版）小舞蹈病四、临床表现旋前肌征，挤奶妇手法或盈亏征有时精神症状先于舞蹈症出现约1/3患儿可伴其他急性风湿热表现（二）肌张力低下和肌无力神经病学（第8版）（三）精神障碍（四）其他四、临床表现小舞蹈病白细胞增多血沉加快C反应蛋白效价升高抗链球菌溶血素“O”滴度增加可检出A组溶血型链球菌（一）血清学检查神经病学（第8版）（二）喉拭子培养小舞蹈病五、辅助检查脑电图无特异性头颅CT：尾状核区低密度灶及水肿头颅MRI：尾状核、壳核、苍白球增大，T2加权信号增强（三）脑电图及影像学检查神经病学（第8版）头颅MRI显示患者右侧尾状核内T2高信号ArzuEkici,etal..IranJPediatr2014;24(3):300-6五、辅助检查小舞蹈病儿童或青少年起病风湿热或链球菌感染史亚急性或急性起病的舞蹈症伴肌张力低下、肌无力或（和）精神症状少年型亨廷顿病、神经棘红细胞增多症、肝豆状核变性、其他原因引起的症状性舞蹈症、抽动秽语综合征等（一）诊断神经病学（第8版）（二）鉴别诊断小舞蹈病六、诊断及鉴别诊断舞蹈症状：多巴胺受体拮抗剂，多巴胺耗竭剂，增加GABA含量药物，苯二氮䓬类药均需应用抗链球菌治疗：青霉素理论上免疫治疗可能有效可应用糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白静脉注射（一）对症治疗神经病学（第8版）（二）病因治疗（三）免疫疗法七、治疗小舞蹈病亨廷顿病第四节亨廷顿病又称亨廷顿舞蹈病、慢性进行性舞蹈病、遗传性舞蹈病常染色体显性遗传的基底核和大脑皮质变性疾病

舞蹈症

临床特征精神异常

痴呆

神经病学（第8版）亨廷顿病一、基本概念致病基因IT15，表达产物为Huntingtin5'端编码区内的CAG重复序列拷贝数异常增多

神经病学（第8版）亨廷顿病二、病因及发病机制主要位于纹状体和大脑皮质γ-氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶明显减少，多巴胺浓度正常或略增加脑啡肽、P物质减少，生长抑素、神经肽Y增加

神经病学（第8版）亨廷顿病三、病理及生化改变以舞蹈样不自主运动最常见、最具特征性快速眼球运动常受损可伴癫痫发作体重下降，睡眠和（或）性功能障碍（一）锥体外系症状神经病学（第8版）（二）精神障碍及痴呆（三）其他亨廷顿病四、临床表现CAG重复序列拷贝数大于40有诊断价值脑电图（EEG）检查无特异性头颅CT、MRI有诊断价值（一）基因检查神经病学（第8版）（二）电生理及影像学检查头颅MRI显示HD患者尾状核进行性萎缩36月后基线时间尾状核尾状核亨廷顿病五、辅助检查发病年龄慢性进行性舞蹈样运动、精神症状和痴呆家族史基因检测明确诊断小舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、肝豆状核变性（一）诊断神经病学（第8版）（二）鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断亨廷顿病目前尚无有效治疗措施多巴胺受体阻滞剂舞蹈症状可用中枢多巴胺耗竭剂补充中枢γ-氨基丁酸或乙酰胆碱药物神经病学（第8版）亨廷顿病七、治疗肌张力障碍第五节由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的疾病新分类法：以临床特征及病因为两大主线

神经病学（第8版）一、基本概念肌张力障碍原发性肌张力障碍：多为散发，少数有家族史继发性肌张力障碍：有明确病因

神经病学（第8版）肌张力障碍二、病因及发病机制原发性扭转痉挛：非特异性病理改变继发性扭转痉挛：因原发病而异局限性肌张力障碍：无特异性病理改变

神经病学（第8版）肌张力障碍三、病理以四肢、躯干，甚至全身的剧烈而不随意扭转动作和姿势异常为特征儿童期起病者多有家族史，成年起病者多为散发常从一侧或两侧下肢开始，逐渐进展眼睑痉挛眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍口-下颌肌张力障碍（一）扭转痉挛神经病学（第8版）扭转痉挛肌张力障碍四、临床表现（二）Meige综合征胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群阵发性

不自主收缩肢体远端为主的缓慢弯曲的蠕动样不自主运动（三）痉挛性斜颈神经病学（第8版）（四）手足徐动症（五）书写痉挛手足徐动症痉挛性斜颈四、临床表现肌张力障碍上肢或下肢的肌张力障碍和异常姿势或步态典型特征：对小剂量左旋多巴有戏剧性和持久性反应突然出现且反复发作的运动障碍，发作间期正常（六）多巴反应性肌张力障碍神经病学（第8版）（七）发作性运动障碍肌张力障碍四、临床表现怀疑继发性肌张力障碍者可行相关辅检进行疾病排除对儿童期起病的扭转痉挛可行DYT1基因突变检测

神经病学（第8版）五、辅助检查肌张力障碍依据病史、不自主运动和（或）异常姿势的特征性表现和部位等尽量明确病因扭转痉挛vs舞蹈症、僵人综合征痉挛性斜颈vs先天性斜颈、症状性斜颈Meige综合征vs颞下关节综合征、面肌痉挛等（一）诊断神经病学（第8版）（二）鉴别诊断肌张力障碍六、诊断及鉴别诊断抗胆碱能药、苯二氮䓬类药、左旋多巴等局灶型或节段型肌张力障碍首选局部注射A型肉毒素（一）药物治疗神经病学（第8版）（三）手术治疗肌张力障碍七、治疗（二）A型肉毒素其他运动障碍性疾病第六节又称特发性震颤唯一表现：姿势性震颤和运动性震颤1/3患者