急诊科创伤性休克急救手册

演讲人：日期:急诊科创伤性休克急救手册目录CATALOGUE01创伤性休克概述02初步评估与诊断03紧急干预措施04药物治疗方案05监护与并发症处理06团队协作与转送PART01创伤性休克概述定义与病理生理循环功能障碍创伤性休克是由于严重创伤导致有效循环血容量急剧减少，组织灌注不足，引发细胞缺氧和代谢紊乱的病理生理过程。核心机制包括失血、血管通透性增加及心输出量下降。氧供需失衡组织缺氧导致无氧代谢增加，乳酸堆积，进而抑制心肌收缩力，形成恶性循环。微循环障碍与炎症反应休克早期微血管痉挛，后期因酸中毒和炎症介质（如TNF-α、IL-6）释放导致血管扩张，进一步加重血流分布异常和多器官功能障碍综合征（MODS）。常见病因分类由开放性骨折、内脏破裂（如肝脾损伤）或大血管损伤引起，占创伤性休克的70%以上，需紧急止血和容量复苏。失血性休克脊髓损伤导致交感神经张力丧失，血管扩张和心率减慢，常见于颈椎或高位胸椎骨折。创伤后肠道菌群移位或伤口感染引发脓毒症，需与原发性休克鉴别。神经源性休克胸部创伤（如心脏挫伤、心包填塞）直接损害心泵功能，表现为低血压伴颈静脉怒张。心源性休克01020403感染性休克（继发性）临床分级标准Ⅰ级（代偿期）失血量<15%（约750ml），血压正常，心率轻度增快（90-100次/分），患者焦虑但意识清醒，毛细血管再充盈时间正常。01Ⅱ级（轻度休克）失血量15-30%（750-1500ml），收缩压略降（90-100mmHg），心率100-120次/分，呼吸急促，皮肤湿冷，尿量减少。Ⅲ级（中度休克）失血量30-40%（1500-2000ml），收缩压70-90mmHg，心率120-140次/分，意识模糊，无尿，需紧急输血和手术干预。Ⅳ级（重度休克）失血量>40%（>2000ml），收缩压<70mmHg或测不出，心率>140次/分，昏迷，濒死状态，需立即启动创伤团队抢救。020304PART02初步评估与诊断ABC评估流程循环（Circulation）状态判断通过颈动脉搏动、血压、皮肤黏膜颜色及毛细血管充盈时间评估循环状态，快速建立静脉通路补充血容量，必要时使用血管活性药物维持灌注压。03观察胸廓起伏、听诊呼吸音，评估是否存在张力性气胸、连枷胸等危及生命的呼吸异常，及时进行胸腔穿刺减压或机械通气支持。02呼吸（Breathing）功能检查气道（Airway）评估与处理优先确保患者气道通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致多器官功能衰竭。01监测心率、心律及ST段变化，识别心律失常或心肌缺血，尤其关注创伤后应激性心肌病的早期表现。持续心电监护采用有创或无创方式每5-10分钟记录血压，结合尿量、乳酸水平判断休克分期，指导液体复苏及血管活性药物使用。动态血压监测维持SpO2≥94%，纠正低体温（如使用加温输液、保温毯），避免凝血功能障碍和代谢性酸中毒恶化。血氧饱和度与体温管理生命体征监测要点辅助检查策略03创伤凝血功能筛查检测PT、APTT、纤维蛋白原及D-二聚体，早期识别创伤性凝血病，指导成分输血（如新鲜冰冻血浆、血小板输注）。02血气分析与乳酸检测通过pH值、BE值及乳酸水平评估组织灌注与代谢状态，动态监测乳酸清除率以判断复苏效果。01床旁超声（FAST检查）快速筛查腹腔游离积液、心包填塞等内出血征象，为决策手术干预提供影像学依据。PART03紧急干预措施液体复苏原则晶体液优先选择首选等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）进行快速输注，以恢复有效循环血容量，避免胶体液早期使用可能导致的凝血功能障碍和组织水肿。限制性液体策略对于活动性出血未控制的患者，采用限制性液体复苏策略（维持收缩压在80-90mmHg），以减少稀释性凝血病和继发出血风险。目标导向性补液根据中心静脉压（CVP）、尿量及乳酸水平动态调整输液速度和量，确保组织灌注的同时避免容量超负荷。血液制品输注指征当血红蛋白低于7g/dL或存在持续出血时，需输注浓缩红细胞，并配合新鲜冰冻血浆和血小板纠正凝血异常。出血控制技巧直接压迫止血法对体表可见出血点使用无菌敷料持续加压，必要时结合止血带（上肢压力250-300mmHg，下肢压力500-550mmHg）控制四肢大出血。手术止血时机对腹腔或胸腔内出血，需在液体复苏同时紧急手术探查，优先处理大血管损伤或实质器官破裂。介入放射学应用对于骨盆骨折或内脏动脉出血，可考虑血管栓塞术等微创技术快速止血。止血药物辅助静脉注射氨甲环酸（首剂1g）以减少纤溶亢进，尤其适用于创伤后3小时内的高危患者。在容量复苏后仍存在低血压时，可静脉泵注去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg。通过超声心动图评估心输出量，对心源性休克患者联合使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。采取加温输液、保温毯等措施维持患者核心体温＞35℃，避免低体温加重凝血障碍和酸中毒。联合麻醉科、外科及重症医学团队制定个体化支持方案，包括机械通气、肾脏替代治疗等高级生命支持手段。循环支持方法血管活性药物使用心功能监测与优化体温管理多学科协作PART04药物治疗方案血管活性药物应用去甲肾上腺素血管加压素多巴胺作为一线血管活性药物，通过激动α受体收缩外周血管，提升平均动脉压，适用于低外周血管阻力型休克，需根据血压动态调整输注速率。小剂量可激动β受体增强心肌收缩力，大剂量以α受体效应为主，需注意剂量依赖性心律失常风险，尤其适用于合并心功能不全患者。用于对儿茶酚胺类药物反应不佳的分布性休克，通过V1受体收缩内脏血管床，需警惕冠状动脉收缩导致的缺血事件。抗生素预防使用广谱抗生素覆盖对开放性创伤或疑似污染伤口，需早期使用覆盖革兰阳性菌（如头孢唑林）和阴性菌（如哌拉西林他唑巴坦）的联合方案，降低脓毒症风险。疗程个体化根据创伤类型（如肠道穿孔）、感染标志物动态变化调整疗程，避免无指征延长用药导致耐药菌定植。破伤风预防对未全程免疫或伤口污染严重者，需同时给予破�伤风类毒素主动免疫及破伤风免疫球蛋白被动保护。镇痛镇静管理镇静深度评估采用RASS或SAS量表动态评估，避免过度镇静导致血流动力学波动或谵妄风险增加。右美托咪定应用适用于需保留自主呼吸的躁动患者，通过α2受体激动产生镇静作用，兼具镇痛效果且对循环影响较小。阿片类药物滴定芬太尼或吗啡静脉滴定镇痛，需结合疼痛评分调整剂量，同时监测呼吸抑制和肠麻痹等不良反应。PART05监护与并发症处理动脉血压监测通过有创或无创动脉血压监测技术，实时评估患者血压变化，确保维持足够的组织灌注压，避免低血压导致器官缺血。中心静脉压监测置入中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP），结合其他指标判断血容量状态及心脏前负荷，指导液体复苏策略。心输出量监测采用脉搏轮廓分析（PiCCO）或超声心动图等技术，动态评估心输出量（CO）和心脏指数（CI），优化血流动力学管理。微循环评估通过舌下微循环成像或近红外光谱技术（NIRS），观察微循环灌注状态，早期发现隐匿性组织低灌注。血流动力学监测并发症早期识别定期监测凝血功能（如PT、APTT、D-二聚体），警惕创伤性凝血病（TIC）的发生，及时补充凝血因子或血小板。凝血功能障碍监测尿量、血肌酐及尿素氮水平，避免肾毒性药物，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。急性肾损伤（AKI）密切观察氧合指数（PaO₂/FiO₂）及肺部影像学变化，早期识别ARDS并采取保护性通气策略。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）010302加强无菌操作，定期评估体温、白细胞计数及降钙素原（PCT），预防导管相关血流感染或肺部感染。感染风险04器官功能支持合理使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保证重要器官灌注。循环支持0104

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避免肝毒性药物，监测转氨酶及胆红素水平，必要时给予人工肝支持或血浆置换治疗。肝脏保护根据病情选择无创通气（NIV）或有创机械通气，调整呼气末正压（PEEP）以改善氧合，避免呼吸机相关性肺损伤（VILI）。呼吸支持对于严重AKI患者，采用CRRT清除炎症介质及代谢废物，维持水电解质平衡。肾脏支持PART06团队协作与转送多学科协作机制明确角色分工急救团队需包括急诊医师、麻醉师、护士及影像科医师，各自负责气道管理、循环支持、药物输注及影像评估，确保高效协作。实时信息共享组织跨科室创伤急救模拟训练，提升团队应对复杂病例的默契度与响应速度。通过标准化沟通工具（如SBAR模式）传递患者生命体征、出血部位及干预措施，减少信息误差。定期模拟演练稳定患者转送流程转运前评估确认患者气道通畅、血压及出血控制达标，并预判转运途中可能出现的风险（如气胸恶化）。设备与药物准备携带便携式呼吸机、升压药物及血制品