2025 医学急危重症重症重症结核性子宫内膜炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症结核性子宫内膜炎护理课件01前言前言作为从事妇科急危重症护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触结核性子宫内膜炎患者时的震撼——那位32岁的年轻妈妈，因反复低热、经期延长、腹痛半年未重视，最终以“失血性休克”急诊入院，宫腔镜下可见子宫内膜布满粟粒样结节，病理报告提示干酪样坏死。那一刻我深刻意识到，结核性子宫内膜炎虽常被归为“慢性感染”，但当结核杆菌突破局部免疫屏障、引发子宫内膜广泛破坏甚至合并大咯血、腹腔播散时，完全可能发展为急危重症。近年来，随着全球结核疫情回升及耐药菌株增多，结核性子宫内膜炎的发病率较10年前上升了23%（2023年《中国结核性妇科疾病流行病学报告》），其中约15%的患者因延误诊断或治疗不规范进展为重症，表现为持续高热、宫腔积脓、子宫穿孔或合并多器官结核播散。这类患者不仅面临生育功能丧失、全身消耗的风险，更可能因感染性休克、DIC等并发症危及生命。前言急危重症结核性子宫内膜炎的护理，绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从早期识别、多维度评估到个性化干预的全链条管理。它要求护理人员既要掌握结核感染的病理生理机制，又要具备急危重症观察的敏锐性；既要关注患者躯体症状的控制，更要重视其心理创伤的修复。接下来，我将结合一例典型病例，与大家分享这类患者的护理实践经验。02病例介绍病例介绍记得2024年8月的一个深夜，急诊平车推送来一位面色苍白的患者。主班护士快速测量生命体征：T39.2℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg；患者主诉“经期延长至15天，经量较前增多3倍，伴下腹持续性钝痛3天，今晨晕倒1次”。经追问病史，患者李某，30岁，G1P1（顺产1次），既往体健，无结核病史，但近3个月有密切接触肺结核家属史（其母亲2月前确诊继发性肺结核）。近半年月经周期缩短至20天，经量逐渐增多，曾在外院诊断为“功能失调性子宫出血”，予激素治疗无效。近1个月出现午后低热（37.5-38.5℃）、盗汗、体重下降5kg，未予重视。病例介绍急诊查血常规：Hb58g/L（重度贫血），WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白128mg/L（正常＜10mg/L）；血β-HCG阴性（排除妊娠）；盆腔超声提示：子宫增大（7.8×6.5×5.2cm），子宫内膜增厚至1.8cm，回声不均，可见多个液性暗区，子宫直肠陷凹积液3.2cm。急诊行诊断性刮宫，术中见宫腔内流出约80ml脓性血性液体，刮出物送病理及结核分枝杆菌PCR检测。结合病史、症状及初步检查，医生考虑“重症结核性子宫内膜炎合并失血性休克、重度贫血”，立即予扩容（林格液1000ml快速静滴）、纠正贫血（悬浮红细胞2U输注）、抗感染（异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇0.75gqd+吡嗪酰胺1.5gqd）及止血（氨甲环酸1g静滴）治疗，并收入妇科ICU进一步监护。03护理评估护理评估面对这样一位急危重症患者，护理评估必须快速而全面。我们团队采用“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露）为基础，结合妇科结核的特异性表现，从四个维度展开：健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：①结核接触史明确（母亲活动性肺结核）；②既往无规律抗结核治疗史；③月经异常史长达半年，外院按“功血”治疗无效；④近期出现消耗症状（低热、盗汗、体重下降），符合结核活动期表现。身体状况评估生命体征：入ICU时T39.2℃（稽留热），P128次/分（细速），R24次/分（浅快），BP85/50mmHg（休克早期），SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。腹部体征：下腹压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（±）（提示可能合并结核性腹膜炎）；妇科检查（消毒后）：阴道内见大量暗红色血液及脓性分泌物，宫颈举痛（+），子宫增大如孕8周，压痛（++），双侧附件区增厚伴压痛。其他系统：患者神清但精神萎靡，皮肤湿冷，甲床、睑结膜苍白（重度贫血）；双肺呼吸音清，未闻及啰音（暂未累及肺部）；肝脾未触及肿大。辅助检查评估术后6小时病理回报：子宫内膜可见干酪样坏死及类上皮细胞肉芽肿，符合结核性病变；结核分枝杆菌PCR检测阳性；血培养（-），排除败血症；胸部CT未见结核病灶（肺外结核）；凝血功能：PT14.2s（正常11-13s），APTT38s（正常25-35s），D-二聚体0.8mg/L（轻度升高，提示高凝状态）。心理社会状况评估患者得知病情后情绪激动，反复询问：“我还能怀孕吗？”“这个病会传染给孩子吗？”其丈夫因担心传染不愿过多接触，经济压力（抗结核治疗需1-2年，医保覆盖有限）进一步加重了她的焦虑。SAS焦虑量表评分52分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决的急危问题：01体温过高与结核分枝杆菌感染及炎症反应有关（依据：T39.2℃，稽留热，WBC及CRP升高）。03营养失调（低于机体需要量）与结核消耗、经量过多导致铁及蛋白质丢失有关（依据：体重下降5kg，Hb58g/L，血清白蛋白32g/L）。05组织灌注无效（循环）与失血性休克、感染性休克有关（依据：BP85/50mmHg，皮肤湿冷，尿量30ml/h）。02急性疼痛（下腹痛）与子宫内膜结核性坏死、宫腔积脓刺激有关（依据：VAS疼痛评分7分，下腹压痛反跳痛）。04焦虑与疾病预后不确定、生育需求未满足及经济压力有关（依据：SAS评分52分，反复询问预后及传染问题）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-3个月康复期”的分阶段目标，并实施个性化护理措施。组织灌注无效（循环）目标：2小时内血压回升至90/60mmHg以上，4小时内尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重55kg，即≥27.5ml/h），24小时内纠正休克状态。措施：快速补液：遵医嘱予林格液1000ml30分钟内静滴（监测CVP，维持在8-12cmH₂O），随后予羟乙基淀粉500ml扩容，同时输注悬浮红细胞2U纠正贫血（输血过程中密切观察有无输血反应）。动态监测：每15分钟记录BP、P、R、SpO₂，每小时记录尿量（留置导尿）；观察皮肤温度、色泽（目标：四肢转暖，甲床红润）。体位管理：取中凹卧位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），促进回心血量。体温过高目标：6小时内体温降至38.5℃以下，24小时内控制在37.5℃左右，72小时内体温正常。措施：物理降温：温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于颈部/腋窝（避免冻伤），每30分钟测量体温并记录；药物干预：体温＞38.5℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，以防加重出血）；病因控制：确保抗结核药物按时按量服用（如异烟肼晨起空腹顿服），观察药物不良反应（如利福平致尿液变红属正常，若出现巩膜黄染需警惕肝损伤）；环境管理：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，及时更换汗湿衣物，避免受凉。急性疼痛（下腹痛）目标：48小时内VAS评分≤3分，疼痛不影响休息及进食。措施：体位调整：指导患者采用侧卧位，双膝稍屈曲，减轻腹壁张力；药物镇痛：疼痛评分＞4分时，遵医嘱予布洛芬0.4g口服（避免吗啡类药物掩盖病情），观察镇痛效果及胃肠道反应（如恶心、黑便）；非药物干预：腹部热敷（温度40-45℃，避免烫伤）、播放轻音乐分散注意力，每日2次穴位按摩（关元、三阴交）；病因缓解：配合医生行宫腔引流（术后每日用0.9%氯化钠+异烟肼0.1g低压灌洗宫腔，观察引流液量、色、性状，目标：每日引流量＜20ml，性状由脓性转为清亮）。营养失调（低于机体需要量）目标：2周内血清白蛋白≥35g/L，Hb≥80g/L，体重每周增加0.5-1kg。措施：饮食指导：急性期予高热量、高蛋白、高铁流质（如猪肝汤、鱼肉粥），忌生冷辛辣；稳定期过渡至普食，鼓励多摄入瘦肉、红枣、菠菜（维生素C促进铁吸收），每日热量≥2500kcal；营养支持：血清白蛋白＜30g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白10gqod；铁剂补充（多糖铁复合物0.3gqd，餐后服用，避免与茶/咖啡同服）；监测评估：每周测体重2次，每3天复查血常规、生化，动态调整饮食方案。焦虑目标：1周内SAS评分降至40分以下，患者能正确描述疾病相关知识，主动参与护理决策。措施：认知干预：用通俗语言解释病情（如“结核杆菌感染了子宫内膜，规范治疗后大部分可以控制”），展示成功病例（隐去隐私信息）；情感支持：鼓励丈夫参与护理（如协助喂饭、擦身），说明“规范治疗2周后传染性显著降低”；联系心理护士进行危机干预，每日床边陪伴30分钟；经济支持：协助申请慈善医疗救助，联系医院社工部提供资源信息。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症结核性子宫内膜炎若控制不佳，易引发多系统并发症，护理中需重点关注以下3类：结核性腹膜炎观察要点：患者出现持续腹胀、腹痛加剧、移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出草黄色渗出液（李凡他试验阳性，白细胞＞500×10⁶/L，以淋巴细胞为主）。护理措施：协助医生行腹腔穿刺引流（首次放液≤1000ml），记录腹围变化；指导半卧位，减轻腹壁张力；监测电解质（警惕低钠血症）。输卵管卵巢脓肿观察要点：妇科检查可触及附件区包块（直径＞5cm），超声提示混合性回声，患者出现高热不退、白细胞持续升高等。护理措施：配合医生行超声引导下脓肿穿刺引流（注入异烟肼0.2g+地塞米松5mg），观察引流液性状（若为巧克力色伴坏死组织，提示脓肿破裂风险）；保持会阴部清洁（每日会阴擦洗2次），避免上行感染。贫血性心脏病观察要点：患者出现活动后气促、心悸，听诊心尖区收缩期杂音，BNP升高（＞100pg/ml），心电图提示ST-T改变。护理措施：限制活动（急性期绝对卧床），吸氧2-3L/min；控制输液速度（≤40滴/分），避免加重心脏负担；监测心率、心律（每4小时听诊1次）。07健康教育健康教育患者病情稳定转出ICU后，健康教育成为巩固疗效、预防复发的关键。我们采用“一对一+图文手册+视频宣教”模式，重点强调以下内容：疾病认知教育用图示讲解结核杆菌传播途径（主要为呼吸道，性传播罕见），说明“规范抗结核治疗2周后痰/宫腔分泌物结核杆菌转阴率＞90%”，减轻患者对传染给家人的担忧。用药指导强调“早期、规律、全程、联合、适量”十字原则，发放药物服用卡（标注服药时间、剂量）；告知常见不良反应（如异烟肼致周围神经炎需补充维生素B6，利福平致肝损伤需定期查肝功能），出现恶心、皮肤黄染等症状及时就诊。生活方式指导休息与活动：3个月内避免重体力劳动，每日保证8小时睡眠；1卫生习惯：单独使用餐具、毛巾，内裤煮沸消毒10分钟/日；2生育计划：建议规范治疗1.5-2年后复查（宫腔镜+结核PCR阴性）再考虑妊娠，期间严格避孕（推荐安全套，避免避孕药加重肝脏负担）。3随访计划制定“1-3-6-12”随访表：治疗1个月复查肝肾功能、血常规；3个月复查盆腔超声+子宫内膜活检；6个月评估结核活动度（结核菌素试验、γ-干扰素释放试验）；1年全面评估生育功能（输卵管造影）。08总结总结回顾李某的护理过程，从急诊休克到康复出院（共住院28天，出院时Hb102g/L，体温正常，腹痛消失），我们深刻体会到：重症结核性子宫内膜炎的护理，是“急危重症管理”与“慢性感染护理”的有机结合。它要求护理人