2025 医学急危重症重症重症高钾血症护理课件

2025医学急危重症重症重症高钾血症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我深刻体会到：在急危重症领域，高钾血症就像一颗“隐形炸弹”——它起病隐匿却来势汹汹，稍有延误便可能引发致命性心律失常甚至心脏骤停。近年来，随着慢性肾病发病率攀升、重症患者多器官功能障碍（MODS）管理复杂化，以及新型药物（如RAAS抑制剂、保钾利尿剂）的广泛应用，重症高钾血症（血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变）的发生率较10年前增长了37%（据2024年《中国急危重症电解质紊乱专家共识》数据）。记得去年冬天的一个夜班，一位68岁的慢性肾衰患者因“乏力、心悸4小时”被推进EICU时，心电图显示T波高尖如“帐篷状”，指尖血钾仪提示7.2mmol/L——那一瞬间，我和值班医生的神经都绷到了极点。这样的场景，我在临床中见过太多次：高钾血症的“危险”不仅在于血钾数值本身，更在于它对心肌细胞电生理的直接毒性作用——当血钾超过6.0mmol/L，心肌兴奋性先增高后抑制，超过7.0mmol/L时，QRS波增宽、P波消失，随时可能转为室颤或停搏。前言因此，对重症高钾血症的护理，绝不是简单的“降钾”，而是需要从快速识别、精准评估、多维度干预到并发症预防的全流程管理。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享这一急危重症的护理实践。02病例介绍病例介绍2024年11月15日，19:30，我在EICU接到急诊科电话：“准备接收一名56岁男性患者，主诉‘全身无力伴恶心2小时’，既往糖尿病肾病5年，规律血液透析（每周2次），3天前因‘上呼吸道感染’自行停用降压药（包括缬沙坦），今晨自测血糖18.6mmol/L（未注射胰岛素）。”19:45，患者由平车推入EICU。我快速观察：患者意识模糊（GCS评分13分），面色苍白，四肢湿冷，呼吸浅促（28次/分）。家属补充：“他说腿像灌了铅一样，站不起来，刚才还吐了一次。”立即测量生命体征：BP98/55mmHg，HR48次/分（律不齐），SpO₂95%（未吸氧）。床旁心电图显示：T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联振幅＞1.0mV），QRS波增宽（0.12秒），未见明显P波。急查动脉血气+电解质：血钾7.8mmol/L（参考值3.5-5.3），血pH7.28（代谢性酸中毒），血肌酐892μmol/L（基础值700μmol/L），血糖19.2mmol/L。病例介绍“立即开放中心静脉通路！”值班医生下达医嘱：10%葡萄糖酸钙10ml静推（10分钟）、普通胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推、沙丁胺醇雾化吸入；同时联系肾内科紧急床旁血液滤过（CRRT）。我一边执行医嘱，一边观察患者反应：推注钙剂3分钟后，患者心率升至58次/分，心电监护上QRS波稍变窄；胰岛素推注15分钟后，指尖血糖降至12.3mmol/L。21:00，CRRT管路连接完成，血钾开始以每小时0.5mmol/L的速度下降。这个病例让我再次意识到：重症高钾血症的发生往往是“多因叠加”——患者因感染停用降压药（缬沙坦为ARB类，可致钾排泄减少）、未规范使用胰岛素（高血糖渗透性利尿减少，且胰岛素缺乏抑制细胞摄钾）、基础肾功能不全（排钾能力下降），最终导致血钾“飙升”。03护理评估护理评估面对这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的前提。我将从以下四方面展开：病史与诱因评估基础疾病：糖尿病肾病（GFR＜15ml/min/1.73m²）是排钾障碍的核心原因；用药史：长期使用缬沙坦（抑制醛固酮分泌，减少肾排钾）、近3天停药后未调整其他降压药（可能导致容量不足，进一步降低肾血流）；近期事件：上呼吸道感染（应激状态下分解代谢增加，细胞内钾释放入血）、未注射胰岛素（高血糖+胰岛素缺乏双重抑制钾向细胞内转移）；饮食与补液：家属回忆患者“这两天吃了不少橘子和香蕉”（高钾水果，每100g含钾约350mg），且因恶心未正常进食（脱水加重）。身体状况评估STEP4STEP3STEP2STEP1神经肌肉系统：四肢肌力Ⅲ级（不能抬离床面），腱反射减弱（血钾＞6.0mmol/L时，静息电位降低，神经肌肉兴奋性下降）；心血管系统：心率缓慢、律不齐（高钾抑制窦房结起搏和房室传导），第一心音低钝（心肌收缩力减弱）；呼吸系统：呼吸浅促（代谢性酸中毒刺激呼吸中枢代偿）；其他：皮肤弹性差（脱水体征），双下肢轻度水肿（肾功能不全导致水钠潴留）。辅助检查评估血气分析：pH7.28（代谢性酸中毒，H⁺-K⁺交换加剧高钾）；03肾功能：血肌酐892μmol/L（较基础值升高，提示急性肾损伤加重）。04血钾水平：7.8mmol/L（直接提示重症高钾）；01心电图：T波高尖（最早表现）、QRS增宽（血钾＞7.0mmol/L的典型改变）、P波消失（血钾＞8.0mmol/L时可能出现）；02心理社会评估患者意识模糊时仍反复说“我是不是快不行了”，家属握着他的手哭着说“都怪我们没劝他按时吃药”。这提示患者存在明显的恐惧，家属则有自责和无助感——心理状态会影响治疗依从性，必须纳入护理重点。04护理诊断护理诊断1.潜在并发症：致命性心律失常（与高钾导致的心肌电生理紊乱有关）依据：血钾7.8mmol/L，心电图QRS增宽、P波消失，HR48次/分（窦性心动过缓合并房室传导阻滞可能）。基于评估结果，我梳理出以下4项主要护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容活动无耐力：与高钾引起的神经肌肉兴奋性降低有关在右侧编辑区输入内容01依据：四肢肌力Ⅲ级，主诉“全身无力”，无法自行翻身。03依据：患者因“上呼吸道感染”自行停药，未意识到ARB类药物与高钾的关联；饮食中未限制高钾食物。4.知识缺乏（特定疾病）：缺乏高钾血症的诱因、危害及自我管理知识02依据：患者意识模糊时的濒死感表达，家属的哭泣与自责。3.焦虑/恐惧：与病情危重、环境陌生及对预后的不确定性有关05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：2小时内血钾降至＜6.5mmol/L，48小时内未发生室颤、心脏骤停等致命性并发症措施：紧急对抗心肌毒性：10%葡萄糖酸钙10ml（稀释后）静推（10分钟内），推注时密切观察心率（若HR＜40次/分，暂停并报告医生）。钙剂可快速拮抗钾对心肌的抑制，但作用仅维持30-60分钟，需后续降钾措施跟进。护理目标与措施促进钾向细胞内转移：普通胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（10分钟），推注后15-30分钟监测血糖（避免低血糖）；同时予沙丁胺醇2.5mg雾化吸入（β2受体激动剂可刺激Na⁺-K⁺-ATP酶，促进细胞摄钾）。本例患者推注胰岛素后30分钟血糖降至10.1mmol/L，未出现低血糖。加速钾排泄：联系肾内科紧急行CRRT（连续性肾脏替代治疗），设定置换液流量2000ml/h（根据患者容量状态调整）。CRRT是重症高钾最有效的排钾方式，本例患者治疗4小时后血钾降至5.8mmol/L，8小时后降至5.2mmol/L。监测与预警：持续心电监护（设置T波高尖、QRS增宽、心率＜50次/分的报警阈值），每小时复查指尖血钾（仪器需校准，避免误差），同时观察患者意识、心率、心律变化（如突然出现意识丧失、大动脉搏动消失，立即启动CPR）。010302护理目标与措施目标2：48小时内患者四肢肌力恢复至Ⅳ级（能对抗部分阻力），可自行床上翻身措施：肢体被动活动：每2小时协助患者进行四肢关节屈伸运动（肩、肘、髋、膝），每次10分钟，预防肌肉萎缩和深静脉血栓；肌力训练：待血钾降至安全范围（＜5.5mmol/L）后，指导患者进行主动抓握（用握力球）、踝泵运动（每日3组，每组10次）；营养支持：经口摄入时予高生物价蛋白（如鸡蛋、鱼肉），避免高钾食物（如橘子、香蕉、土豆）；若需静脉营养，选择低钾氨基酸（每100ml含钾＜1mmol）。目标3：24小时内患者及家属焦虑评分（SAS）降低20%，能配合治疗措施：护理目标与措施环境安抚：减少EICU噪音（如调低监护仪报警音量），用屏风遮挡其他患者，保持光线柔和；有效沟通：向患者解释“现在用的钙剂是保护心脏的，胰岛素是帮钾回到细胞里的，CRRT是帮您排钾的，这些治疗都很安全”；对家属说“我们理解您的担心，但现在各项指标都在好转，需要您一起鼓励他”；情感支持：允许家属留1人在床旁（符合EICU探视规定时），握住患者的手说“我们都在，您慢慢好起来”。本例患者24小时后意识清楚，SAS评分从65分（重度焦虑）降至42分（轻度焦虑）。目标4：出院前患者及家属能复述高钾血症的诱因、自我监测方法及饮食禁忌措施：护理目标与措施个性化教育：用图片对比高钾/低钾食物（如香蕉vs苹果，土豆vs冬瓜），制作“饮食备忘录”（标注每日钾摄入≤2000mg）；01用药指导：重点强调“不能自行停用ARB/ACEI类药物（如缬沙坦），如需调整需咨询医生”“避免使用保钾利尿剂（如螺内酯）”；02自我监测技巧：教会患者识别高钾预警症状（乏力加重、手指麻木、心悸），并指导其每日记录尿量（若＜400ml/天，及时就医）。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症高钾血症的并发症往往“环环相扣”，需提前预判、精准干预：心律失常观察重点：持续心电监护，注意T波形态（是否从高尖转为低平）、QRS宽度（＞0.12秒提示严重传导阻滞）、心率（＜50次/分或＞130次/分均需警惕）；护理对策：备好急救药物（如阿托品、异丙肾上腺素）和除颤仪（开机状态，电极片粘贴于患者胸壁），发现室颤立即电除颤（双向波200J）。心脏骤停观察重点：患者意识（是否突然丧失）、大动脉搏动（颈动脉/股动脉）、呼吸（是否停止）；护理对策：一旦发生，立即启动“急救五步骤”——呼叫团队、胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分）、开放气道（仰头提颏法）、人工呼吸（30:2）、尽早除颤。肾功能恶化观察重点：每小时记录尿量（本例患者CRRT前尿量＜50ml/h，CRRT后尿量逐渐增至100ml/h），每日监测血肌酐、尿素氮；护理对策：限制液体入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。代谢性酸中毒观察重点：呼吸频率（深大呼吸提示代偿）、血气分析pH值（＜7.2需补碱）；护理对策：遵医嘱予5%碳酸氢钠100ml静滴（缓慢，避免高钠血症），滴注时观察患者有无手足搐搦（补钙不足可能）。07健康教育健康教育健康教育是预防高钾血症复发的关键，需分阶段、分人群实施：急性期（住院期间）患者：用简单语言解释“为什么不能吃香蕉”“胰岛素的作用”，示范如何看食品包装上的“钾含量”（如“每100g含钾＞300mg”为高钾）；家属：强调“不要擅自调整药物”“记录患者饮食种类和量”，教会使用“钾含量速查表”（附常见食物钾含量）。缓解期（出院前）自我管理：制定“每日健康记录表”（包括尿量、饮食、用药、症状），重点标注“若出现乏力加重、心跳变慢，立即就医”；随访计划：出院后第1周、第2周、第1个月复查血钾（建议上午空腹，避免运动后采血），调整透析频率（本例患者从每周2次增至3次）。特殊人群（糖尿病肾病患者）血糖管理：强调“胰岛素必须按时注射，即使食欲差也要吃少量主食（避免低血糖）”；感染预防：指导“感冒时不要自行停药，需联系医生调整方案”，接种流感疫苗（降低感染风险）。08总结总结回顾这个病例，我最深的体会是：重症高钾血症的护理，是“速度、精准、温度”的三重考验——从发现血钾升高