2025 医学急危重症重症重症诺卡菌病护理课件

2025医学急危重症重症重症诺卡菌病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年冬天，我在ICU值大夜班时，接手了一位让我至今印象深刻的患者——52岁的王先生。他是肾移植术后第3年，长期服用他克莫司抗排异，却因持续高热、意识模糊被紧急送医。痰培养结果出来那天，微生物室的张老师特意打电话：“李护士，你们患者的痰涂片查到诺卡菌了，得重视！”那一刻，我突然意识到，随着器官移植、肿瘤化疗及免疫抑制剂的广泛应用，原本罕见的诺卡菌病正以更“凶险”的姿态出现在急危重症领域。诺卡菌是革兰阳性需氧放线菌，多通过呼吸道或皮肤破损侵入人体，免疫功能正常者感染概率不足1%，但对于免疫抑制人群（如移植受者、HIV感染者、长期激素使用者），其发病率较普通人群高100倍以上。急危重症诺卡菌病常表现为播散性感染，肺、脑、皮肤多器官受累，死亡率高达30%-50%。这类患者的护理绝非“常规抗感染+对症支持”那么简单——从识别非典型症状到多器官功能维护，从精准用药监护到心理疏导，每个环节都考验着护理团队的专业度与细致度。前言今天，我想以王先生的护理全程为例，和大家分享急危重症诺卡菌病的护理经验。02病例介绍病例介绍王先生，男，52岁，主因“发热伴咳嗽2周，意识模糊1天”于2024年11月15日收入我院ICU。现病史：2周前无诱因出现发热（最高39.5℃），伴干咳、乏力，外院按“社区获得性肺炎”予头孢哌酮舒巴坦治疗5天无效，体温持续38.5℃以上，且出现头痛、恶心；1天前家属发现其反应迟钝、答非所问，急诊查头颅CT提示“右侧颞叶低密度影（考虑脑脓肿）”，胸部CT见“双肺多发空洞及结节影”，以“重症诺卡菌病？播散性感染”收入院。既往史：2021年因慢性肾功能不全行同种异体肾移植术，术后规律服用他克莫司（5mgbid）、吗替麦考酚酯（0.5gbid）及泼尼松（5mgqd），血药浓度维持在8-10ng/ml（目标值5-15ng/ml）；否认糖尿病、结核病史。病例介绍入院查体：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP125/78mmHg，SpO₂92%（鼻导管3L/min）；嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；颈软无抵抗，病理征未引出；移植肾区无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC14.2×10⁹/L（N89%），PCT2.3ng/ml，CRP128mg/L；痰涂片见革兰阳性分支菌丝，弱抗酸染色阳性；血他克莫司浓度9.5ng/ml；头颅MRI提示“右侧颞叶环形强化灶（脓肿可能）”；支气管肺泡灌洗液（BALF）NGS检测到星形诺卡菌（序列数897）。病例介绍治疗经过：入院后予复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，磺胺甲恶唑100mg/kg/d，分4次）抗感染，甘露醇125mlq8h降颅压，丙种球蛋白20gqd增强免疫，同时调整他克莫司剂量（减至3mgbid，避免免疫抑制过强）。治疗第7天体温降至37.8℃，治疗第14天意识转清，治疗第28天复查胸部CT空洞缩小，头颅MRI脓肿部分吸收，42天后转普通病房继续治疗。03护理评估护理评估接手王先生时，我第一反应是“这不是普通肺炎”——他的免疫抑制背景、多器官受累（肺+脑）、常规抗生素无效，都提示病情复杂。我们从四方面展开系统评估：健康史与免疫状态评估免疫抑制原因：肾移植术后长期使用他克莫司、吗替麦考酚酯，属于“高度免疫抑制状态”（CD4⁺T细胞计数入院时42个/μl，正常500-1600个/μl）。用药依从性：家属反馈“患者每日按时服药，近3个月未自行调整剂量”，但需警惕免疫抑制剂与磺胺类药物的相互作用（他克莫司主要经CYP3A4代谢，SMZ-TMP是弱CYP3A4抑制剂，可能升高他克莫司血药浓度）。身体状况评估（系统回顾）呼吸系统：呼吸频率24次/分，浅快；SpO₂92%（3L/min），提示氧合不足；咳嗽无力，痰液黏稠（黄色脓痰，量约10ml/日），存在痰液引流障碍风险。神经系统：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（E3V4M5）；双侧瞳孔对光反射迟钝，头痛（患者虽嗜睡，但按压眶上神经时呻吟），需警惕颅内压升高（正常70-200mmH₂O，脑脓肿可致压力≥300mmH₂O）。全身状态：高热（39.2℃），皮肤干燥无汗；营养风险筛查（NRS-2002）评分5分（3分=需营养支持），近2周体重下降3kg（原体重70kg），存在营养不良风险。实验室与影像学评估感染指标：PCT、CRP持续升高，提示感染未控制；01病原学：痰涂片弱抗酸阳性（诺卡菌特征），BALF-NGS确诊星形诺卡菌；02器官功能：血肌酐125μmol/L（移植肾基线80μmol/L），提示轻度肾功能损伤（可能与SMZ-TMP肾毒性相关）；03心理社会评估患者：嗜睡状态下偶有躁动（可能与头痛或缺氧有关），清醒时眼神焦虑，曾用手势比“多久能好”；家属：妻子全程陪护，反复询问“这个菌是不是治不好？”“会不会留后遗症？”，夜间多次查看监护仪，存在明显焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“生命安全-器官功能-心理支持”排序：|护理诊断|相关因素|依据||---------|---------|-----|01|气体交换受损|肺部多发空洞及炎症浸润，氧合功能下降|SpO₂92%（3L/min），呼吸24次/分|03|营养失调：低于机体需要量|发热代谢增加+进食减少|体重2周下降3kg，NRS-2002评分5分|05|体温过高|星形诺卡菌感染致炎症反应|T39.2℃，PCT2.3ng/ml，CRP128mg/L|02|潜在并发症：颅内压增高|脑脓肿压迫脑组织|嗜睡、头痛，瞳孔对光反射迟钝|04|焦虑（患者及家属）|病情危重、治疗周期长（诺卡菌需6-12个月抗感染）|患者清醒时躁动，家属反复询问预后|0605护理目标与措施护理目标与措施在右侧编辑区输入内容针对每个诊断，我们制定了具体目标与动态调整的护理措施，强调“早识别、精干预、重监测”。01物理降温：入院时即予冰袋置于腋窝、腹股沟（避开移植肾区），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处，擦浴后及时保暖。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5gpo（避免非甾体类药物加重肾功能损伤），用药后1小时复测体温并记录。病因控制：确保SMZ-TMP按时输注（每6小时1次），观察输液反应（如皮疹、寒战）；监测血药浓度（磺胺甲恶唑治疗窗50-150μg/ml），避免过量。1.体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下，3天内控制在37.5℃以内02护理目标与措施补液支持：发热时不显性失水增加（约800-1000ml/日），予生理盐水100ml/h静脉输注，同时鼓励清醒时少量多次饮水（50ml/次，q2h），维持尿量≥0.5ml/kg/h（目标≥35ml/h）。2.气体交换受损——目标：SpO₂维持95%以上（鼻导管≤3L/min），呼吸频率≤20次/分氧疗管理：初始予鼻导管3L/min，监测SpO₂；若低于95%，升级为面罩给氧（5L/min），必要时无创通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O）。护理目标与措施气道护理：每日3次雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），稀释痰液；每2小时翻身拍背（从下至上、由外向内），刺激咳嗽；若痰液黏稠不易咳出，予经鼻吸痰（负压100-150mmHg，每次≤15秒），吸痰前后予高流量氧（6L/min）2分钟。呼吸功能锻炼：患者意识转清后，指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-10分钟/次，tid），促进肺泡扩张。3.潜在并发症：颅内压增高——目标：无脑疝发生，GCS评分≥14分监测指标：每小时观察意识、瞳孔（大小、对光反射）、生命体征（重点关注血压、心率变化，警惕Cushing反应：血压升高、心率减慢、呼吸不规则）；每日评估GCS评分（从入院12分提升至14分是关键节点）。护理目标与措施体位管理：抬高床头15-30，避免颈部扭曲（影响静脉回流）；翻身时动作轻柔，避免剧烈咳嗽、用力排便（可诱发颅内压骤升）。01降颅压护理：甘露醇125ml需30分钟内快速输注（使用加压袋），记录用药后4小时尿量（应≥200ml）；观察有无电解质紊乱（如低钾血症，表现为肌无力、腹胀），每日复查血电解质。02症状预警：若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大（如一侧4mm，对光反射消失），立即通知医生，准备气管插管及急诊手术（脑脓肿引流）。03护理目标与措施4.营养失调——目标：1周内每日摄入热量≥1800kcal，2周内体重稳定肠内营养优先：患者清醒后（治疗第7天）予鼻胃管喂养，选择高蛋白质、高热量肠内营养剂（如瑞代，1.5kcal/ml），初始50ml/h泵入，逐渐增至100ml/h（目标2000ml/日，3000kcal）。肠外营养补充：治疗前3天因食欲差，予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（20%中长链脂肪乳250mlqd），总热量≥1500kcal/日。饮食指导：转普通饮食后，指导家属准备鱼泥、蛋羹、豆腐等易吸收高蛋白食物，避免生冷、辛辣（防肠道感染）；每日记录饮食日记，评估摄入是否达标。护理目标与措施5.焦虑——目标：患者安静合作，家属焦虑评分（GAD-7）≤7分患者沟通：清醒时用简单语言解释治疗进展（如“今天体温降了，说明药物有效”），握住他的手传递安全感；疼痛时予心理暗示（“咳嗽时我帮您按住伤口，会舒服些”）。家属教育：每日晨交班后用10分钟沟通病情（用“昨天体温38℃，今天37.5℃，是好现象”等具体数据），发放《诺卡菌病科普手册》（含治疗周期、可能副作用），介绍同类患者康复案例（如“去年有位移植患者治疗8个月，现在已正常生活”）。情感支持：允许家属每日1次（15分钟）穿隔离衣进病房，协助擦手、喂水，满足情感需求；建立“护理-家属”微信群，及时回复疑问（如“今天尿量少是不是药的问题？”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理诺卡菌病的“重症”不仅在于感染本身，更在于其引发的多器官并发症。王先生住院期间，我们重点监测了以下3类并发症：脓毒症休克观察要点：每2小时监测血压（若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）、尿量（＜0.5ml/kg/h）；注意皮肤湿冷、花斑等外周循环障碍表现。护理措施：一旦发生，立即开放两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物）；遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min起始，根据血压调整剂量；记录每小时尿量，必要时留置导尿（监测精确尿量）。药物相关性肾损伤观察要点：SMZ-TMP可致结晶尿、间质性肾炎，表现为血肌酐升高（王先生治疗第5天血肌酐145μmol/L，较基线上升30%）、尿量减少、尿色加深（浓茶色）。护理措施：每日复查肾功能（血肌酐、尿素氮）；鼓励饮水（2000-2500ml/日），维持尿量≥1500ml/日；碱化尿液（予碳酸氢钠1gtidpo），使尿pH维持在6.5-7.0（用pH试纸监测）；若血肌酐持续升高＞基线50%，及时联系医生调整剂量或换用二线药物（如米诺环素+阿米卡星）。脑脓肿破裂观察要点：突发意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、剧烈头痛、颈强直（脑膜刺激征）、癫痫发作（如肢体抽搐、口吐白沫）。护理措施：床边备压舌板、开口器，防舌咬伤；癫痫发作时取侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；遵医嘱予地西泮10mgiv（缓慢推注，5分钟内完成）；立即联系神经外科评估手术指征（如脓肿直径＞3cm、中线移位＞1cm）。07健康教育健康教育王先生转普通病房时，家属拉着我的手说：“李护士，我们回家后该注意啥？您得好好教教我们。”这让我意识到，急危重症护理的“最后一公里”是延续性照护。我们从4方面开展健康教育：疾病知识普及用通俗语言解释“诺卡菌是环境中的‘机会菌’，免疫力低时才会致病”，强调“规范治疗是关键（需6-12个月抗生素），不能自行停药”。用药指导磺胺类药物：餐后服用（减少胃肠道刺激），服药期间每日饮水≥2000ml（防结晶尿），每月复查血常规（警惕粒细胞减少）、肝肾功能；免疫抑制剂：他克莫司需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），与SMZ-TMP联用时每2周查一次血药浓度（目标5-8ng/ml，避免过高增加感染风险）；提醒：若出现皮疹、咽痛、尿少，立即就诊（可能是药物过敏或肾损伤）。感染预防123避免接触土壤