急诊科创伤性休克急救指导

急诊科创伤性休克急救指导演讲人：日期:目录/CONTENTS2紧急气道与呼吸管理3循环支持与出血控制4液体复苏与输血指南5高级生命支持干预6后续稳定与转运流程1初步评估与休克识别初步评估与休克识别PART01临床症状快速辨识呼吸急促、浅表或出现代偿性深大呼吸，可能因酸中毒或组织缺氧导致。呼吸频率与节律异常每小时尿量低于0.5ml/kg提示肾脏灌注不足，是休克进展的重要标志之一。尿量减少或无尿观察皮肤苍白、湿冷或发绀，毛细血管再充盈时间延长（超过2秒），反映外周循环衰竭。皮肤黏膜表现患者可能出现烦躁不安、嗜睡或昏迷，提示脑灌注不足，需结合其他体征综合判断休克严重程度。意识状态变化生命体征监测标准收缩压低于90mmHg或较基础值下降超过40mmHg，脉压差缩小（<20mmHg）提示休克可能。血压动态监测心动过速（>100次/分）常见于休克早期，晚期可能出现心动过缓或心律失常。CVP低于5cmH₂O提示血容量不足，高于12cmH₂O需考虑心功能不全或容量过负荷。心率与心律评估SpO₂低于90%需警惕组织缺氧，结合血气分析判断氧合与通气功能。血氧饱和度监测01020403中心静脉压（CVP）测定风险评估分级指南低风险患者标准生命体征稳定，意识清晰，无活动性出血，乳酸水平正常（<2mmol/L），可暂缓侵入性干预。01中高风险患者特征持续低血压、乳酸升高（2-4mmol/L）、合并多发伤或基础疾病，需立即启动多学科协作救治。极高风险组识别存在不可控出血、GCS评分≤8分、乳酸>4mmol/L或需血管活性药物维持血压，应优先转入ICU。动态评分工具应用结合SOFA、qSOFA或创伤评分系统（如ISS）量化风险，指导资源分配与治疗优先级。020304紧急气道与呼吸管理PART02气道开放技术要点头后仰-下颌上提法适用于无颈椎损伤患者，通过一手压前额使头后仰，另一手抬下颌骨以开放气道，确保舌根不阻塞呼吸道。异物清除技术若气道被分泌物或异物阻塞，需立即使用吸引器或手指清除，必要时采用海姆立克急救法解除完全性梗阻。推举下颌法针对疑似颈椎损伤患者，双手置于患者下颌角向前上方推举，避免颈部移动，维持气道通畅且不加重脊柱损伤。辅助呼吸支持方法球囊面罩通气选择合适尺寸面罩紧贴患者面部，单手或双手固定，以每分钟10-12次频率挤压球囊，确保胸廓有效起伏。高级气道建立对无法维持自主呼吸者，需行气管插管或喉罩置入，插管后确认导管位置并固定，避免滑脱或误入食管。机械通气参数调整根据患者血气分析结果调节潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，避免气压伤或过度通气导致的并发症。缺氧预防措施通过脉搏血氧仪实时监测SpO₂，维持目标值≥94%，及时发现并处理氧合下降情况。持续氧饱和度监测对轻中度缺氧患者采用经鼻高流量氧疗，提供恒定氧浓度及温湿化气体，减少呼吸功耗。高流量氧疗应用纠正低血压或休克状态，保证组织灌注，避免因循环障碍导致的继发性缺氧。循环支持配合循环支持与出血控制PART03外部止血操作规范直接压迫止血法使用无菌敷料或清洁布料紧压出血部位，施加持续均匀压力，避免频繁松手查看，直至出血停止或专业医疗人员接手。止血带应用指征仅适用于四肢大动脉喷射性出血且直接压迫无效时，需记录止血带使用时间，每隔一段时间松解以评估远端血运，防止组织缺血坏死。伤口填塞与包扎技术对深部或腔隙性出血，采用无菌纱布紧密填塞后加压包扎，注意观察敷料渗透情况，及时补充防止继发性失血。优先使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）快速输注，胶体液可作为辅助，避免过量导致稀释性凝血障碍。循环容量维持策略液体复苏选择原则对于活动性出血患者，根据血红蛋白水平和凝血功能评估输注红细胞、血浆或血小板，维持携氧能力及凝血平衡。输血指征与成分管理通过中心静脉压、尿量及乳酸水平等参数调整输液速度，避免容量过负荷或不足，确保组织灌注。动态监测指标将患者下肢抬高，躯干保持水平或头略低位，促进静脉回流，适用于低血容量性休克早期。休克体位管理要求改良Trendelenburg体位合并脊柱损伤时需采用轴线翻身技术，使用脊柱板固定，避免体位变动加重神经损伤。脊柱保护与体位适配对合并胸部创伤或呼吸困难者，可抬高床头半卧位，减轻膈肌压迫，改善通气功能。呼吸代偿体位调整液体复苏与输血指南PART04晶体液优先原则对于严重低蛋白血症或需快速提升胶体渗透压的患者，可谨慎使用羟乙基淀粉或白蛋白，但需密切监测肾功能及凝血指标。胶体液适用场景血液制品指征当血红蛋白低于临界值或存在活动性出血时，需输注浓缩红细胞；大量失血患者需配合新鲜冰冻血浆及血小板以纠正凝血异常。首选等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）进行初始复苏，因其成本低、易获取且能快速恢复血管内容量，同时避免胶体液可能引发的凝血功能障碍。复苏液体选择标准创伤性休克患者首小时内应快速输注晶体液，成人通常按体重计算（如30ml/kg），以迅速恢复有效循环血量，但需避免老年或心功能不全患者发生容量超负荷。快速初始输注根据血压、尿量及中心静脉压等指标调整速率，血压稳定后逐步降速，防止液体过量导致肺水肿或腹腔高压综合征。动态调整策略急性大出血时红细胞输注速率可达50-100ml/min，非紧急情况下建议2-4ml/kg/h，同时监测体温及电解质平衡。输血速率分层010203输注速率控制原则血流动力学参数持续监测平均动脉压（MAP）、心率及中心静脉压（CVP），MAP需维持在65mmHg以上，CVP参考范围为8-12cmH₂O以评估容量状态。反应监测指标评估组织灌注指标通过乳酸水平（目标＜2mmol/L）、毛细血管再充盈时间（＜2秒）及尿量（＞0.5ml/kg/h）判断微循环改善情况。实验室动态检测每4-6小时复查血红蛋白、凝血功能及电解质，及时调整输血及液体方案，防止稀释性凝血病或高氯性酸中毒。高级生命支持干预PART05123血管活性药物应用指南去甲肾上腺素优先选择作为一线血管活性药物，通过激动α受体收缩外周血管，提升平均动脉压，推荐初始剂量为0.05-0.1μg/kg/min，根据血压反应逐步调整。多巴胺的辅助作用适用于合并心动过缓的患者，低剂量（2-5μg/kg/min）可改善肾血流，高剂量（>10μg/kg/min）以α受体效应为主，需警惕心律失常风险。肾上腺素的使用场景在严重低血压或心脏骤停时作为抢救用药，通过激动β1和α受体增强心肌收缩力及血管收缩，但可能增加心肌耗氧量，需严格监测心电图变化。输血管理协议要点大出血患者的输血策略采用1:1:1的红细胞、血浆、血小板比例输注，以纠正凝血功能障碍，目标血红蛋白维持在70-90g/L，避免过度输血导致的容量超负荷。血栓弹力图指导输血通过实时监测凝血功能动态调整输血方案，优先补充纤维蛋白原或冷沉淀以改善低凝状态，减少不必要的血液制品浪费。输血并发症预防严格筛查血型及交叉配血，输注过程中监测体温、心率及呼吸频率，警惕输血相关急性肺损伤（TRALI）或循环超负荷的发生。并发症紧急处理步骤急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理立即启动保护性肺通气策略，限制潮气量（6-8mL/kg理想体重），应用PEEP改善氧合，必要时行俯卧位通气或ECMO支持。弥散性血管内凝血（DIC）干预补充凝血因子及血小板，同时输注新鲜冰冻血浆纠正凝血酶原时间延长，肝素抗凝仅适用于明确血栓形成病例。急性肾损伤（AKI）应对优化血流动力学维持肾灌注压，避免肾毒性药物，连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于严重电解质紊乱或液体超负荷患者。后续稳定与转运流程PART06根据中心静脉压或超声评估调整补液速度，维持晶体液与胶体液比例，定期检测血钾、血钠等电解质水平。液体管理与电解质平衡采用阶梯式镇痛方案，结合患者疼痛评分选择阿片类药物或非甾体抗炎药，避免过度镇静影响呼吸功能。镇痛与镇静策略01020304密切观察患者心率、血压、血氧饱和度及尿量等指标，确保循环功能稳定，必要时使用有创血流动力学监测设备。持续生命体征监测严格执行无菌操作，对开放性伤口进行清创包扎，早期经验性使用广谱抗生素并依据培养结果调整用药。感染预防措施稳定后护理措施转运准备与协调制定实时数据传输计划，如远程监护系统连接，确保途中能及时处理心律失常或血压骤降等突发状况。转运中监测方案规划最短转运路径，安排至少一名急诊医师和护士陪同，携带患者影像资料及实验室报告。路线与人员配置与接收科室（如ICU、手术室）提前交接患者病情、已执行治疗及潜在风险，明确转运优先级和应急预案。多学科沟通确保转运呼吸机、便携式监护仪、急救药品（如肾上腺素、胺碘酮）功能完好，备足氧气瓶及电池续航。设备与药品核查出血风险再评估通过重复床旁超声（FAST检查）或凝血功能检测，