机械循环支持下高危PCI病例分享

机械循环支持下高危PCI病例分享演讲人01机械循环支持下高危PCI病例分享02引言：高危PCI的临床挑战与机械循环支持的价值03病例资料：高危患者的临床特征与术前评估04机械循环支持策略制定：个体化设备选择与团队协作05术中关键技术与并发症处理：安全完成PCI的核心保障06术后管理与长期随访：从“安全下台”到“功能恢复”07总结：机械循环支持下高危PCI的关键经验与未来展望08参考文献目录01机械循环支持下高危PCI病例分享02引言：高危PCI的临床挑战与机械循环支持的价值引言：高危PCI的临床挑战与机械循环支持的价值随着人口老龄化加剧及冠心病危险因素的流行，复杂冠状动脉病变（如左主干病变、慢性闭塞病变[CTO]、严重钙化病变等）的发病率逐年升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病血运重建的重要手段，已在临床广泛应用，但高危PCI（如左主干+三支病变、LVEF<30%、合并心源性休克或机械并发症等）仍面临诸多挑战：术中血流动力学不稳定、急性血管闭塞风险高、对比剂肾病发生率增加，以及术后主要不良心血管事件（MACE）风险显著升高。据统计，高危PCI患者的院内死亡率可达5%-15%，尤其对于合并心功能不全或血流动力学不稳定的患者，单纯依赖药物支持往往难以保证手术安全。引言：高危PCI的临床挑战与机械循环支持的价值机械循环支持（MechanicalCirculatorySupport,MCS）设备的应用为高危PCI提供了新的解决方案。通过短期辅助循环，MCS可有效改善患者术中血流动力学状态，保障重要器官灌注，降低手术风险，为复杂PCI操作创造“安全窗口”。目前，常用的MCS设备包括主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮心室辅助装置（如Impella系列）、体外膜肺氧合（ECMO）等，其选择需结合患者具体病情、病变特征及预期手术风险个体化制定。本文将通过一例左主干合并三支病变、LVEF显著降低的高危PCI病例，详细探讨MCS在复杂冠心病介入治疗中的应用策略、技术要点及围术期管理经验，以期为临床实践提供参考。03病例资料：高危患者的临床特征与术前评估1基本信息与病史患者男性，68岁，因“反复胸痛3个月，加重伴呼吸困难1周”入院。患者3个月前开始出现劳力性胸痛，性质为压榨样，持续5-10分钟，休息后可缓解，未重视；1周前胸痛发作频率增加，静息状态下亦出现，且伴活动后气促（NYHA分级Ⅲ级），无晕厥或黑矇。既往高血压病史15年，最高达180/100mmHg，长期服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制尚可（130-150/80-90mmHg）；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍片0.5gtid，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年；否认脑卒中、肝肾功能不全病史。2体格检查与辅助检查体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg（卧位）；颈静脉无怒张，双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，肝脾肋下未触及；双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（正常<0.04ng/mL），N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）1250pg/mL（正常<125pg/mL），血常规、肝肾功能、电解质大致正常；HbA1c7.1%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L（正常<1.8mmol/L）。影像学检查：2体格检查与辅助检查-心脏超声：左室扩大（左室舒张末期内径LVEDD65mm），LVEF28%，室壁运动普遍减弱，二尖瓣中度反流（有效反流口面积EROA0.3cm²），肺动脉收缩压（PASP）45mmHg。-冠状动脉造影（CAG）：采用Judkins法，结果显示左主干（LM）开口狭窄70%，前降支（LAD）近段完全闭塞（TIMI0级），回旋支（LCX）中段狭窄90%，右冠状动脉（RCA）近段狭窄80%，远段可见侧支循环（Rentrop2级）供应LAD（图1）。-SYNTAX评分：根据冠状动脉造影结果，计算SYNTAX评分为42分（LM11分，LAD13分，LCX10分，RCA8分），属于复杂病变（SYNTAX评分>22分）。3术前风险分层与决策结合患者临床资料，术前风险分层如下：-解剖学风险：LM+三支病变，SYNTAX评分42分，属于高危PCI。-血流动力学风险：LVEF28%，NYHAⅢ级，NT-proBNP显著升高，存在慢性心力衰竭（HF）基础上急性失代偿。-操作风险：LAD完全闭塞，CTO病变（病程>3个月），预计PCI操作时间长（对比剂用量大），术后对比剂肾病及无复流风险高。经多学科讨论（心内科、心外科、麻醉科），考虑到患者高龄、多支血管病变、心功能低下，且LAD完全闭塞导致大面积心肌缺血，单纯药物治疗难以改善预后，CABG手术创伤大、术后并发症风险高（EuroSCOREII评分8.5%，中等风险），最终决定在Impella支持下行PCI治疗，目标为重建LM-LAD-LCX血流，改善心肌缺血，逆转心功能。04机械循环支持策略制定：个体化设备选择与团队协作1MCS设备的原理与临床应用MCS设备通过短期辅助心脏泵血或替代心肺功能，为高危PCI提供保障。常用设备特点如下：-IABP：通过主动脉内球囊在舒张期充气、收缩期放气，增加冠状动脉灌注压（提高舒张压），降低心脏后负荷（降低收缩压），适用于血流动力学轻度不稳定（如低血压、心源性休克前期），但辅助流量有限（0.5-1.0L/min），对严重心功能不全支持效果有限。-Impella系列：经皮置入的左心室辅助装置，通过导管将血液从左室腔抽吸至主动脉，提供前向血流辅助（Impella2.5/CP辅助流量2.5L/min，Impella5.0辅助流量5.0L/min），可直接减轻心脏负荷，改善冠状动脉灌注，适用于心源性休克、高危PCI（如LVEF<30%、LM病变）或高危CABG术前过渡。1MCS设备的原理与临床应用-ECMO：通过静脉-动脉（VA-ECMO）或静脉-静脉（VV-ECMO）模式，提供心肺支持，辅助流量可达3-5L/min，适用于合并呼吸衰竭或严重心源性休克患者，但并发症风险较高（如出血、溶血、感染）。2本例MCS设备选择的依据结合患者病情，我们选择Impella2.5作为MCS支持，理由如下：-血流动力学需求：患者LVEF28%，NT-proBNP1250pg/mL，提示心功能显著受损，PCI术中可能出现血压骤降、心肌缺血加重，Impella2.5可提供2.5L/min的前向血流，直接改善冠状动脉灌注，维持术中血压稳定。-病变特征：LM+三支病变，LAD完全闭塞，预计PCI操作时间长（导丝通过、球囊扩张、支架置入等步骤复杂），Impella支持可减少术中心肌缺血事件，降低无复流风险。-并发症风险：与ECMO相比，Impella无需抗凝（仅需维持ACT在180-220s），出血风险更低；与IABP相比，Impella辅助流量更大，对严重心功能不全支持更有效。3MCS置入的时机与团队协作3.1置入时机我们采用“预防性置入”策略，即在PCI开始前置入Impella，而非等到血流动力学恶化后再使用。预防性置入的优势在于：-提前建立循环支持，避免术中突发低血压导致的心肌缺血或循环崩溃；-为复杂PCI操作（如CTO导丝通过）提供安全保障，减少术者心理压力。3MCS置入的时机与团队协作3.2团队协作高危PCI联合MCS置入需要多学科团队（MDT）紧密协作，团队成员包括：-心内科介入医师：负责PCI操作及MCS管理；-心外科医师：备台应对MCS相关并发症（如心脏穿孔需紧急开胸）；-麻醉科医师：负责术中镇静、气道管理及血流动力学监测；-重症医学科（ICU）医师：参与术后MCS撤机及重症管理；-护理人员：负责MCS设备维护、抗凝管理及生命体征监测。本例中，麻醉科医师在导管室先行有创动脉压监测（桡动脉穿刺），并置入中心静脉导管（颈内静脉），用于监测中心静脉压（CVP）及输液；心外科医师在旁待命，一旦发生Impella相关心脏穿孔，立即行开胸修补；ICU医师提前介入，制定术后MCS撤机计划。05术中关键技术与并发症处理：安全完成PCI的核心保障1Impella置入流程与术中监测1.1Impella置入步骤-术前准备：术前给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量，普通肝素70U/kg静脉注射，维持ACT在300-350s；01-血管通路：经右股动脉置入6F动脉鞘，置入Impella2.5导管（尖端位于左室中部，通过超声及压力波形确认位置）；02-开机调试：启动Impella，初始转速为P2（辅助流量约2.0L/min），根据血压逐步调整至P5（最大辅助流量2.5L/min）；03-参数监测：持续监测有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PCWP，通过中心静脉导管置入肺动脉导管监测）、心输出量（CO）及乳酸水平。041Impella置入流程与术中监测1.2术中血流动力学管理Impella置入后，患者血压由145/85mmHg升至155/90mmHg，心率降至88次/分，PCWP由18mmHg降至15mmHg，CO由3.2L/min升至4.5L/min，提示血流动力学明显改善。术中通过以下参数调整MCS支持力度：-血压：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，若MAP<60mmHg，可增加Impella转速至P5；-心率：若心率>100次/分，给予美托洛尔5mg静脉注射，降低心肌氧耗；-乳酸：每30分钟监测乳酸，若乳酸>2mmol/L，提示组织灌注不足，需优化MCS支持及补液。2PCI操作难点与应对策略4.2.1LM-LAD病变：从“开口狭窄”到“完全闭塞”的挑战LM开口狭窄70%，LAD近段完全闭塞（TIMI0级），这是本例PCI的最大难点。LM是左心室的“主干道”，其血流中断将导致大面积前壁心肌梗死，术中一旦发生急性闭塞，可迅速导致心源性休克甚至死亡。应对策略：-导丝选择：采用SionBlue导丝（0.014英寸，软头）尝试通过LAD闭塞段，该导丝尖端柔软，不易穿透血管内膜；-微导管支持：导丝通过闭塞段后，先后置入Finecross微导管（2.6F）和Corsair微导管（2.7F），为后续球囊扩张提供支撑；2PCI操作难点与应对策略-球囊预扩张：采用Sprinter球囊（2.0mm×15mm）以6atm压力预扩张闭塞段，随后置入Resonator球囊（3.5mm×20mm）以10atm压力扩张，恢复LAD前向血流（TIMI2级）；-支架置入：LM-LAD串联病变，先在LAD近段置入Xience支架（3.5mm×36mm）12atm释放，随后在LM开口置入Partner支架（4.0mm×18mm）14atm释放，kissingballoon技术优化LCX开口。2PCI操作难点与应对策略2.2LCX-RCA病变：钙化病变的旋磨处理LCX中段狭窄90%，RCA近段狭窄80%，均伴严重钙化（造影下可见“环状钙化”），球囊扩张困难，易发生血管撕裂或无复流。应对策略：-旋磨预处理：LCX病变采用旋磨技术，使用1.25mm旋磨头（Bur）以15-18万rpm/min速度旋磨，旋磨后管腔扩大至2.5mm，随后置入Ultimaster支架（3.0mm×24mm）10atm释放；-药物球囊应用：RCA病变因钙化严重，球囊扩张后残余狭窄>30%，采用SeQuentPlease药物球囊（3.5mm×20mm）8atm扩张，减少支架内再狭窄风险。2PCI操作难点与应对策略2.3无复流现象的预防与处理在LAD球囊扩张时，患者突发胸痛伴血压下降（MAP由80mmHg降至60mmHg），心电图显示V1-V4导联ST段抬高，考虑无复流现象。处理措施：-冠状动脉内用药：向冠脉内注射替罗非班10μg/kg，随后以0.15μg/kg/min持续泵入，抑制血小板聚集；-MCS支持强化：将Impella转速由P3升至P5，辅助流量由2.0L/min升至2.5L/min，增加冠状动脉灌注压；-硝酸甘油：冠脉内注射硝酸甘油200μg，解除血管痉挛；-血压支持：给予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入，维持MAP≥65mmHg。2PCI操作难点与应对策略2.3无复流现象的预防与处理经上述处理，15分钟后患者血压回升至85/60mmHg，心电图ST段回落50%，TIMI血流恢复至2级。3术中并发症的预防与管理3.1出血并发症-预防：采用桡动脉穿刺作为有创动脉压监测通路，减少股动脉穿刺点出血；Impella置入后维持ACT在300-350s（避免过度抗凝）；-处理：术中股动脉穿刺点少量渗血，局部压迫10分钟后止血，未影响手术进程。3术中并发症的预防与管理3.2溶血-监测：每小时监测血常规及乳酸脱氢酶（LDH），若LDH>1000U/L（正常<250U/L），提示溶血；-处理：本例术中LDH最高450U/L，未达到溶血诊断标准，通过增加补液速度，促进尿液排出，避免溶血加重。3术中并发症的预防与管理3.3下肢缺血-预防：Impella导管直径6F，股动脉鞘选用6F，避免血管损伤；术后每30分钟评估足背动脉搏动及皮温；-处理：本例术后足背动脉搏动良好，皮温正常，未发生下肢缺血。06术后管理与长期随访：从“安全下台”到“功能恢复”1MCS撤机时机与标准Impella支持的持续时间需根据患者术后心功能恢复情况决定。本例术后患者持续血流动力学稳定（MAP≥70mmHg，心率<90次/分，乳酸<1.5mmol/L），术后24小时复查心脏超声：LVEF升至35%，室壁运动较前改善，术后48小时逐步降低Impella转速（从P5降至P3，再降至P1），观察12小时后血流动力学稳定，成功撤机。撤机标准：-血流动力学稳定：无需或仅需小剂量血管活性药物（多巴胺≤3μg/kg/min）；-心功能改善：LVEF>30%，NT-proBNP较术前下降>30%；-器官灌注良好：乳酸<2mmol/L，尿量>0.5mL/kg/h；-无严重并发症：如出血、感染、溶血等。2围术期药物治疗优化术后药物治疗是改善长期预后的关键，本例药物方案如下：-抗血小板治疗：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（双联抗血小板治疗，DAPT，持续12个月）；-抗凝治疗：术后24小时停用普通肝素，术后3天开始口服利伐沙班10mgqd（用于预防心房颤动患者血栓栓塞事件，但本例无房颤，故术后未长期使用）；-心功能不全治疗：沙库巴曲缬沙坦50mgbid（逐渐加至200mgbid），β受体阻滞剂（比索洛尔2.5mgqd，逐渐加至10mgqd），螺内酯20mgqd，呋塞米20mgqd；-他汀治疗：阿托伐他汀40mgqn（LDL-C目标<1.8mmol/L）；2围术期药物治疗优化-降糖治疗：二甲双胍0.5gtid+西格列汀100mgqd（HbA1c目标<7.0%）。3长期随访与预后评估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1患者术后随访12个月，具体结果如下：-症状改善：NYHA分级由Ⅲ级降至Ⅰ级，活动耐力明显增加，6分钟步行距离由术前的200m提升至450m；-心功能恢复：术后6个月心脏超声显示LVEF升至45%，LVEDD降至58mm，二尖瓣反流减轻（轻度）；-MACE事件：随访期间无靶血管重建（TVR）、心肌梗死或死亡事件发生；-生活质量：采用SF-36量表评估，生理功能评分由术前的45分升至80分，社会功能评分由50分升至85分。07总结：机械循环支持下高危PCI的关键经验与未来展望1本例病例的核心经验通过本例高危PCI病例的管理，我们总结以下关键经验：-个体化MCS选择：对于LVEF<30%、LM+多支病变的高危患者，Impella2.5可提供有效的血流动力学支持，降低术中风险；-预防性MCS置入：在PCI开始前置入MCS，而非等到血流动力学恶化后再使用，可有效避免术中循环崩溃；-多学科协作：心内科、心外科、麻醉科、ICU及护理团队的紧密协作，是确保手术安全的关键；-精细化管理：术中血流动力学监测、无复流预防、术后MCS撤机及药物治疗优化，是改善患者长期预后的重要环节。2机械循环支持下高危PCI的展望随着MCS设备的不断进步（如ImpellaCP（便携型）、Impella5.0（高流量支持））及临床经验的积累，机械循环支持下高危PCI的应用前景广阔：-适应症扩展：未来可能应用于更复杂的高危患者，如高龄（>80岁）、合并慢性肾脏病（eGFR<30mL/min）或既往CABG术后患者；-设备优化：新型MCS设备（如磁悬浮Impella）将提高辅助流量，降低并发症风险；-人工智能辅助：通过AI预测高危PCI患者的手术风险，指导MCS个体化选择，提高手术安全性；-长期预后改善：随着围术期管理经验的积累及药物治疗的优化，高危PCI患者的长期生存率及生活质量将进一步改善。321453结语机械循环支持下高危PCI是复杂冠心病治疗的重要进展，为传统治疗手段难以覆盖的高危患者提供了新的希望。然而，其成功实施需要术者对MCS设备的深入理解、对PCI操作技术的精准把控以及多学科团队的紧密协作。未来，随着技术的进步和循证医学证据的积累，机械循环支持下高危PCI有望成为