2025 医学急危重症重症重症踝关节脱位护理课件

2025医学急危重症重症重症踝关节脱位护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊外科工作十余年的护理组长，我始终记得第一次独立参与踝关节脱位患者抢救时的紧张与震撼——那是个23岁的年轻男孩，因篮球比赛中急停变向导致踝关节严重脱位，足踝部扭曲成近乎直角的畸形，皮肤下隐约可见青紫色的血管凸起，他疼得冷汗直冒，却还咬着牙说“没事，掰回去就行”。那时我便意识到，踝关节脱位虽不似颅脑损伤或胸腹腔脏器破裂般危及生命，却因解剖结构复杂、周围神经血管密集，若处理不当，可能导致终身残疾。随着运动医学的发展和交通事故的增多，近年来踝关节脱位的急诊接诊量逐年上升，尤其在2023年我们科室的统计中，踝关节脱位占四肢关节脱位的32%，其中60%为运动损伤，25%为交通伤。这类患者多为青壮年，对功能恢复的要求极高，而护理质量直接影响着复位效果、并发症发生率及远期功能康复。今天，我将结合近三年参与的50余例急危重症踝关节脱位患者的护理经验，以一例典型病例为线索，与大家探讨从急诊到康复全程的护理要点。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个雨夜，120送来了一位45岁的男性患者王师傅。他是外卖骑手，为避让突然横穿马路的行人紧急刹车，电动车侧翻时右踝被车身重重挤压。入院时主诉“右踝剧烈疼痛，无法活动”，表情痛苦，面色苍白，右下肢呈强迫外旋位，右踝部肿胀如“馒头”，皮肤张力高，可见散在瘀斑，内踝处皮肤因过度牵拉呈青灰色（提示可能存在皮肤缺血）。足背皮肤温度较左侧低2℃，足背动脉搏动弱（约60次/分，左侧100次/分），右足趾主动活动时疼痛加剧，自述“大脚趾和脚背像有蚂蚁爬”（提示腓浅神经受压）。急诊X线显示：右踝关节完全脱位（距骨向外侧脱位），合并内踝撕脱性骨折；CT三维重建进一步明确：下胫腓联合分离，外踝韧带完全断裂。患者既往体健，无糖尿病、血管性疾病史，否认药物过敏。入院后立即启动急危重症护理流程：抬高患肢30，冰袋冷敷（间隔毛巾防冻伤），建立静脉通路，急查血常规、凝血功能（结果无异常），病例介绍在超声引导下评估胫后动脉血流（血流速度较左侧减慢30%），30分钟内完成闭合复位（麻醉师配合局部神经阻滞），复位后X线确认关节对位良好，予短腿石膏托外固定（足背伸90中立位）。03护理评估护理评估对急危重症踝关节脱位患者的护理评估，需从“急救-稳定-康复”全周期展开，重点关注损伤程度、神经血管状态及患者整体反应。急救期评估（入院0-2小时）病史采集：关键信息包括致伤机制（挤压、扭转、高处坠落？）、伤后至就诊时间（王师傅伤后40分钟就诊，属黄金处理期）、是否尝试过自行复位（王师傅同事曾试图“掰正”，但因疼痛剧烈未成功，需警惕二次损伤）、既往关节疾病史（如痛风、类风湿）。身体评估：按“视-触-动-量”顺序：视诊：观察踝关节畸形方向（王师傅为外脱位，表现为内踝突出、外踝凹陷）、皮肤颜色（青灰提示缺血）、肿胀程度（可测量踝周径，王师傅右踝周径较左侧大5cm）。触诊：皮温（王师傅足背温度32℃，左侧34℃）、压痛最明显点（内踝骨折处压痛+++）、足背动脉搏动（王师傅右侧弱，需与对侧对比）。主动/被动活动：患者能否主动背伸、跖屈？被动活动时是否有“弹性固定”感（脱位特征性表现）。急救期评估（入院0-2小时）神经功能：腓总神经损伤（足背麻木、趾背伸无力）、胫神经损伤（足底麻木、趾跖屈无力）。王师傅主诉足背麻木，提示腓浅神经分支受压。稳定期评估（复位后2-72小时）21外固定评估：石膏托是否贴合？有无压迫点（王师傅复位后2小时主诉内踝处“火辣辣疼”，检查发现石膏边缘压迫皮肤，立即修剪并加垫棉垫）。循环与神经功能再评估：每4小时检查足背动脉（王师傅伤后6小时搏动恢复至左侧80%）、皮肤颜色（逐渐转为淡红色）、感觉（足背麻木范围缩小）。肿胀动态监测：每2小时测量踝周径，观察皮肤张力性水疱（王师傅伤后12小时出现2处1cm×1cm水疱，予无菌敷料覆盖）。3康复期评估（72小时后）重点转向功能恢复潜力：患者疼痛VAS评分（王师傅伤后3天降至3分）、肌肉力量（胫前肌、腓骨长短肌收缩力）、患者对康复训练的认知与配合度（王师傅文化程度较低，需反复示范踝泵运动）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，王师傅的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：急性疼痛与关节脱位、骨折及周围软组织损伤有关依据：VAS评分入院时8分（0-10分），自述“像被钳子夹着”，疼痛影响睡眠。2.有周围神经血管功能障碍的危险与脱位压迫、外固定过紧有关在右侧编辑区输入内容依据：伤后足背动脉搏动弱、皮肤温度低、足背麻木。躯体移动障碍与关节脱位、外固定限制有关依据：患者需卧床，无法自行如厕，日常生活依赖他人。焦虑与担心预后、影响工作有关依据：反复询问“多久能送外卖？”“会不会瘸？”，睡眠浅易惊醒。知识缺乏（特定）缺乏踝关节脱位康复知识依据：认为“打石膏就是养着”，不知道早期功能锻炼的重要性。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急救期-稳定期-康复期”分阶段目标，措施需兼顾科学性与人文关怀。急救期（0-24小时）目标：控制疼痛、预防神经血管损伤疼痛管理：物理镇痛：抬高患肢（高于心脏20cm）促进静脉回流，冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤）。药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布40mg静脉注射（非甾体类抗炎药，减少炎症因子释放），30分钟后VAS降至6分；1小时后联合口服塞来昔布200mg（注意评估胃肠道反应，王师傅无胃痛史）。心理干预：播放轻音乐，指导深呼吸（“用鼻子吸气，数到4，再用嘴慢慢呼气，数到6”），分散注意力。神经血管保护：急救期（0-24小时）目标：控制疼痛、预防神经血管损伤外固定护理：石膏托固定后，在足背、内踝等骨突处加垫棉垫，观察石膏边缘皮肤有无压红（王师傅内踝处2小时后出现压痕，立即调整）。动态监测：每1小时记录足背动脉搏动（触诊+多普勒超声）、皮肤颜色（正常为淡红色）、温度（可用电子测温仪）、感觉（用棉签轻划足背，问“有感觉吗？”）。王师傅伤后4小时足背动脉搏动恢复至左侧90%，皮肤温度升至33℃，麻木范围缩小至第1-2趾。稳定期（24-72小时）目标：控制肿胀、促进组织修复肿胀管理：气压治疗：使用间歇性气压泵，从足趾向小腿逐级加压（压力30-40mmHg），每次20分钟，每日2次（王师傅伤后24小时开始，3天后踝周径缩小2cm）。饮食指导：鼓励高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（菠菜、猕猴桃）饮食，限制钠盐（每日＜5g），避免加重水肿。早期功能锻炼：等长收缩训练：指导患者收缩股四头肌（“用力压床板，数到10再放松”），每日3组，每组10次，预防肌肉萎缩。未固定关节活动：主动活动膝关节（屈伸）、脚趾（背伸跖屈），促进血液循环。康复期（72小时后）目标：恢复关节功能、预防僵硬石膏拆除前（约4周）：踝泵运动：主动背伸（勾脚）至最大限度（约20），保持5秒；跖屈（绷脚）至最大限度（约40），保持5秒，每日4组，每组20次（王师傅最初因疼痛只能完成10次，2周后增至20次）。直腿抬高：仰卧位，患肢伸直抬高30，保持10秒，缓慢放下，每日3组，每组10次（增强股四头肌力量）。石膏拆除后（4周后）：关节活动度训练：使用踝关节训练器，从被动活动（治疗师辅助）过渡到主动活动（患者自行屈伸），每日2次，每次15分钟，目标4周内背伸/跖屈达正常80%（正常背伸20，跖屈45）。康复期（72小时后）目标：恢复关节功能、预防僵硬平衡训练：双足站立（伤足负重10%）→单足站立（伤足负重30%）→踩平衡垫（提高本体感觉），需家属在旁保护，避免再次损伤。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理踝关节脱位因解剖特点（关节面小、韧带密集），易并发以下4类并发症，需重点观察。神经血管损伤（最危急）表现：足背动脉搏动消失、皮肤苍白/发绀、温度骤降（较对侧低3℃以上）、趾端感觉丧失（棉签轻划无反应）、被动牵拉足趾时剧烈疼痛（提示骨筋膜室综合征早期）。护理：每2小时评估1次，若发现异常立即报告医生，必要时拆除石膏减压（王师傅伤后未出现此情况，但我们曾处理过1例因石膏过紧导致的胫后动脉缺血，30分钟内拆除石膏后恢复）。皮肤压疮（最常见）高危部位：内踝、外踝、足跟（骨突处）。表现：皮肤发红（压之不褪色）→水疱→破溃。护理：石膏固定前在骨突处垫软棉垫；每日检查石膏边缘皮肤，用手电筒透照石膏观察内部（王师傅伤后3天内踝处皮肤发红，予酒精棉球轻擦后涂赛肤润保护，未进展）。关节僵硬（影响预后关键）表现：拆除石膏后踝关节活动范围＜正常50%（如背伸＜10），行走时跛行。护理：强调“早动晚负”原则——石膏固定期即开始踝泵运动，拆除后24小时内开始被动活动（避免暴力牵拉），配合热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）软化组织。创伤性关节炎（远期风险）表现：复位后3-6个月出现活动时关节隐痛，X线显示关节间隙变窄。护理：指导患者避免长时间行走、爬山等负重运动；肥胖患者建议减重（王师傅体重75kg，BMI25，建议减至70kg以下）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿全程，用“通俗易懂+反复强化”的方式，让患者从“被动接受”转为“主动参与”。急性期（入院-复位后1周）重点：解释外固定的必要性（“石膏不是束缚，是保护关节复位的‘小房子’”），强调抬高患肢（“把腿垫高，像搭楼梯一样，让血液流回心脏，肿得慢”），指导疼痛自评（“用0-10分告诉我现在有多疼，3分以下就像被蚊子咬，6分像被掐一下，8分就是你刚入院时的感觉”）。稳定期（复位后1-4周）重点：示范功能锻炼（“踝泵运动要像踩刹车一样，慢慢勾脚，慢慢绷脚，不要急”），强调“动而不疼”原则（“锻炼后如果疼得睡不着，说明过量了，要减少次数”），指导饮食（“多吃鱼肉、鸡蛋补蛋白质，少喝浓汤，汤里油多对消肿不好”）。康复期（石膏拆除后）重点：告知负重时间表（“4周后可以部分负重，像踩蚂蚁一样轻轻用力；6周后逐渐增加到正常”），提醒复诊指征（“如果出现脚突然变凉、麻木加重，或者石膏松了，一定要马上来医院”），心理支持（“王师傅，你现在能自己走到护士站了，进步很大！再坚持2周，就能慢慢试着踩地了”）。08总结总结从王师傅的护理过程中，我深刻体会到：踝关节脱位的护理绝非“打石膏、等愈合”这么简单，而是需要“急救期争分夺秒保功