2025 医学急危重症重症重症结核性淋巴结炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症结核性淋巴结炎护理课件01前言前言作为在感染科监护室工作了12年的护理组长，我深知结核性淋巴结炎虽不似急性心梗或呼吸衰竭那样“来势汹汹”，却因结核分枝杆菌的隐蔽性、病程的迁延性，以及急危重症状态下的复杂并发症，成为我们护理工作中“难啃的硬骨头”。近年来，随着结核杆菌耐药率上升、免疫缺陷人群增加，结核性淋巴结炎的发病率呈波动上升趋势，在肺外结核中占比约15%-20%。而“急危重症”状态多发生于未规范治疗、免疫力严重低下或合并糖尿病等基础疾病的患者——他们的淋巴结可能迅速肿大破溃、继发混合感染，甚至播散至全身，出现结核性脑膜炎或血行播散型结核。这对护理提出了更高要求：既要精准监测病情变化，又要兼顾感染控制、营养支持、心理安抚等多维度需求。前言记得去年冬天，我们科收治了一位因结核性淋巴结炎破溃合并脓毒血症的患者，从入院时的高热、意识模糊，到最终康复出院，每一步护理都需要“细如发丝”的观察与“稳如磐石”的执行。今天，我就以这例患者为切入点，结合临床经验，和大家分享急危重症结核性淋巴结炎的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张某，女，32岁，主因“右侧颈部肿痛1月余，破溃流脓伴高热3天”于2024年12月15日急诊入院。现病史患者1月前无诱因出现右侧颈部隐痛，自行触及花生米大小包块，未重视。1周后包块增至鸽蛋大小，伴低热（37.8-38.2℃）、乏力，当地诊所按“淋巴结炎”予头孢类抗生素治疗10天，无缓解。3天前包块表面皮肤发红、破溃，流出黄色脓性分泌物，量约5ml/日，体温骤升至39.8℃，伴寒战、食欲锐减（每日进食不足200g）、夜间盗汗湿透睡衣，遂急诊入院。既往史否认结核病史，其母10年前患肺结核（已治愈）；有2型糖尿病史3年，未规律监测血糖（近期空腹血糖8-10mmol/L）；否认药物过敏史。辅助检查现病史实验室：血常规WBC14.2×10⁹/L（中性粒82%），CRP128mg/L；结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）阳性；痰涂片抗酸杆菌（-）；空腹血糖11.2mmol/L，HbA1c7.8%；血培养（-）。影像学：颈部超声示右侧颈部多发肿大淋巴结（最大3.5cm×2.8cm），部分融合，中心液化；胸部CT未见肺内结核病灶。病理学：破溃处组织活检见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，抗酸染色（+）。入院时状态体温39.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg；意识清楚但精神萎靡，右侧颈部可见4cm×3cm破溃面，边缘不整，渗液呈黄绿色、有异味，周围皮肤红肿热痛（范围约8cm×6cm）；触诊左侧颈部未及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，腹软无压痛；患者自述“脖子一动就疼，吃饭吞咽像刀割”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。03护理评估护理评估面对这样一位急危重症患者，我们的护理评估必须“全面且精准”，既要抓住当前最威胁生命的问题（如感染、高血糖），也要关注潜在风险（如结核播散、营养耗竭）。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①结核接触史（其母曾患肺结核）是重要诱因；②糖尿病控制不佳（HbA1c7.8%）导致免疫力低下，加速了淋巴结炎的进展；③初期未规范诊疗（自行用药、未完善结核相关检查）延误了病情。身体状况评估生命体征：高热（39.5℃）提示严重感染；心率增快（118次/分）与发热、疼痛相关；呼吸稍促（24次/分）需警惕感染播散至肺部（虽胸部CT暂阴性，但需动态观察）。局部表现：颈部破溃面渗液多、有异味，周围红肿范围大，提示合并细菌混合感染（结核分枝杆菌+化脓性细菌）；触痛明显（VAS评分7分）影响吞咽和活动。全身症状：乏力、食欲差（3天进食不足600g）、盗汗，符合结核中毒症状；结合HbA1c及空腹血糖，提示高血糖未控制，可能影响伤口愈合。010203心理社会评估患者年轻（32岁），从事教育工作，因颈部破溃“不敢见人”，反复询问“会不会留疤？”“传染给学生吗？”；家属（丈夫）因工作原因仅能夜间陪护，患者常独自流泪。这些都提示其存在明显的焦虑和社交回避倾向。04护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量：与高热代谢增加、疼痛致进食减少、糖尿病影响营养吸收有关（3日摄入不足基础代谢需求的50%）。05焦虑：与疾病外观影响、治疗预后不确定及社交压力有关（GAD-7评分12分）。06急性疼痛：与淋巴结肿大压迫神经、破溃处炎症刺激有关（VAS7分）。03皮肤完整性受损：与淋巴结破溃、渗液持续刺激局部皮肤有关（破溃面4cm×3cm）。04基于评估结果，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：01体温过高：与结核分枝杆菌及化脓性细菌混合感染有关。0205护理目标与措施护理目标与措施目标1：3日内体温降至38.5℃以下，7日内恢复正常措施：感染控制：遵医嘱予异烟肼、利福平、乙胺丁醇（抗结核）+哌拉西林他唑巴坦（抗化脓菌）联合抗感染，观察药物反应（如利福平致尿液变红属正常，但若出现皮肤黄染、瘙痒需警惕肝损伤）；每4小时监测体温并绘制热型图（患者入院第1日呈弛张热，第3日转为间歇热，提示感染控制有效）。物理降温：体温＞38.5℃时予冰袋（包裹毛巾）置于大血管处（颈部、腋窝），避免直接接触破溃面；温水擦浴时避开颈部，重点擦拭四肢；禁止酒精擦浴（可能刺激皮肤）。补液支持：每日补液1500-2000ml（生理盐水+葡萄糖，根据血糖调整），维持尿量＞1500ml/日，防止脱水及电解质紊乱（患者入院第2日尿量2200ml，血钠138mmol/L，提示补液合理）。护理目标与措施目标2：48小时内疼痛VAS评分降至4分以下，1周内降至2分以下措施：疼痛评估：每2小时用数字评分法（VAS）评估疼痛，记录与活动（如转头、吞咽）的关系（患者主诉“吞咽时疼痛最明显”）。非药物干预：指导患者取半卧位（减少颈部张力），进食温凉流质（如藕粉、米汤），避免辛辣/坚硬食物；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力；破溃处予无菌纱布覆盖，减少外界刺激。药物干预：疼痛＞5分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾体类抗炎药，减少胃肠道刺激），用药后30分钟评估效果（患者用药后1小时VAS降至5分，2小时降至4分）。护理目标与措施目标3：2周内破溃面缩小至2cm×2cm以下，无新的皮肤破损措施：伤口护理：严格无菌操作，每日2次用0.9%氯化钠+3%过氧化氢冲洗创面（先冲去坏死组织，再用生理盐水冲净），后予含银离子敷料（抑制细菌）覆盖，外层用无菌纱布固定；观察渗液量（入院第1日渗液约30ml/日，第5日减少至10ml/日）、颜色（由黄绿转淡黄）、气味（由腐臭转无明显异味）。周围皮肤保护：破溃面周围皮肤用3M液体敷料喷洒（形成保护膜），避免渗液浸渍；若有红肿，予50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，每日3次），患者入院第3日红肿范围缩小至5cm×4cm。目标4：1周内每日摄入热量达1500kcal以上，体重稳定护理目标与措施措施：饮食指导：与营养科协作制定个性化方案：早餐（牛奶200ml+蒸蛋1个+软面条50g）、午餐（鱼肉100g+豆腐50g+粥100g+蔬菜150g）、晚餐（鸡胸肉80g+南瓜粥100g+菠菜100g），加餐（无糖酸奶100g+苹果100g）；避免高糖食物（如甜粥、蛋糕），用代糖调味。血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），遵医嘱皮下注射胰岛素（门冬胰岛素，餐前10单位），患者入院第5日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L。目标5：1周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑）措施：护理目标与措施认知干预：用通俗语言解释病情（“您的淋巴结炎是结核杆菌和普通细菌一起‘捣乱’，但规范治疗后破溃会慢慢愈合，疤痕可以后期修复”），展示同类患者康复前后对比图（经患者同意）；强调糖尿病控制与结核康复的关系（“血糖稳了，伤口长肉才快”）。情感支持：安排责任护士每日至少2次床边陪伴（每次10-15分钟），倾听其对“形象改变”的担忧（患者说“不敢视频见孩子”），建议用围巾遮挡颈部；联系其丈夫白天抽空视频通话（患者丈夫调整工作，每日中午通话10分钟）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症结核性淋巴结炎的并发症往往“来势快、危害大”，我们总结了以下4类重点观察对象：淋巴结破溃并混合感染加重观察要点：渗液突然增多（＞50ml/日）、颜色变深（暗褐色）、有恶臭，周围皮肤红肿范围扩大（＞10cm），伴体温再次升高。护理：立即留取渗液做细菌培养+药敏，调整抗生素；加强伤口冲洗（必要时每日3次），使用负压吸引装置（VSD）促进渗液排出（本例患者未进展至此，经加强换药后渗液逐渐减少）。窦道形成或淋巴结-血管瘘观察要点：破溃面长期不愈合（＞4周），深部可触及潜行腔隙；若渗液中带血丝或鲜血，需警惕损伤颈部血管（如颈外静脉）。护理：定期用探针探查创面深度（本例最深2cm，未形成窦道）；指导患者避免剧烈转头，咳嗽时用手轻托颈部；若出现血性渗液，立即压迫止血并通知医生。播散性结核（如结核性脑膜炎、粟粒型肺结核）观察要点：出现头痛、呕吐（喷射性）、颈项强直，或咳嗽、胸痛、呼吸困难；复查胸部CT见粟粒样结节。护理：每日询问有无新发症状（本例患者住院期间未诉头痛、咳嗽）；监测脑膜刺激征（克氏征、布氏征），每4小时评估意识状态（本例始终清醒）。抗结核药物不良反应观察要点：异烟肼易致周围神经炎（手脚麻木）、利福平易致肝损伤（转氨酶升高、黄疸）、乙胺丁醇易致视神经炎（视力下降、视野缺损）。护理：用药前查肝肾功能、视力/视野；用药后每周复查肝功能（本例患者用药第2周ALT45U/L，予水飞蓟宾保肝，第3周降至30U/L）；指导患者若出现手脚麻木，及时报告（本例未出现）。07健康教育健康教育患者出院前，我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”的方式，开展了系统的健康教育，重点包括：疾病知识“结核性淋巴结炎是结核杆菌感染淋巴结引起的，您的破溃是因为细菌‘破坏’了淋巴结和皮肤，规范治疗（抗结核药至少12个月）+控制血糖，完全可以治愈。”用药指导“抗结核药必须‘按时、按量、全程’服用，漏服1次可能导致细菌耐药！利福平要空腹吃（餐前1小时），乙胺丁醇可能让视野变模糊，一旦出现立即停药复诊。”（发放用药提醒卡，标注每种药的名称、剂量、时间）伤口护理“回家后继续用生理盐水冲洗破溃面（已愈合至1cm×1cm），用无菌纱布覆盖，2天换1次药；如果渗液变多、发红，马上来医院。”（演示换药步骤，患者丈夫现场操作考核合格）饮食与运动“每天吃够2个鸡蛋、1斤蔬菜、半斤瘦肉，血糖高的话水果选苹果、猕猴桃（每次100g）；饭后散步20分钟（避免颈部剧烈活动），保证每天睡7小时。”复诊与隔离“每月复查肝功能、颈部超声，每3个月查胸部CT；咳嗽时掩住口鼻，不随地吐痰，近期避免去人群密集场所（如教室）。”08总结总结从张某的护理过程中，我深刻体会到：急危重症结核性淋巴结炎的护理，是“细节决定成败”的艺术——一个体温的波动、一处渗液的变化、一次血糖的监测，都可能是病情转折的信号。我们不仅要做“执行者”（按时给药、换药