急诊科急性脑卒中溶栓治疗要点

演讲人：日期:急诊科急性脑卒中溶栓治疗要点目录CATALOGUE01概述与重要性02诊断与评估03适应症与禁忌症04治疗流程与操作05药物管理细节06并发症与随访PART01概述与重要性急性脑卒中定义与流行病学危险因素分层高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟、高脂血症是主要可控危险因素，需结合家族史和生活方式进行综合评估。流行病学数据全球每年约1500万人发病，其中缺血性脑卒中占比70%-80%，是中国居民首位致死和致残病因，发病率随年龄增长显著上升，农村地区死亡率高于城市。临床定义急性脑卒中是由于脑部血管突然阻塞（缺血性）或破裂（出血性）导致脑组织缺氧坏死的急症，表现为突发性神经功能缺损（如偏瘫、失语、意识障碍等）。溶栓治疗核心价值血流再通机制通过静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶解血栓，恢复缺血半暗带区域血流，挽救濒死神经元，降低残疾率。循证医学证据NINDS和ECASSIII研究证实，rt-PA治疗可使32%-50%患者获得功能独立（mRS评分≤2），疗效与治疗时机呈强负相关。多学科协作意义溶栓治疗需急诊科、神经内科、影像科和检验科高效协同，建立绿色通道以缩短DNT（入院至溶栓时间）。黄金4.5小时原则rt-PA静脉溶栓的标准时间窗为发病后4.5小时内，超出此窗口疗效显著下降且出血风险激增；部分筛选患者（如DAWN/DEFUSE-3标准）可延长至9小时。分秒必争流程强调“TimeisBrain”理念，每延迟1分钟治疗将损失190万个神经元，需通过FAST量表快速识别症状并启动院内卒中预案。影像学评估作用CT排除出血后，多模CT/MRI可评估梗死核心与半暗带体积，指导超时间窗患者的个体化决策。时间窗关键性PART02诊断与评估FAST评估法采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍等项目进行量化评估，分数越高提示神经功能缺损越严重。NIHSS评分系统卒中模拟病鉴别需与低血糖发作、癫痫后状态、偏头痛、功能性障碍等非卒中疾病进行鉴别，避免误诊导致不必要的溶栓治疗风险。通过观察患者面部（Face）是否对称、手臂（Arm）是否无力、言语（Speech）是否清晰以及时间（Time）敏感性来快速识别脑卒中症状，适用于院前急救和急诊初步筛查。临床快速识别标准在最短时间内完成非增强头颅CT扫描，主要排除脑出血及明确早期缺血性改变（如灰白质界限消失、脑沟消失、豆状核模糊等征象）。影像学检查要点急诊CT平扫优先对符合条件的患者可进行CT灌注成像（CTP）或弥散加权成像（DWI）-灌注加权成像（PWI）检查，精准评估缺血半暗带范围，为延长溶栓时间窗提供依据。多模态CT/MRI应用通过CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）快速识别大血管闭塞，为后续血管内治疗决策提供关键信息，需重点关注颈内动脉、大脑中动脉M1段等常见闭塞部位。血管评估技术神经功能评分应用ASPECTS区域评分格拉斯哥昏迷量表（GCS）采用改良Rankin量表（mRS）基线评估和预后随访，0-1分为良好预后，≥3分为功能依赖，该指标是溶栓疗效的核心评价标准之一。动态监测患者意识状态变化，评分≤8分提示需紧急气道管理，同时影响溶栓治疗决策。基于CT或MRI对大脑中动脉供血区进行10分区评估，评分≤7分提示大面积梗死风险，需谨慎权衡溶栓获益与出血转化风险。123mRS功能预后评估PART03适应症与禁忌症严格入选标准明确缺血性脑卒中诊断神经功能缺损评分达标需通过神经影像学（如CT/MRI）确认无颅内出血，且存在可逆性缺血半暗带，临床症状与影像学表现相符。时间窗限制患者从发病至开始治疗需在特定时间范围内，且需详细记录最后正常时间，排除醒后卒中或时间不明的情况。NIHSS评分需符合溶栓阈值，通常为中重度缺损（如4-25分），同时排除轻微症状或快速缓解者。绝对禁忌症列表颅内出血史或高风险结构异常如动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤或既往脑出血史，影像学显示占位效应或明显水肿。03严重多系统衰竭合并肝肾功能衰竭、急性心肌梗死或心包填塞等危及生命的全身性疾病。0201活动性内出血或出血倾向包括近期重大手术、消化道出血、凝血功能障碍（INR>1.7或血小板<100×10⁹/L），以及无法控制的严重高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）。相对禁忌症管理近期创伤或手术史非主要脏器手术（如皮肤活检）或轻微创伤可酌情放宽，但需密切监测出血征象并备好逆转剂（如维生素K、新鲜冰冻血浆）。轻型卒中或快速缓解症状若NIHSS评分<4分但存在致残风险，需个体化评估获益与出血风险，必要时联合多学科会诊决策。高龄或合并症复杂年龄并非绝对限制，但需综合评估预期寿命、基础疾病及家属意愿，权衡溶栓后功能恢复可能性。PART04治疗流程与操作急诊响应启动步骤快速识别与分诊通过标准化评估工具（如FAST量表）迅速识别疑似脑卒中患者，优先安排急诊影像学检查（CT/MRI），确保在最短时间内完成初步诊断。知情同意与风险评估向家属详细说明溶栓治疗的获益与风险（如出血转化），结合患者基础疾病（高血压、近期手术史等）综合评估禁忌证。多学科团队协作立即启动卒中绿色通道，协调神经内科、影像科、检验科等专业人员同步介入，缩短决策至治疗的时间窗。溶栓给药详细程序药物配制与剂量计算严格按体重调整阿替普酶用量（0.9mg/kg，最大剂量90mg），先静脉推注10%总剂量，剩余90%持续泵入60分钟，确保无菌操作与精确计时。血管通路管理优先选择肘前静脉建立双通道，一通道专用于溶栓药物输注，另一通道用于急救药物（如降压药）备用，避免给药中断。并发症应急预案备好鱼精蛋白、冷沉淀等止血药物，一旦发生严重出血（如颅内出血），立即停止溶栓并启动逆转流程。神经功能动态评估持续监测血压（维持<180/105mmHg）、心率、血氧饱和度，采用滴定式降压策略避免灌注不足。生命体征闭环管理实验室指标追踪溶栓后2小时内复查凝血功能（PT/APTT）、血小板计数及血红蛋白，评估出血风险，必要时进行头颅CT复查。每15分钟监测NIHSS评分变化，重点关注意识水平、肢体肌力及语言功能，及时识别神经功能恶化迹象。实时监测指标设定PART05药物管理细节重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）作为急性缺血性脑卒中的一线溶栓药物，rt-PA通过激活纤溶系统溶解血栓，需严格把握时间窗和适应症，避免出血风险。尿激酶（UK）适用于部分无法使用rt-PA的患者，需注意其非特异性纤溶作用可能增加系统性出血并发症的发生率。替奈普酶（TNK-tPA）作为rt-PA的改良型药物，具有单次静脉推注给药的优势，但需进一步研究验证其在脑卒中中的广泛适用性。常用溶栓药物选择剂量计算与给药方式rt-PA标准剂量按体重计算（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中10%剂量静脉推注，剩余90%持续静脉滴注，确保药物均匀分布至血栓部位。01肾功能调整对于肾功能不全患者，需根据肌酐清除率调整尿激酶剂量，避免药物蓄积导致出血风险增加。02给药速度控制溶栓药物需通过专用输液泵精确控制滴速，避免过快给药引发血压波动或过敏反应。03溶栓后24小时内密切观察患者意识、瞳孔及生命体征，定期检测凝血功能，发现颅内出血立即停用药物并启动逆转方案。出血并发症监测备好肾上腺素和糖皮质激素，出现荨麻疹、喉头水肿等过敏症状时迅速抗过敏治疗。过敏反应处理通过控制血压、避免过度补液及使用神经保护剂，降低脑水肿和出血转化风险。再灌注损伤预防不良反应应对策略PART06并发症与随访严格筛选患者适应症实时监测凝血功能通过影像学检查排除颅内出血高风险患者，确保符合溶栓治疗标准。治疗期间定期检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标，动态评估出血倾向。出血风险预防措施控制血压波动维持血压在目标范围（通常收缩压<180mmHg），避免血压骤升导致血管破裂风险增加。避免联合抗凝治疗溶栓后24小时内禁用抗血小板或抗凝药物，降低继发性出血概率。神经功能恶化处理紧急影像学复查若患者出现意识障碍或神经功能缺损加重，立即行头颅CT/MRI排查出血或脑水肿。01颅内压管理对脑水肿患者使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，必要时考虑去骨瓣减压术。02症状性出血应对确诊出血后停用溶栓药物，输注冷沉淀或血小板，联合神经外科会诊评估手术干预。03血管再闭塞监测通过经颅多普勒或血管造影评估血管再通情况，必要时启动补救性介入治疗。04根据卒中病因启动抗血小板