消化道出血内镜下止血失败的临床护理策略

消化道出血内镜下止血失败的临床护理策略演讲人04/并发症的预防与系统化护理03/急救与循环支持的精细化护理02/消化道出血内镜下止血失败的识别与早期评估01/消化道出血内镜下止血失败的临床护理策略06/心理支持与人文关怀的融入05/多学科协作（MDT）模式下的护理实践目录07/总结与展望01消化道出血内镜下止血失败的临床护理策略消化道出血内镜下止血失败的临床护理策略作为临床一线护理人员，我深知消化道出血起病急、进展快，内镜下止血作为首选治疗方法，虽已在临床广泛应用，但仍有10%-15%的患者因病变复杂性、基础疾病等因素面临止血失败的风险。面对这一困境，护理干预不再局限于简单的病情观察，而是需贯穿于识别评估、急救支持、并发症防控、多学科协作及心理关怀的全过程，成为连接医疗决策与患者预后的重要纽带。本文将结合临床实践，从多维度系统阐述内镜下止血失败后的护理策略，以期为同行提供可借鉴的思路与方法，最终实现“精准识别、快速响应、有效防控、人文关怀”的护理目标。02消化道出血内镜下止血失败的识别与早期评估1止血失败的判断标准与临床意义内镜下止血失败的定义需结合内镜表现与临床转归：内镜直视下表现为活动性出血（喷射性出血、渗血不止）、血痂不稳定（再次脱落）、或可见裸露血管（如Dieulafoy病变的畸形动脉）；临床层面则表现为止血后24小时内再次出现呕血、黑便次数增多、肠鸣音活跃（>5次/分钟），或血流动力学指标恶化（心率较基础值增加>20次/分钟、收缩压下降>20mmHg、Hb较下降>20g/L）。准确识别失败是启动后续护理干预的前提，也是避免病情进一步恶化的关键。我曾接诊一位肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，内镜下套扎术后2小时突发呕鲜红色血液约500ml，心率从85次/分钟升至120次/分钟，血压从120/70mmHg降至90/50mmHg。护士通过密切监测发现血痂脱落迹象，立即报告医师并启动二次止血流程，最终通过TIPS手术挽救患者生命。这一案例让我深刻体会到：早期识别的“黄金时间窗”往往以分钟计算，护理观察的细致程度直接决定干预时效性。2快速评估体系的构建与实施面对止血失败患者，需在5-10分钟内完成“ABCDE快速评估法”，为后续护理提供方向：2快速评估体系的构建与实施2.1Airway（气道）评估优先判断是否存在误吸风险：意识清醒者取平卧位头偏一侧，意识障碍者置口咽通气管，及时清理口腔及呼吸道分泌物。对于呕血频繁（>2次/小时）或SpO₂<90%的患者，需准备气管插管物品，避免窒息发生。2快速评估体系的构建与实施2.2Breathing（呼吸）评估监测呼吸频率、节律、SpO₂及血气分析结果。若患者出现呼吸困难（>30次/分钟）、PaO₂<60mmHg，应立即给予高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创或有创机械通气，纠正低氧血症对凝血功能的进一步影响。2快速评估体系的构建与实施2.3Circulation（循环）评估A这是评估的核心环节，需通过“三看一摸”快速判断休克程度：B-看皮肤：面色苍白、四肢湿冷（皮肤温度低于膝肘关节）、毛细血管充盈时间>3秒提示休克早期；C-看颈静脉：flat提示血容量不足（需与心源性休克鉴别）；D-看尿量：留置尿管监测每小时尿量，<30ml/h提示肾灌注不足；E-摸脉搏：脉搏细速（>120次/分钟）、脉压差<20mmHg提示中度休克。F同时，立即采集血常规、血型、交叉配血、凝血功能等标本，为输血治疗提供依据。2快速评估体系的构建与实施2.4Disability（神经功能）评估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，观察患者意识状态。若因休克导致脑灌注不足出现意识障碍（GCS<12分），需记录瞳孔变化及对光反射，警惕脑水肿发生。2快速评估体系的构建与实施2.5Exposure（暴露与再出血诱因）评估彻底暴露患者，全面检查皮肤黏膜出血点（如瘀斑、针眼渗血），判断是否存在凝血功能障碍；同时回顾内镜操作过程，明确是否为操作相关失败（如注射部位过浅、套扎圈脱落等），为后续治疗提供参考。3动态监测与预警机制建立0504020301止血失败患者的病情具有“动态演变”特点，需建立“小时级-分钟级”分层监测体系：-高危患者（高龄、合并基础疾病、内镜下ForrestⅠa级出血）：每15分钟测量生命体征，每30分钟评估呕血/黑便情况，每小时记录尿量；-中危患者（ForrestⅡ级出血、首次止血成功）：每30分钟测量生命体征，每2小时评估症状；-预警指标：当心率进行性增快（>10次/小时）、收缩压进行性下降（>10mmHg/h）、Hb每日下降>10g/L时，立即触发预警流程，报告医师并协助抢救。这一机制在我院实施以来，止血失败患者的抢救响应时间从平均28分钟缩短至12分钟，再出血相关死亡率下降18%。03急救与循环支持的精细化护理1静脉通路的快速建立与维护循环支持的基础是“有效通路”，止血失败患者需在10分钟内建立至少2条静脉通路，优先选择16G或18G大口径留置针（肘正中静脉、贵要静脉），避免下肢输液（防止血液回流受阻）。若外周静脉塌陷，立即行深静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP）指导补液量（CVP5-12cmH₂O提示血容量充足）。对于需要大量输血的患者，需采用“加压输血器”或输液泵，确保输血速度（活动性出血时输血速度可达200ml/小时）。同时，严格执行“三查八对”，注意输血前预热（37℃水浴箱，10-15分钟），避免输血反应加重循环负担。我曾护理过一名胃溃疡大出血患者，内镜下止血失败后1小时内输入悬浮红细胞1200ml、血浆800ml，护士通过深静脉导管监测CVP维持在8cmH₂O，尿量维持在40ml/h，成功纠正休克，为后续手术创造了条件。这让我深刻认识到：通路的“质”与“量”直接决定抢救的“效”与“果”。2液体复苏的个体化策略液体复苏需遵循“先快后慢、晶胶结合、动态调整”原则，避免过度复苏导致肺水肿或腹腔高压综合征：2液体复苏的个体化策略2.1初始复苏阶段（0-30分钟）首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），输注速度为15-20ml/kg（成人约1000-1500ml），快速恢复有效循环血量。若患者合并肝硬化，限制晶体液用量（<1000ml），以免诱发腹水加重。2液体复苏的个体化策略2.2纠正休克阶段（30分钟-6小时）根据血红蛋白（Hb）水平调整液体种类：当Hb<70g/L或Hb<90g/L伴活动性出血时，立即输注悬浮红细胞（输注量=目标Hb-实际Hb×55×体重kg）；若凝血酶原时间（PT）延长>3秒或纤维蛋白原（FIB）<1.5g/L，输注新鲜冰冻血浆（FFP，10-15ml/kg）；血小板<50×10⁹/L时输注单采血小板（1治疗单位/10kg体重）。2液体复苏的个体化策略2.3维持稳定阶段（6小时后）减慢补液速度（50-100ml/h），以胶体液（如羟乙基淀粉）为主，维持胶体渗透压（>25mmHg），同时使用利尿剂（如呋塞米20mgiv）排出体内多余水分，预防肺水肿。护理要点：每小时记录出入量（包括呕吐物、排泄物、输注液体），保持出入量平衡（±500ml内）；若出现呼吸急促（>28次/分钟）、SpO₂下降、双肺湿啰音，提示肺水肿，立即报告医师并给予半卧位、高流量吸氧、吗啡镇静等处理。3血管活性药物的应用与监护对于液体复苏后仍存在低血压（收缩压<90mmHg）的患者，需联合血管活性药物，常用药物包括去甲肾上腺素、多巴胺等：01-去甲肾上腺素：0.05-0.2μg/kgmin持续泵入，收缩血管提升血压，但需监测尿量（>30ml/h）和肢体温度（避免末梢缺血）；02-多巴胺：用于合并心动过缓（心率<50次/分钟）的患者，初始剂量2-5μg/kgmin，根据心率调整剂量；03-乌拉地尔：适用于合并高血压的出血患者，12.5-25mg缓慢静推，后持续泵入（2-15μg/kgmin），避免血压波动再诱发出血。043血管活性药物的应用与监护护理注意事项：建立独立静脉通路输注血管活性药物（避免与液体混合），使用微量泵确保剂量准确；每15分钟测量血压一次，维持收缩压在90-100mmHg（保证重要器官灌注，又不升高门静脉压力加重出血）；密切观察药物外渗（局部皮肤苍白、疼痛），一旦发生立即停止输注并局部注射酚妥拉明。04并发症的预防与系统化护理1再出血的预防与早期干预再出血是内镜下止血失败后最常见的并发症（发生率可达30%-50%），护理需重点关注“防”与“早”：1再出血的预防与早期干预1.1病因再评估与药物预防-药物预防：遵医嘱给予质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入，维持胃内pH>6（抑制血小板聚集，稳定血痂）；对于静脉曲张出血，加用生长抑素（250μg/h持续泵入）或特利加压素（1-2mgq6hiv），降低门静脉压力。-病因监测：观察呕吐物、粪便颜色及性状（如出现“咖啡渣样”呕吐物、“柏油样”黑便次数增多或变稀，提示再出血）；定期检测Hb、红细胞比容（Hct），Hb每日下降>10g/L或Hct下降>3%提示活动性出血。1再出血的预防与早期干预1.2生活方式干预绝对禁食水24-48小时（根据病因调整，如溃疡出血待粪便转黄后可进流质），避免胃酸刺激诱发再出血；病情稳定后指导患者卧床休息（床头抬高15-30，减少胃酸反流），避免用力咳嗽、排便（必要时使用缓泻剂）。1再出血的预防与早期干预1.3再出血抢救配合一旦确诊再出血，立即配合医师进行二次内镜止血、介入栓塞或手术治疗：术前准备（禁食水、备皮、交叉配血）、术中传递器械（如止血夹、组织胶）、术后监测（同2.1-2.3节）。2休克相关并发症的护理2.1急性肾损伤（AKI）的预防-避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）；03-记录每小时尿量，若尿量<30ml/h，给予呋塞米20mgiv，若仍无改善，报告医师可能需要肾替代治疗（CRRT）。04休克导致的肾灌注不足是AKI的主要原因，护理需维持“有效循环+肾灌注”：01-维持平均动脉压（MAP）>65mmHg（通过液体复苏和血管活性药物实现）；022休克相关并发症的护理2.2弥散性血管内凝血（DIC）的早期识别止血失败患者因大量失血、组织因子释放，易诱发DIC，需监测“三低一高”：血小板减少（<100×10⁹/L）、FIB降低（<1.5g/L）、PT延长（>3秒）、D-二聚体升高（>5倍正常值）。一旦出现DIC迹象，配合医师输注冷沉淀（含FIB和凝血因子）、血小板，并抗凝治疗（低分子肝素4000Uihq12h，监测APTT维持在正常值的1.5-2倍）。3感染的防控策略3.1呼吸道感染预防1-定时翻身拍背（每2小时一次，每次5-10分钟），使用振动排痰仪促进痰液排出；2-0.9%氯化钠溶液+α-糜蛋白酶雾化吸入（2次/日），稀释痰液；3-对于机械通气患者，抬高床头30-45，每日进行口腔护理（0.12%氯己定漱口），呼吸回路每周更换，避免呼吸机相关性肺炎（VAP）。3感染的防控策略3.2导管相关血流感染（CRBSI）预防-严格执行无菌操作：深静脉置管时最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、无菌手套），皮肤消毒用2%葡萄糖酸氯己定醇（待干>30秒）；-每日评估导管留置必要性（若无适应症立即拔除），穿刺点覆盖透明敷料（每周更换1-2次，若出现渗血、渗液立即更换）；-输液装置每24小时更换，三通阀每周更换1次，避免污染。3感染的防控策略3.3腹腔感染预防对于肝硬化或腹部手术患者，观察体温、腹痛、腹部体征（反跳痛、肌紧张），定期检测血常规（白细胞>12×10⁹/L提示感染），遵医嘱使用抗生素（如三代头孢、喹诺酮类），避免肠道菌群易位。4血栓形成的风险评估与预防止血失败患者因输血、卧床、血液高凝状态，易深静脉血栓（DVT）形成，甚至肺栓塞（PE），需采取“机械预防+药物预防”相结合的措施：01-机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC，每2小时充气1次，每次30分钟），梯度压力弹力袜（从脚踝到大腿，压力18-23mmHg）；02-药物预防：对于无出血活动风险（止血后24小时、Hb>70g/L）的患者，皮下注射低分子肝素（4000Uihqd），监测血小板计数（避免肝素诱导的血小板减少症，HIT）；03-病情监测：观察下肢肿胀（周径差>1.5cm）、疼痛、Homans征（阳性提示DVT），若出现突发呼吸困难、胸痛、咯血，立即行肺动脉CTA确诊PE，配合溶栓或抗凝治疗。0405多学科协作（MDT）模式下的护理实践1MDT团队的组建与协作流程内镜下止血失败患者的救治涉及消化内科、急诊科、重症医学科（ICU）、外科、介入科、输血科、影像科等多个学科，需建立“急诊-消化-ICU-外科”快速响应MDT团队：-急诊科：负责初始评估、急救处理（气道、循环支持），联系MDT会诊；-消化内科：主导内镜下止血评估，决定是否二次内镜或转外科；-ICU：负责重症患者循环、呼吸支持，并发症管理；-外科/介入科：评估手术或介入指征（如TIPS、胃冠状动脉栓塞术）；-护理团队：作为协调者，传递患者信息（生命体征、出入量、实验室结果），执行医嘱，观察病情变化，与各科室沟通患者需求。1MDT团队的组建与协作流程协作流程：急诊科护士接到止血失败患者后，立即启动MDT群，10分钟内完成初步信息上传（生命体征、出血量、内镜结果），各科室医师30分钟内到达床旁，共同制定治疗方案，护士根据方案落实护理措施，每4小时更新患者病情，动态调整护理计划。2交接班与信息传递的标准化MDT协作中，信息传递的准确性直接影响救治连续性，需采用“SBAR沟通模式”（Situation-情况、Background-背景、Assessment-评估、Recommendation-建议）进行交接：-Situation：患者姓名、年龄、诊断、内镜下止血失败时间（如“张XX，65岁，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，内镜下套扎术后2小时再出血”）；-Background：关键病史（如“Child-PughC级，高血压病史10年”）、当前治疗（如“已输红细胞4U、血浆600ml，去甲肾上腺素0.1μg/kgmin泵入”）；-Assessment：主要问题（如“心率130次/分钟、血压85/50mmHg、尿量20ml/h，Hb65g/L”）；2交接班与信息传递的标准化-Recommendation：护理需求（如“需加快输血速度，监测每小时尿量，准备深静脉置管”）。同时，使用“交接班清单”记录关键信息（生命体征、出入量、管路、用药、特殊检查），确保接班护士快速掌握病情，避免信息遗漏。3出院计划与延续性护理止血成功后的患者仍面临再出血风险，需制定个体化出院计划：-健康教育：指导患者饮食（少渣、易消化，避免粗糙、刺激性食物）、用药（PPI长期服用，抗凝药物剂量调整）、自我监测（观察黑便、呕血，定期复查Hb、肝功能）；-随访管理：建立患者档案，出院后1周、2周、1个月电话随访，了解病情变化，提醒复查（如胃镜、腹部超声）；-心理支持：联系社区护士提供家庭护理指导，帮助患者克服恐惧心理，提高治疗依从性。06心理支持与人文关怀的融入1患者心理需求的评估与干预消化道出血患者常因突发呕血、黑便产生濒死感，因反复出血、治疗费用产生焦虑、抑郁情绪，需通过“观察-沟通-干预”流程满足心理需求：-观察：通过表情（愁眉苦脸、沉默）、行为（拒绝治疗、辗转反侧）、言语（反复询问“会不会死”“能不能治好”）判断心理状态；-沟通：采用“共情式沟通”，如“您现在一定很害怕，我们会一直陪在您身边”；避免说“没事的”“别担心”等敷衍性语言；-干预：对于焦虑患者，指导深呼吸训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，10次/组）；对于抑郁患者，鼓励家属陪伴，分享成功案例（如“王大爷去年也大出血，现在恢复得很好”），增强治疗信心。2家属支持系统的建立家属的心理状态直接影响患者，需为家属提供“信息支持+情感支持”：01-信息支持：定期向家属解释病情（如“患