急性脑卒中溶栓治疗流程

急性脑卒中溶栓治疗流程演讲人：日期:目录CONTENTS快速识别与分诊1急诊初步评估2影像学确诊3溶栓适应症筛查4溶栓治疗执行5溶栓后处置6快速识别与分诊PART01卒中症状快速评估（FAST原则）01020304面部不对称（Face）观察患者面部是否出现一侧下垂或表情僵硬，要求患者微笑时可见明显不对称。言语障碍（Speech）患者出现吐字不清、词不达意或完全不能言语，需高度怀疑语言中枢受累。手臂无力（Arm）让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持水平位置或自然下垂，提示单侧肌力下降。及时送医（Time）发现上述任一症状需立即呼叫急救系统，强调“时间就是大脑”的紧迫性。急诊预检分诊优先级判定神经功能缺损评分采用NIHSS量表量化评估卒中严重程度，分数≥4分需列为最高优先级。溶栓时间窗确认通过患者最后正常时间及影像学检查结果，明确是否符合静脉溶栓或血管内治疗指征。生命体征评估优先监测血压、心率、血氧饱和度及意识水平，排除休克、呼吸衰竭等危及生命的合并症。启动卒中绿色通道机制01多学科协作同步通知神经内科、影像科、检验科团队，确保CT/MRI检查、血液化验在到院后极短时间内完成。0203流程标准化制定溶栓治疗时间节点表（如“Door-to-NeedleTime”控制在60分钟内），避免院内环节延误。知情同意简化配备标准化知情同意模板，由专科医生向家属快速解释治疗获益与风险，缩短决策时间。急诊初步评估PART02生命体征与病史采集全面监测生命体征包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等关键指标，确保患者生命体征稳定，为后续治疗提供基础数据支持。详细询问病史重点了解患者既往脑血管疾病史、高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，以及近期用药情况（如抗凝药物使用），排除溶栓禁忌证。快速识别卒中症状通过“FAST”原则（面部下垂、手臂无力、言语障碍、及时就医）初步判断是否为急性缺血性脑卒中，缩短诊断时间。NIHSS神经功能缺损评分标准化神经功能评估指导治疗决策动态评分监测采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者意识水平、眼球运动、肢体肌力、感觉功能、语言能力等进行量化评分，客观反映神经功能缺损程度。在溶栓治疗前后重复评估NIHSS分数，对比治疗效果，及时发现病情变化（如出血转化或症状加重）。NIHSS评分结果结合影像学检查，帮助临床医生判断是否适合静脉溶栓或血管内治疗，并预测患者预后。静脉血标本紧急送检关键实验室检查立即采集血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、电解质、肾功能、血糖等指标，排除溶栓禁忌（如血小板减少、凝血功能障碍、低血糖等）。交叉配血准备对于潜在需要输血或手术干预的高危患者，提前完成血型鉴定和交叉配血，以备紧急情况使用。快速检测流程优先处理卒中患者的血液标本，确保在30分钟内获得检验结果，避免延误治疗时间窗。影像学确诊PART03头颅CT平扫排除出血快速识别出血性卒中通过非增强CT扫描可清晰显示脑实质内高密度出血灶，为溶栓禁忌症的筛查提供关键依据，需在最短时间内完成以避免延误治疗时间窗。鉴别缺血性改变早期缺血性卒中可能表现为灰白质界限模糊、脑沟消失或豆状核模糊等间接征象，需结合临床病史综合判断。排除其他颅内病变如肿瘤、钙化灶或陈旧性出血等可能干扰诊断的病灶，确保溶栓治疗的安全性。多模式CT/MR评估缺血半暗带通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）等参数动态评估可挽救脑组织范围，为个体化治疗决策提供依据。CT灌注成像（CTP）量化核心梗死区与半暗带扩散加权成像显示不可逆损伤核心，灌注加权成像显示低灌注区域，两者不匹配区域代表潜在可挽救组织。MR扩散-灌注不匹配（DWI-PWI）通过动态CTA或ASL技术分析侧支血流代偿情况，预测溶栓后血管再通可能性及临床预后。侧支循环评估血管成像（CTA/MRA）识别血管变异或发育异常明确责任血管闭塞部位通过三维重建技术量化狭窄率，鉴别动脉粥样硬化性狭窄与急性血栓形成，避免溶栓后血管再闭塞风险。CTA可快速定位大动脉闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），指导后续血管内治疗策略选择。如烟雾病、动脉瘤等可能影响溶栓安全性的血管病变，需提前制定替代治疗方案。123评估血管狭窄程度溶栓适应症筛查PART04需通过患者主诉、目击者描述或医疗记录明确发病时间，确保在有效治疗时间窗内。症状发作时间精确记录通过CT或MRI排除颅内出血，并确认缺血性卒中范围，避免大面积梗死患者溶栓导致出血转化风险。影像学评估支持采用NIHSS评分量化神经功能缺损程度，筛选中重度症状且无快速自发缓解倾向的患者。快速神经功能评估时间窗确认（发病≤4.5小时）绝对禁忌症核查清单03严重高血压未控制收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg，需紧急降压达标后方可考虑溶栓。02颅内出血史或结构性血管异常如动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤等影像学证据，溶栓可能诱发致命性出血。01活动性内出血或出血体质包括近期重大手术、创伤、胃肠道出血史，或血小板计数＜100×10⁹/L、INR＞1.7等实验室异常。相对禁忌症风险评估轻型非致残性卒中NIHSS评分＜4分需权衡获益与风险，部分患者可能无需溶栓。近期使用抗凝药物如华法林（INR≤1.7）或新型口服抗凝剂，需评估药物代谢时间及出血风险。合并多系统疾病如严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、感染性心内膜炎等，需个体化评估全身状态对治疗的影响。溶栓治疗执行PART05精确剂量计算使用专用溶栓药物配制台，遵循无菌操作原则，避免药物污染或失效，配置后需在特定时间内使用以确保药效稳定性。无菌配置规范药物相容性检查确认rt-PA与其他静脉药物无配伍禁忌，避免同时输注含钙或肝素类制剂，防止药物相互作用影响疗效。根据患者体重严格计算rt-PA总剂量（0.9mg/kg），最大剂量不超过90mg，其中10%需在1分钟内静脉推注，剩余90%持续输注。rt-PA药物配置与剂量计算优先选择大静脉通路建立至少两条18G以上静脉通路，首选肘正中静脉或锁骨下静脉，确保输注速度稳定并预留抢救通路。管路维护与观察每小时检查静脉通路是否通畅、有无渗漏或血栓形成，更换输液装置时需严格排气防止空气栓塞。输注泵控速管理使用精密输液泵控制rt-PA输注速率，误差需小于5%，实时记录输注量及时间，避免过快或过慢导致出血或再灌注不足。静脉通路建立与输注监控每15分钟监测NIHSS评分变化，关注意识、语言及肢体活动改善情况，及时识别再灌注损伤或症状恶化。神经功能评估血流动力学监测出血征象筛查持续心电监护并记录血压、心率、血氧饱和度，维持收缩压低于180mmHg，舒张压低于105mmHg，预防脑出血风险。每小时检查穿刺部位、牙龈、结膜及尿液有无出血，实验室监测纤维蛋白原及D-二聚体水平，发现异常立即停药并干预。溶栓中生命体征动态监测溶栓后处置PART06迅速监测血压、心率、血氧饱和度等关键指标，同时进行神经系统查体以明确意识状态、瞳孔反应及肢体活动情况，判断是否存在颅内压增高或脑疝征象。神经功能恶化紧急应对立即评估生命体征紧急联系神经外科、影像科及重症医学科团队，安排头颅CT或MRI检查排除脑出血或大面积梗死，并根据结果制定手术减压或强化降颅压方案。启动多学科协作机制若确认症状恶化与溶栓相关，需立即停用溶栓药物，给予鱼精蛋白中和肝素（如使用），并考虑输注冷沉淀或血小板纠正凝血功能异常。调整溶栓后管理策略出血并发症处理预案针对性止血治疗静脉输注凝血因子复合物或新鲜冰冻血浆，必要时使用重组活化凝血因子VIIa，同时严格控制血压至目标值（通常SBP＜140mmHg）。影像学确诊与分级通过急诊头颅CT明确出血部位及范围，采用ECASS分级标准评估严重程度，对于脑实质出血量＞30ml或脑室积血者需神经外科会诊干预。识别出血高危因素密切观察患者有无头痛加剧、呕吐、血压骤降或意识水平下降等表现，尤其关注既往有高血压、抗凝药物使用史或凝血功能障碍的患者。持续神经功能监测通过有创动脉压监测优化脑灌