城乡居民医保异地就医备案表

城乡居民医保异地就医备案表基本信息栏个人基本信息姓名：请填写参保人的真实姓名，需与身份证上的姓名完全一致性别：男/女，请根据实际情况选择身份证号码：请准确填写18位身份证号码，这是医保备案的重要身份凭证联系电话：请填写能够随时联系到您的手机号码，方便后续通知和确认户籍地址：请填写户口本上的详细地址，包括省、市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）医保信息医保卡号：请填写您的社会保障卡号码或医保卡号码参保地：请填写您参加城乡居民医保的具体地区参保状态：请确认当前医保参保状态是否正常有效异地就医信息就医地点信息就医城市：请填写您计划就医的具体城市名称就医医院：请填写您计划就诊的医院全称，需为医保定点医疗机构医院等级：请填写医院的等级，如三级甲等、二级乙等医院地址：请填写医院的详细地址，便于确认就医地点就医时间安排开始时间：请填写计划开始异地就医的具体日期结束时间：请填写预计结束异地就医的日期就医类型：请选择住院治疗、门诊治疗或慢性病管理备案原因说明就医原因主要病症：请简要描述需要异地就医的主要疾病或健康问题就医必要性：请说明为什么需要到异地就医，如当地医疗条件限制、专家需求等转诊情况：如为转诊就医，请填写转诊医院和转诊医生信息陪同人员信息陪同人员姓名：如有家属陪同，请填写陪同人员姓名与患者关系：请填写陪同人员与患者的关系，如配偶、子女、父母等陪同人员联系方式：请填写陪同人员的联系电话承诺与确认个人承诺签字确认参保人签字：__________________填写日期：____年____月____日联系电话确认：__________________紧急联系人信息主要紧急联系人联系人姓名：请填写最亲近的家人或朋友姓名与本人关系：如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等联系电话：请确保该号码24小时畅通详细地址：请填写紧急联系人的现居住地址备用紧急联系人联系人姓名：请填写第二位紧急联系人姓名与本人关系：请说明与本人的具体关系联系电话：请填写备用联系电话工作单位：如有需要，请填写工作单位名称费用结算方式医保报销比例住院报销：根据医院等级和参保地政策确定报销比例门诊报销：了解异地门诊的报销政策和限额特殊病种：如患有特殊疾病，请了解相关报销政策个人承担费用起付线金额：了解异地就医的起付线标准自付比例：明确个人需要承担的费用比例封顶线：了解年度报销的最高限额住院期间安排住院准备入院时间：计划住院的具体日期预计住院天数：根据医生建议预估住院时长住院科室：需要入住的具体科室名称主治医生：如已确定，请填写主治医生姓名住院期间生活安排住宿安排：住院期间的住宿解决方案陪护人员：是否需要家属陪护，陪护人员安排饮食要求：特殊的饮食需求或禁忌交通方式：往返医院的交通安排出院后续安排出院计划预计出院时间：根据治疗进度预估出院日期出院后护理：出院后的护理需求和安排复诊计划：后续复诊的时间安排康复训练：如需要康复治疗，请说明具体安排费用结算出院结算：出院时的费用结算方式报销材料：需要准备的报销相关材料发票保存：医疗费用发票的保存要求报销时限：了解费用报销的时间限制特殊情况说明过敏史信息药物过敏：详细说明过敏的药物种类和反应食物过敏：如有食物过敏，请具体说明其他过敏：如对其他物质过敏，请详细描述既往病史慢性疾病：患有的慢性疾病情况手术史：既往手术经历和时间传染病史：是否患有传染性疾病家族病史：重要的家族遗传病史医保政策了解异地就医政策政策变化：了解最新的异地就医政策调整报销范围：明确可以报销的医疗项目范围报销流程：熟悉异地就医报销的具体流程注意事项：异地就医过程中需要注意的事项咨询渠道医保局电话：当地医保局的咨询电话医院医保办：就医医院医保办公室联系方式网上查询：可查询医保政策的官方网站手机APP：相关的医保服务手机应用程序材料准备清单必备材料身份证原件及复印件医保卡原件及复印件户口本原件及复印件异地就医备案表近期一寸照片医疗相关材料转诊证明：如需要转诊，准备相关证明材料诊断证明：医院的诊断证明文件住院通知：医院的住院通知书检查报告：相关的检查检验报告单联系方式汇总重要电话记录当地医保局：记录当地医保管理部门联系电话就医医院：记录就医医院的联系电话主治医生：记录主治医生的联系方式医保咨询：全国医保咨询电话网络联系方式官方网站：医保部门官方网站地址公众号：相关医保服务的公众号在线客服：医保在线咨询客服联系方式邮箱地址：医保部门的电子邮箱地址注意事项提醒备案有效期异地就医备案通常有一定的时间限制，一般为一年，需要在有效期内完成就医，如需延长治疗时间，请及时办理延期手续。备案到期后如果仍需异地就医，需要重新申请备案。医院选择要求请务必选择医保定点的医疗机构进行就医，非定点医院的医疗费用可能无法报销。在选择医院前，可以通过当地医保局官网或电话查询该医院是否为医保定点机构。费用保存要求就医过程中产生的所有费用票据、检查报告、处方单等材料都要妥善保管，这些都是后续报销的重要凭证。建议准备专门的文件袋进行分类保存，避免材料丢失或损坏。常见问题解答备案后能否更改医院在备案有效期内，如因特殊情况需要更改就医医院，可以向原备案机构申请变更。变更时需要提供合理的理由和相关证明材料，经审核通过后方可更换医院。多次异地就医如何处理如果需要在同一备案期内多次异地就医，可以在首次备案时说明情况，或者每次就医前单独办理备案手续。建议根据实际就医频率选择最适合的备案方式。报销时间周期异地就医费用报销通常需要一定的时间周期，一般为提交材料后的1530个工作日。具体时间根据当地医保局的工作效率和材料的完整性而定，请耐心等待。服务监督渠道投诉举报方式如果在异地就医过程中遇到服务质量问题或违规行为，可以通过当地医保局的投诉电话、官方网站或现场投诉等方式进行反映。医保部门会对投诉内容进行调查处理。满意度评价就医结束后，医保部门可能会通过电话、短信或网络等方式邀请您对异地就医服务进行满意度评价，您的意见对改进服务质量具有重要意义。建议反馈渠道您对异地就医政策和服务有任何建议，都可以通过医保局的意见箱、客服或网上留言板等渠道进行反馈，相关部门会认真考虑您的建议。政策更新关注定期查询政策医保政策会根据国家规定和地方实际情况进行调整，建议定期关注当地医保局官网或咨询工作人员，了解最新的政策变化和要求。重要通知获取可以通过关注医保部门的公众号、订阅政策通知短信等方式，及时获取异地就医相关的重要通知和政策调整信息。培训宣传活动医保部门会定期组织政策培训和宣传活动，如有机会可以参加，这样可以更深入地了解异地就医的各项规定和操作流程。表格提交说明提交地点填写完成的备案表需要提交到参保地医保经办机构，也可以通过网上办事大厅、手机APP等线上渠道进行提交。具体提交方式请咨询当地医保部门。审核时间备案表提交后，医保部门会在35个工作日内完成审核，审核结果会通过短信、电话或网上查询等方式通知申请人。结果查询可以通过医保局官网、手机APP或拨打咨询电话查询备案办理进度和结果，及时了解备案是否成功通过审核。温馨提示提前准备建议在确定需要异地就医时，提前一个月左右开始准备备案相关材料，这样可以避免因时间紧张而影响就医安排