头痛的诊治（合）

头痛目录02第一节偏头痛03第二节丛集性头痛04第三节紧张型头痛05第四节药物过度使用性头痛01概述06第五节低颅压性头痛概述第一节头痛（headache）是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛大致可分为原发性和继发性两类。原发性头痛作为独立的神经系统疾病，头痛是其症状之一；常见的原发性头痛疾病包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛等类型。继发性头痛是由其他疾病所导致的，包括各种颅内病变（如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤）或全身性疾病（如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等）。

头痛概述①颅内外动脉的扩张，多见于颅内感染、代谢性疾病、中毒性疾病等；②颅内痛觉敏感结构组织被牵拉或移位（牵引性头痛），多见于颅内肿瘤、颅内血肿、脑积水和低颅压等；③颅内外痛觉敏感组织炎症（如脑膜刺激性头痛）；④传导痛觉的脑神经和颈神经直接受压或炎症，如三叉神经痛、枕神经痛等；⑤眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。在上述头痛发病过程中有致痛的神经递质参与，如P物质、5-羟色胺、组胺、降钙素基因相关肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）、血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpolypeptide，VIP）和前列腺素E（prostaglandinE，PGE）等。发病机制头痛

国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety，IHS）于1988年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范。2004年，IHS推出了国际头痛分类第2版（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndEdition，ICHD-2），目前临床广泛采用的是国际头痛协会（2018年）制订的分类ICHD-3。国际分类头痛1. 原发性头痛 ①偏头痛；②紧张型头痛；③三叉自主神经性头痛；④其他原发性头痛。2. 继发性头痛 ①头颈部外伤引起的头痛；②头颅和颈部血管疾病引起的头痛；③非血管性颅内疾病引起的头痛；④物质或物质戒断引起的头痛；⑤感染引起的头痛；⑥内环境紊乱引起的头痛；⑦头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他颜面部及颈部结构病变引起的头痛或面痛；⑧精神疾病引起的头痛。3.痛性脑神经病、其他面痛与其他头痛。国际分类头痛临床应详细询问与头痛有关的线索，以有助于头痛的病因诊断，病史对慢性复发性头痛诊断尤为重要：①头痛发病缓急和诱因，发作的时间、性质、部位、频率、严重程度、持续时间及变化规律、缓解及加重因素等；②了解先兆症状及伴随症状等；③头痛家族史、外伤史及其他疾病史，患者平素的心境及睡眠情况、用药情况。适时恰当地选用神经影像学或腰穿等辅助检查，能为颅内器质性病变提供客观依据。头痛诊断与治疗在头痛的诊断过程中，应首先区分是原发性或是继发性，原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础上。原发性头痛治疗包括急性发作治疗与预防性治疗；对慢性原发性头痛应给予足量足疗程的预防性治疗。继发性头痛原则包括病因治疗以及相应的对症治疗，如颅内感染应抗感染治疗，高颅压者宜脱水降颅压等。头痛诊断与治疗偏头痛二偏头痛偏头痛（migraine）是临床常见的原发性头痛其特征是具有反复发作性，多为单侧、中重度、搏动性头痛，日常活动可加重，一般持续4～72小时，并伴有恶心和/或呕吐，畏光和畏声。偏头痛是一种常见的反复发作的脑功能障碍性疾病，总体患病率为14.4%，其中女性为18.9%，男性为9.8%。概述偏头痛偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关。1. 遗传因素 偏头痛具有遗传易感性，约42%的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。家族性偏瘫型偏头痛（familialhemiplegicmigraine，FHM）呈高度外显率的常染色体显性遗传，根据突变基因可将FHM分为三类，突变基因依次为CACNA1A、ATP1A2和SCN1A。病因偏头痛2. 内分泌和代谢因素 青春期前偏头痛患病率男女差别不大，而成年女性偏头痛患病率明显高于男性，约为后者的3倍。女性偏头痛患者月经期发作频率增加，妊娠期或绝经后发作减少或停止，提示内分泌参与偏头痛的发病。此外，5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质及花生四烯酸等代谢异常也可影响偏头痛发生。病因偏头痛3. 饮食、药物和精神因素 偏头痛发作可由某些食物和药物所诱发。食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及各种酒类等；药物包括口服含有雌孕激素类药物和血管扩张剂如硝酸甘油等。另外，光线、劳累、应激、睡眠、情绪等也是偏头痛的诱发因素。病因偏头痛发病机制尚未完全明确，近年来的研究认为，偏头痛前驱期症状与皮质和皮质下结构的相互作用有关，包括与调节疼痛信号有关的下丘脑和脑干核团：先兆期症状可能与神经元及胶质细胞去极化和超极化缓慢扩散的皮质扩散性抑制（corticalspreadingdepression，CSD）相关；而头痛期表现可能是三叉神经血管系统激活所致。发病机制偏头痛偏头痛多起病于儿童期和青春期，中青年期达发病高峰女性多见，男女患者比例为（1∶3）～（1∶4）常有遗传背景临床表现偏头痛1. ICHD-3的偏头痛分型（1）无先兆偏头痛。（2）有先兆偏头痛。1）典型先兆偏头痛：①典型先兆伴头痛；②典型先兆不伴头痛。2）脑干先兆偏头痛。3）偏瘫型偏头痛：①家族性偏瘫型偏头痛；②散发性偏瘫型偏头痛。4）视网膜性偏头痛。（3）慢性偏头痛。临床表现偏头痛1. ICHD-3的偏头痛分型（4）偏头痛并发症：①偏头痛持续状态；②不伴脑梗死的持续先兆；③偏头痛性脑梗死；④偏头痛先兆诱发的癫痫发作。（5）很可能的偏头痛：①很可能的无先兆偏头痛；②很可能的有先兆偏头痛。（6）可能与偏头痛相关的周期综合征。1）反复胃肠功能障碍：①周期性呕吐综合征；②腹型偏头痛。2）良性发作性眩晕。3）良性发作性斜颈临床表现偏头痛2. 偏头痛的几种主要亚型（1）无先兆偏头痛（migrainewithoutaura）：是最常见的偏头痛类型。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，中到重度疼痛，行走或上楼梯等日常活动可使其加重。伴随症状包括恶心和/或呕吐、畏光和畏声；还可以出现出汗、全身不适、头皮触痛等症状。该型发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现新的头痛类型—药物过度使用性头痛临床表现偏头痛（2）有先兆偏头痛部分偏头痛患者在头痛之前常出现可逆的局灶性神经系统症状，称为先兆，可表现为视觉、感觉、语言、运动等症状，一般持续5～60分钟。最常见为视觉先兆，约占90%，表现为双眼闪光、暗点或水波纹、视物变形等其次为感觉先兆，言语和运动先兆少见，不同先兆可以接连出现。头痛在先兆出现同时或先兆结束后60分钟内发生，多为单侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心和呕吐、畏光和畏声。活动可使头痛加重，睡眠后可缓解头痛。头痛可持续4～72小时，消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛（2）有先兆偏头痛

1）典型先兆偏头痛（migrainewithtypicalaura）：为最常见的先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉、感觉和/或言语症状，且无运动、脑干或视网膜症状。与先兆同时出现或先兆结束后60分钟内出现的符合偏头痛特征的头痛，即为典型先兆伴头痛；既往有典型先兆偏头痛发作患者也可出现先兆结束后60分钟内不出现头痛，则称为典型先兆不伴头痛。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛（2）有先兆偏头痛

2）脑干先兆偏头痛（migrainewithbrainstemaura）：既往也称基底型偏头痛，临床少见。先兆症状明显源自脑干，但不伴肢体无力。先兆症状可有构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍等。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛（2）有先兆偏头痛

3）偏瘫型偏头痛（hemiplegicmigraine）：临床少见，包括家族性和散发性偏瘫型偏头痛。其临特点是先兆包括完全可逆的肢体无力，持续时间通常＜72小时，部分患者可持续数周。

4）视网膜性偏头痛（retinalmigraine）：为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点和黑矇等，伴有符合偏头痛特征性头痛，且在发作间期眼科检查正常临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛

（3）慢性偏头痛（chronicmigraine）：偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上，且每月至少有8天的头痛具有偏头痛特点，可考虑为慢性偏头痛。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛（4）偏头痛并发症

1）偏头痛持续状态：偏头痛发作持续时间≥72小时，而且疼痛程度较严重，但期间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。

2）不伴脑梗死的持续先兆：指有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性；本次发作其他症状与以往发作类似；须通过神经影像学检查排除脑梗死病灶。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛（4）偏头痛并发症

3）偏头痛性脑梗死：极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症状常持续60分钟以上，而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实，称为偏头痛性脑梗死。

4）偏头痛先兆诱发的癫痫发作：极少见，癫痫发作发生在先兆症状期间或先兆后1小时以内。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛（5）可能与偏头痛相关的周期综合征：以往称儿童期周期性综合征，以儿童多见，这类患者还可出现其他症状，包括发作性晕动症、周期性睡眠障碍（包括梦游、梦呓、夜惊和夜间磨牙）。成人亦可出现，包括周期性呕吐综合征、腹型偏头痛、良性阵发性眩晕和良性阵发性斜颈。临床表现2. 偏头痛的几种主要亚型偏头痛

偏头痛诊断主要依赖于详细的问诊，结合家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。必要情况下可完善血液与神经影像学检查排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病引起的头痛。诊断偏头痛ICHD-3偏头痛诊断标准1. 无先兆偏头痛诊断标准（1）符合下述（2）～（4）特征的头痛至少发作5次。（2）头痛发作持续4～72小时（未经治疗或治疗效果不佳）。（3）至少有下列4项中的2项：①单侧；②搏动性；③中、重度头痛；④日常体力活动可加重头痛或因头痛而避免日常活动（如行走或上楼梯）。（4）发作过程中至少符合下列2项中的1项：①恶心和/或呕吐；②畏光和畏声。（5）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。诊断偏头痛ICHD-3偏头痛诊断标准2. 有先兆偏头痛诊断标准（1）至少有2次发作符合下述（2）～（3）。（2）至少有1个可完全恢复的先兆症状：①视觉；②感觉；③言语和/或语言；④运动；⑤脑干；⑥视网膜。（3）至少符合下列6项中的3项：①至少有1个先兆持续超过5分钟；②2个或更多的症状连续发生；③每个独立先兆症状持续5～60分钟；④至少有一个先兆是单侧；⑤至少有一个先兆是阳性的；⑥与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛。（4）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。诊断偏头痛ICHD-3偏头痛诊断标准3. 慢性偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（3）项的头痛（偏头痛样头痛或紧张型头痛）每月发作至少15天，至少持续3个月。（2）符合无先兆偏头痛诊断（2）～（4）项标准和/或有先兆偏头痛（2）～（3）项标准的头痛至少发生5次。（3）头痛符合以下任何1项，且每月发作＞8天，持续时间＞3个月：①符合无先兆偏头痛的（3）～（4）项标准；②符合有先兆偏头痛的（2）～（3）项标准；③患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角胺类药物缓解。（4）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。诊断偏头痛鉴别诊断1. 丛集性头痛 发作具有丛集期，疼痛多位于一侧眼眶或球后、额颞部，为尖锐剧痛，程度重于偏头痛，常伴有结膜充血、流涕等自主神经症状。丛集性头痛发作的时间特点也不同于偏头痛，它的发作频率从隔日1次至每日8次，发作持续15～180分钟，一般不超过3小时。2. 紧张型头痛 表现为轻-中度、双侧、压迫性或紧箍样头痛，不因日常活动而加重。偏头痛鉴别诊断3. 继发性头痛 继发性头痛可能表现为搏动样疼痛等偏侧疼痛，尤其是缘于头颈部血管性疾病的头痛，如高血压、未破裂颅内动脉瘤或动静脉畸形、慢性硬膜下血肿等，但其头痛发作的表现、持续时间及过程等特点不典型，部分病例存在局灶性神经功能缺损体征、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、MRI及DSA等检查可帮助发现引起继发性头痛的病因。偏头痛鉴别诊断3. 继发性头痛 对具有以下情况的头痛，应谨慎排除继发性头痛的可能：①50岁以后的新发头痛；②血液高凝风险患者出现新发头痛；③有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；④突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛；⑤与体位改变相关的头痛；⑥伴有发热；⑦伴有视神经乳头水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；⑧头痛性质在短时期内发生变化等。偏头痛偏头痛紧张型头痛丛集性头痛家族史多有可有多无性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间头痛持续4～72h不定头痛持续15～180min头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛多有多无多无伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及\或眼睑下垂常见原发性头痛鉴别表鉴别诊断偏头痛偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。治疗偏头痛1. 发作期的治疗 临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。常用的评价治疗有效性标准：①2小时无疼痛；②2小时内最困扰的伴随症状（如恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；③2小时后疼痛缓解，由中重度疼痛转为轻度或无痛；④在治疗成功后的24小时内无头痛再发或镇痛药的使用。治疗偏头痛1. 发作期的治疗 治疗药物包括：①非特异性止痛药对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID），如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸与萘普生等；②特异性药物：曲普坦类和降钙素基因相关肽CGRP）受体拮抗剂及选择性5-HT1F受体激动剂。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，个体化治疗。治疗偏头痛1. 发作期的治疗 （1）头痛急性发作治疗：首选对乙酰氨基酚或NSAID（如布洛芬）等非特异性药物，无效再用偏头痛特异性治疗药物。严重发作时可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAID反应良好，仍可选用NSAID。曲普坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂。鼻喷剂型有佐米曲普坦。如果口服曲普坦对疼痛的缓解不佳，可将曲普坦与速效非甾体抗炎药联合使用。急性发作期禁用含有阿片类、巴比妥类、安乃近、非那西丁等成分的复方止痛药。（2）伴随症状：恶心、呕吐者必要时可用止吐剂对症治疗。治疗偏头痛2. 预防性治疗 适用于：①每月2次以上的偏头痛发作；②急性期治疗无效或不能耐受；③存在药物过度使用风险；④严重影响生活、工作或学习；⑤存在频繁、持续时间较长或令患者极度不适的先兆；⑥特殊类型的偏头痛，如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛持续状态等；⑦患者的自我要求等治疗偏头痛2. 预防性治疗 对于发作性偏头痛（每月偏头痛发作＜15天）的预防性治疗，循证医学证据级别较高的药物有：①β-肾上腺素受体拮抗剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔；②抗癫痫药：托吡酯、丙戊酸盐；③抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药：坎地沙坦与赖诺普利；⑤CGRP类药物：CGRP拮抗剂瑞美吉泮、阿托吉泮，CGRP单克隆抗体艾普奈珠单抗等；⑥钙通道阻滞剂：氟桂利嗪，也可用于发作性偏头痛的预防治疗。治疗偏头痛2. 预防性治疗 

慢性偏头痛发病机制复杂，合并症较多，既往研究中循证医学证据级别较高的药物有A型肉毒毒素、托吡酯和CGRP单克隆抗体（瑞玛奈珠单抗）。治疗偏头痛3.

其他治疗 包括中医针灸治疗、心理治疗和物理治疗，对偏头痛预防性治疗有效，可作为药物治疗的替代或补充。神经调控治疗偏头痛越来越受到关注，临床研究结果提示眶上神经电刺激、重复经颅磁刺激等可有效缓解偏头痛发作。治疗偏头痛大多数偏头痛患者的预后良好偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解部分患者可在60～70岁时偏头痛不再发作预后紧张型头痛三紧张型头痛（tension-typeheadache，TTH）患病率全球平均约为26%，是原发性头痛中最常见的类型。根据发作频率可分为偶发性紧张型头痛（infrequentepisodictension-typeheadache，IETTH）、频发性紧张型头痛（frequentepisodictension-typeheadache，FETTH）和慢性紧张型头痛（chronictension_x0002_typeheadache，CTTH）。紧张型头痛概述病因与发病机制尚不完全明确，潜在的发病机制可能包括三个方面：①遗传因素：目前尚未发现TTH的明确致病基因，研究发现紧张型头痛可能和5-HTTLPR、COMT、APOE-ε4等基因的多态性相关。②外周机制：主要涉及肌筋膜改变，包括外周肌肉僵硬、局部炎症、局部肌肉缺血等。肌筋膜触发点，即骨骼肌中受压迫或牵伸时容易诱发疼痛的点，可能在TTH的发病机制中扮演重要作用。③中枢机制：包括中枢敏化、下行调节性疼痛通路的功能障碍等，可能在紧张型头痛慢性化的过程中起到重要作用。紧张型头痛病因与发病机制典型病例多在20岁左右发病，发病年龄高峰为25～30岁女性稍多见，男女比例约为2∶3通常位于双侧，额颞部多见，也可弥散于整个头部，疼痛特点像一条带子紧束头部或呈颅周紧箍样、压迫样感，一般不伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。许多患者可伴有头昏、失眠，同时可伴有焦虑或抑郁等症状。部分患者体检可发现疼痛部位肌肉触痛或存在压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。多数患者头痛期间日常生活与工作常不受影响。紧张型头痛临床表现根据患者的临床表现，排除其他头颈部疾病（如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等）后，通常可以确诊。ICHD-3最新紧张型头痛诊断标准如下:紧张型头痛诊断1. 偶发性紧张型头痛（1）平均每月发作＜1天（每年＜12天），发作10次以上并符合诊断（2）～（4）项标准。（2）头痛持续30分钟至7天。（3）头痛至少符合下列4项中的2项：①双侧头痛；②性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；③轻-中度头痛；④日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛。（4）符合下列全部2项：①无恶心或呕吐；②畏光、畏声中不超过1项。（5）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释紧张型头痛诊断2. 频发性发作性紧张型头痛（1）平均每月发作1～14天，超过3个月（每年≥12天且＜180天），发作10次以上。（2）～（5）的诊断标准同偶发性紧张型头痛。紧张型头痛诊断3. 慢性紧张型头痛（1）头痛平均每月发作时间≥15天，持续超过3个月（每年≥180天）。（2）～（5）的诊断标准同偶发性紧张型头痛。紧张型头痛诊断

此外，很可能的紧张型头痛是只满足紧张型头痛某一亚型的（1）～（4）项诊断标准中的3项，同时又不符合ICHD-3中的其他头痛的诊断标准，它包括很可能的偶发性紧张型头痛、很可能的频发性紧张型头痛和很可能的慢性紧张型头痛三种亚型。紧张型头痛诊断1. 药物治疗（1）对症治疗：对发作性紧张型头痛，特别是偶发性紧张型头痛患者，适合对症治疗。治疗可采用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，可单一用药或用复合制剂。但须注意切勿滥用镇痛药物，因其本身可引起药物过度使用性头痛。（2）预防治疗：对于频发性和慢性紧张型头痛应采用预防性治疗，可以加用三环类抗抑郁药（如阿米替林），还可使用米氮平与文拉法辛等抗抑郁药，以及肌肉松弛剂如替扎尼定等治疗。2. 非药物疗法 针灸治疗等，也可改善部分病例的临床症状。紧张型头痛治疗对于频发性和慢性紧张型头痛应采用预防性治疗，包括三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平等；也可试用5-羟色胺再摄取抑制剂；或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮10～20mg/d口服非药物疗法包括：1）松弛治疗；2）物理治疗；3）生物反馈；4）针灸治疗

2.预防治疗紧张型头痛（五）治疗丛集性头痛四丛集性头痛（clusterheadache）是一种常见的三叉自主神经性头痛。表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状和/或不安、躁动感。常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月。丛集性头痛概述病因与发病机制尚不完全明确。患者发作期脑静脉血中降钙素基因相关肽（CGRP）明显增高，提示三叉神经血管系统与丛集性头痛的发病有关，发作期的自主神经症状提示翼腭神经节与颈上神经节的交感神经参与其中。丛集性头痛发作存在昼夜节律性和同侧颜面部的自主神经症状，提示其与下丘脑的功能紊乱有关。功能神经影像学fMRI和PET研究证实了丛集性头痛发作期存在下丘脑后部灰质的异常激活，支持丛集性头痛可能起源于下丘脑功能紊乱。丛集性头痛可能是下丘脑功能异常引起、三叉神经血管系统参与的一种原发性头痛。丛集性头痛病因与发病机制1.几乎任何年龄均可发病，通常在20～40岁。一般来说，以男性多见，约为女性的3倍。2.头痛突然发生，无先兆症状，几乎发生于每日同一时间，多为夜间发作，使患者从睡眠中痛醒。头痛持续15～180分钟不等。发作频率从隔日1次至一日8次。头痛可在数周至数月内集中发作，故名丛集性头痛。丛集发作期常在每年的春季和/或秋季；丛集发作期后可有数月或数年的间歇期。3.头痛每次发作几乎均为偏侧，位于一侧眶周、眶上、眼球后和/或颞部，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛。常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感症状，或瞳孔缩小和眼睑下垂等交感神经抑制症状，较少伴有恶心、呕吐。饮酒、刺激性气味、强光或服用血管扩张药等可在丛集期内诱发头痛发作。丛集性头痛临床表现根据既往发作的病史及典型临床表现，并排除其他疾病（如海绵窦、颈部血管夹层、垂体等部位的疾病）后，通常可确诊。丛集性头痛的ICHD-3诊断标准如下：1.符合以下2～4项的发作5次以上。2.发生于单侧眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度的疼痛，若不治疗疼痛持续15～180分钟。3.头痛发作时至少符合下列2项中的1项。

（1）至少伴随以下症状或体征（和头痛同侧）中的1项：①结膜充血和/或流泪；②鼻塞和/或流涕；③眼睑水肿；④前额和面部出汗；⑤瞳孔缩小和/或上睑下垂。

（2）烦躁不安或躁动。4.发作频率为隔日1次至每日8次。5.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。丛集性头痛诊断1.发作性丛集性头痛的诊断标准发作符合上述丛集性头痛的诊断标准，并在一段时间内（丛集期）发作；至少存在2个丛集期持续7天至1年（未治疗），2次丛集发作期之间头痛缓解期≥3个月。2.慢性丛集性头痛的诊断标准发作符合上述丛集性头痛的诊断标准；至少1年内无缓解期或2次丛集性头痛发作之间缓解期＜3个月。丛集性头痛诊断1. 偏头痛

偏头痛女性多见，而丛集性头痛则是男性多见；偏头痛在发作上无丛集性特征；偏头痛每次发作时间多超过4小时，时间长于丛集性头痛；偏头痛患者有畏光、畏声行为，而丛集性头痛患者常坐卧不安；丛集性头痛的自主神经症状局限于疼痛同侧。丛集性头痛鉴别诊断2. 继发性头痛

部分脑器质性损害表现可类似丛集性头痛，单凭症状往往不能将其区分开来，需要进行综合诊断评估。对于首次出现的头痛，须警惕可能的继发性原因，同时，药物治疗效果一定程度上可反映其是否为继发性头痛，但治疗有效不能完全排除继发，治疗无效时更应警惕；若发现了可能的继发性原因，须进一步确定继发性因素与头痛症状是否具有时间相关性。对所有疑似丛集性头痛症状的患者都应该进行神经影像学检查。丛集性头痛鉴别诊断

1.急性期治疗

目的为快速缓解头痛，尽早终止急性期头痛发作是头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，氧流量为6～15L/min，约15分钟后头痛完全缓解，约对80%患者有效。吸氧疗法无禁忌证，并且安全而无明显不良反应（1）吸氧疗法丛集性头痛治疗丛集性头痛治疗

1.急性期的治疗

（2）曲普坦类药物：舒马普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入可迅速缓解头痛。心脑血管疾病和高血压病是禁忌证。（3）利多卡因：在曲普坦和吸氧治疗均无效或有禁忌时（高血压、心脑血管疾病等）可选用10%利多卡因滴鼻，该方法较为安全，除可能引起鼻黏膜不适，其他不良反应尚未见报道。但目前相关研究较少，缺乏随机对照研究，循证证据不足。（4）生长抑素及其类似物：一项双盲、安慰剂对照研究表明，在发病15分钟内皮下注射奥曲肽100µg可有效终止丛集性头痛急性发作，主要不良反应为腹泻、腹胀、恶心等胃肠道不适及注射部位相关不良反应。对曲普坦类药物和吸氧疗法无反应或不耐受的患者可选用该治疗。

2.预防性治疗

目的为降低丛集期内的头痛发作频率，减轻发作程度，提高急性期治疗的疗效。预防性治疗维拉帕米是一线药物，但须注意其对心脏的影响。锂盐也是有效的治疗方式，但治疗窗较窄，仅用于其他药物无效或有禁忌证的情况。锂盐主要不良反应为甲状腺功能亢进、震颤和肾功能损害等。其他用于丛集性头痛的预防药物还包括褪黑素等。由于预防性治疗药物需要一定的时间以及药物剂量才能有效发挥治疗作用，对于高频率发作患者，在预防性药物开始使用或增加剂量时可使用过渡性治疗。丛集性头痛治疗3.过渡性治疗

也称为短期预防性治疗或桥接治疗，因为预防性治疗药物需要一定时间并达到治疗剂量才能起效，所以过渡期治疗在丛集性头痛中占有重要地位，可以在短时间内缓解疼痛症状。常用方案是短期使用糖皮质激素，包括口服泼尼松、枕大神经阻滞（皮下注射激素）等。丛集性头痛治疗4.非药物治疗

当药物治疗无效或患者对常规治疗不耐受时，可考虑使用神经调控治疗。常用的神经调控治疗方法包括蝶腭神经节刺激、非侵入性迷走神经刺激、侵入性枕神经刺激等。丛集性头痛治疗发作性丛集性头痛和慢性丛集性头痛患者的长期结局有所差异。发作性丛集性头痛与慢性丛集性头痛之间可相互转化，发作性丛集性头痛如控制不佳通常易转化为慢性丛集性头痛，而慢性丛集性头痛在规范管理下可转为预后较好的发作性丛集性头痛。研究表明发病年龄晚、男性、病程超过20年可能为影响丛集性头痛预后的关键因素。丛集性头痛预后药物过度使用性头痛五药物过度使用性头痛（medication-overuseheadache，MOH）是由原发性头痛患者过度使用急性止痛药物所导致。头痛患者在发作期过度使用急性对症药物（通常超过3个月），可促使原有头痛（如偏头痛或紧张型头痛）转为慢性。该头痛程度严重，致残率和疾病负担较高。药物过度使用性头痛概述目前尚不清楚，有多种假说与推测。药物过度使用导致感觉中枢发生敏化；细胞适应了过度的镇痛刺激，使得细胞膜转导发生障碍，导致中枢神经系统对治疗无反应；药物直接抑制了中枢神经系统的痛觉调控能力；与痛觉相关的认知情绪相关的脑网络出现连接与功能异常，从而导致痛觉过敏状态的出现药物过度使用性头痛发病机制女性多见，男女患病比率约为1∶3.5，多见于30岁以上患者。患者常有慢性原发性头痛病史，并长期服用各类急性止痛药物。头痛天数每月超过15天，原有头痛的特征（包括程度、部位、性质等）发生变化，常伴有所使用止痛药物的其他副作用。同时患者往往有焦虑、抑郁等情绪障碍。药物过度使用性头痛临床表现诊断完全依靠患者提供的病史，因此开放性提问和详细准确的病史收集至关重要。药物过度使用性头痛的ICHD-3诊断标准如下：1.原发性头痛患者每月头痛发作的天数≥15天。2.规律、过度服用头痛急性治疗药物或症状性治疗药物3个月以上。3.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释药物过度使用性头痛诊断对于不同药物，过度使用的标准有所区别：①麦角胺类药物、曲坦类药物、阿片类药物和复合止痛药等药物的过度使用性头痛，诊断标准是每月≥10天，持续≥3个月；②对于对乙酰氨基酚、NSAID等非阿片类药物的过度使用性头痛，诊断标准是每月≥15天，持续≥3个月；③多种而并非单一种类药物的药物过度使用性头痛，诊断标准是每月规律混合服用麦角胺、曲坦类、复方止痛药、非甾体抗炎药和/或阿片类药物的总计天数≥10天，持续≥3个月，且以上每一种药物都没有达到相应的过度服用天数。药物过度使用性头痛诊断治疗目标减轻头痛程度、减少发作频率、减少急性对症药物的使用量、提高急性对症药物及预防性药物的疗效、减轻残疾和提高生活质量。教育患者药物过度使用性头痛的原因和后果是治疗的基础手段。对头痛有频发倾向的患者预防药物过度使用十分重要。药物过度使用性头痛治疗1. 撤去过度使用的药物 治疗药物过度使用性头痛首先要撤去过度使用的药物。大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角胺类、对乙酰氨基酚、阿司匹林等。有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，须缓慢撤药，包括阿片类、巴比妥类药物。对于过度使用巴比妥类药物、院外难以停止服药以及伴有严重抑郁的患者建议住院治疗。自律性高、具有强烈撤药动机、非巴比妥类药物过度使用、过度使用单种药物、不伴有精神障碍等的患者可选择门诊治疗。撤药后相应的原发性头痛预防性治疗至少随访1年，1年后头痛天数＜4天/月，提示撤药治疗成功。药物过度使用性头痛治疗2. 预防性治疗

应尽早给予预防性治疗，可减少头痛发作频率，从而减少止痛药物的用量。结合初期原发性头痛类型及时、足量、全程启动相应的预防性治疗是药物过度使用性头痛治疗的关键。托吡酯和局部注射A型肉毒毒素治疗有效。还可考虑丙戊酸盐、加巴喷丁、阿米替林、文拉法辛、替扎尼定等。药物过量性头痛的预防药物首选托吡酯、肉毒毒素或CGRP抑制剂（瑞玛奈珠单抗），其他可能有效的药物有β受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林等。药物过度使用性头痛治疗3. 治疗戒断症状

常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠障碍、戒断性头痛、低血压、心动过速等。戒断症状通常持续2～10天，平均3.5天，也可持续达4周。恶心、呕吐者可选用甲氧氯普胺，呕吐明显者及时补液。药物过度使用性头痛治疗4. 随访和预防复发

MOH的复发率高，大多数复发发生于撤药后第1年，建议长程、频繁、规律随诊至少1年。建议患者每日记录头痛。能够有效预防复发的措施尚不明确，目前研究发现规律监测药物使用、心理治疗和持续足量预防类药物治疗有助于预防复发。药物过度使用性头痛治疗多数患者在撤药一年后头痛缓解。病程长、多种镇痛药物联合使用、药物使用剂量大、过度使用巴比妥类药物或阿片类药物者容易复发，往往迁延不愈。药物过度使用性头痛预后低颅压性头痛六低颅压性头痛低颅压性头痛（lowcerebrospinalfluidpressureheadache；intracranialhypotensionheadache）是以直立性头痛为特征性临床表现，脑脊液压力＜60mmH2O的临床综合征。在ICHD-3中，列为“继发性头痛”中“缘于脑脊液压力减低的头痛”，包括硬脊膜穿刺术后头痛、缘于脑脊液漏的头痛和缘于自发性低颅压的头痛三种亚型。概述低颅压性头痛任何原因所致的脑脊液容量减少均可导致颅内压降低，引起低颅压性头痛。包括自发性和继发性1.自发性低颅压性头痛主要是自发性脑脊液漏，通常发生在脊膜，尤其是颈胸段交界处和胸段，可能源自硬脊膜结构薄弱处。硬脊膜结构薄弱可导致单纯硬脊膜撕裂或者复杂的脊膜憩室，使脑脊液漏出至硬脊膜外腔，最终导致脑脊膜弹性分布改变。病因与发病机制低颅压性头痛2.继发性低颅压性头痛可由多种原因引起，其中以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见。此外，继发于外伤或手术后的脑脊液持续外漏也会导致低颅压性头痛。由于脑脊液量减少、压力降低、直立时重力牵拉使脑组织移位下沉，导致使颅内痛敏结构（如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经）受到牵张从而引起头痛。病因与发病机制低颅压性头痛1.本病见于各种年龄，自发性者多见于女性，继发性者无明显性别差异。2.典型表现为直立性头痛患者取坐立位时头痛即刻出现，平躺后头痛迅速消失。但缘于自发性低颅压的头痛与体位间的相关性会随病程的迁延而变得不明显，头痛可在患者取坐立位数分钟或数小时后出现或加重，平躺数分钟或数小时后减轻但并不完全消失，少数患者表现为非直立性头痛。可以是弥散性的全头部疼痛，也可以是局灶性的额部、颞部、枕部或