2025 医学急危重症重症重症康复急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症康复急危重症护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护理组长，我始终记得带教时导师说过的一句话：“急危重症护理不是简单的‘救命’，而是从死神手里抢回一个‘完整的人’。”这句话在2023年深秋那个暴雨夜格外清晰——当时我们接收了一位38岁的多发伤患者，从高处坠落导致颅脑损伤、双侧肋骨骨折伴肺挫伤、左下肢股骨开放性骨折。他被送进抢救室时，血压85/50mmHg，GCS评分仅7分（E2V2M3），家属握着我的手哭着说：“求你们让他活着，哪怕坐轮椅也行。”但最终，经过112天的全程护理，他不仅活着，还能扶着助行器在康复大厅走50米。这十年间，医学急危重症领域的发展远超想象：ECMO、床旁CRRT等技术让更多“不可能”成为可能，但患者和家属的需求早已从“生存”升级为“有质量的生存”。2025年的今天，重症康复理念已深度融入急危重症护理全程，从患者入ICU的第一分钟开始，我们就要思考：如何在稳定生命体征的同时，为后续康复保留最大的功能潜力？如何让护理措施既“救命”又“促愈”？前言这份课件，我想用亲身参与的这例患者的全程护理经历，和大家聊聊急危重症护理中“救命”与“康复”的双向奔赴。02病例介绍病例介绍患者王某，男，38岁，建筑工人，2023年10月15日22:00因“高处坠落致意识障碍、全身多处疼痛2小时”入院。受伤经过：工作时从4米脚手架坠落，左侧头部着地，身体砸中钢筋，当场昏迷，工友呼叫120。途中呕吐2次（非喷射性），急诊CT示：右侧颞叶脑挫裂伤伴少量出血（约5ml），蛛网膜下腔出血；胸部CT示：双侧第3-6肋骨骨折（右侧4根错位），双肺下叶挫伤（面积约30%）；左股骨中下段开放性骨折（GustiloII型），伤口可见活动性出血。入院时生命体征：T36.8℃，P128次/分（细速），R32次/分（浅快，伴呻吟），BP85/50mmHg，SpO₂88%（面罩吸氧5L/min）；双侧瞳孔等大等圆（2.5mm），对光反射迟钝；左下肢可见10cm不规则伤口，渗血明显，远端足背动脉可触及（弱）。病例介绍初始治疗：急诊予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO₂60%），快速补液（晶体+胶体2500ml），左下肢伤口清创缝合+临时外固定架固定；入ICU后予亚低温治疗（目标体温33-35℃）、脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h）、镇痛镇静（丙泊酚+瑞芬太尼）、预防感染（头孢哌酮舒巴坦）。病程关键节点：第3天：自主呼吸恢复，脱机成功（T管试验30分钟，RR22次/分，SpO₂95%）；第7天：意识转清（GCS评分13分，E4V4M5），但诉胸闷、咳嗽无力；第14天：左下肢手术（髓内钉固定），术后转入ICU过渡；第21天：转出ICU至神经外科普通病房；病例介绍第42天：转入康复科，开始系统康复训练；第112天：独立行走50米，生活部分自理，出院。03护理评估护理评估从患者入ICU的第一分钟起，护理评估就不是“一次性”的，而是动态、多维度的。我习惯用“身体-心理-社会”三维评估框架，结合“时间轴”记录变化。身体评估（生命体征+器官功能+功能状态）1神经系统：GCS评分从7分（E2V2M3）逐步升至15分（E4V5M6），但早期存在躁动（RASS评分+2），需警惕颅内压升高；2呼吸系统：机械通气期间潮气量350ml（6ml/kg），气道峰压28cmH₂O（目标＜30cmH₂O），脱机后咳嗽反射弱（MRC咳嗽评分2级），肺不张风险高；3循环系统：早期低血压（需去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），尿量从20ml/h（提示肾灌注不足）逐渐增至100ml/h（达标）；4运动系统：左下肢外固定架固定，肌力0级（MMT评分），右侧肢体肌力3级（因长期卧床+疼痛）；5皮肤：Braden评分12分（低风险→中风险），骶尾部皮肤发红（1期压疮），左下肢伤口渗液（少量，无异味）。心理社会评估患者心理：意识转清后表现出明显焦虑（SAS评分65分），反复问“我还能走路吗？”“会不会瘫痪？”，因疼痛拒绝翻身；家属状态：妻子（全职妈妈）和10岁女儿陪护，经济压力大（自费比例高），妻子因过度紧张出现失眠、手抖；社会支持：工地老板垫付部分费用，但后续康复费用无保障，患者担心“丢了工作，养不活家人”。康复需求评估患者为家庭主要劳动力，核心需求是“恢复行走能力，重返工作岗位”。结合损伤部位，康复关键点在于：纠正因长期卧床导致的体位性低血压、深静脉血栓（VTE）；早期预防肌肉萎缩、关节僵硬（尤其左下肢）；改善呼吸功能（肺挫伤后咳嗽无力可能导致肺炎）；心理支持以提高康复依从性。010203040504护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：低效性呼吸型态与肺挫伤、肋骨骨折疼痛、咳嗽无力有关（目标：72小时内改善氧合，脱机成功）；有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、Braden评分12分、左下肢伤口渗液有关（目标：住院期间不发生≥2期压疮，左下肢伤口无感染）；焦虑与疾病预后不确定、经济压力、疼痛有关（目标：3天内SAS评分≤50分，主动配合护理）；潜在并发症：深静脉血栓（VTE）、肺部感染、颅内压升高与长期制动、肺挫伤、脑挫裂伤有关（目标：住院期间无VTE、肺炎发生，颅内压≤20mmHg）；知识缺乏（康复训练）与患者及家属不了解早期康复重要性有关（目标：转出ICU前掌握3项基础康复动作）。05护理目标与措施护理目标与措施急危重症护理的“全程康复”理念，要求我们将护理措施分为“急性期（入ICU0-7天）”“过渡期（转出ICU前）”“康复期（普通病房及康复科）”三个阶段，每个阶段目标递进，措施衔接。1.急性期（0-7天）：稳定生命体征+功能保护呼吸管理：机械通气时采用“肺保护策略”：小潮气量（6ml/kg）、PEEP5cmH₂O，每2小时翻身拍背（避开肋骨骨折侧），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；脱机前3天开始“唤醒-评估”流程：每天上午9点暂停镇静（RASS评分0-+1），评估自主呼吸（浅快呼吸指数f/Vt＜105），同时指导“腹式呼吸训练”（手放腹部，吸气鼓腹5秒，呼气缩唇4秒，5组/次，3次/日）；护理目标与措施疼痛管理：采用“多模式镇痛”（芬太尼贴剂+非甾体类抗炎药），目标NRS评分≤3分（疼痛时不影响咳嗽）。皮肤与体位：每2小时轴线翻身（左下肢保持外展中立位），骶尾部垫凝胶垫，使用Braden评分动态评估（3天复查1次）；左下肢伤口每日换药（生理盐水+银离子敷料），观察渗液量（从50ml/日降至10ml/日），监测白细胞（从18×10⁹/L降至10×10⁹/L）。早期活动（患者意识转清后第3天开始）：被动关节活动（家属参与）：右下肢、双上肢各关节屈伸（每个关节5次/组，3组/日）；护理目标与措施床上坐起训练：从30开始（每次5分钟），逐步增加至60（每次15分钟），监测血压（避免体位性低血压）；心理干预：每天晨间护理时花5分钟“拉家常”（“昨天您女儿给您带了苹果，她说明天要画张画送您”），用手机播放女儿的录音（“爸爸加油，我等你回家陪我写作业”）。2.过渡期（转出ICU前，约7-21天）：功能维持+康复准备呼吸功能强化：鼓励自主咳嗽（双手按压肋骨骨折处减轻疼痛），每日记录痰液量（从50ml/日降至20ml/日）、颜色（从黄色黏痰转为白色泡沫痰）；使用呼吸训练器（激励式肺量计，目标500ml/次，10次/日）。运动功能进阶：护理目标与措施左下肢（外固定架固定期）：踝泵运动（背伸-跖屈，20次/组，5组/日），股四头肌等长收缩（绷紧大腿5秒，放松5秒，20次/组）；右下肢及上肢：床边坐立（30分钟/次，2次/日），上肢握力训练（握力球，从5次/组增至20次/组）。家属培训：教会妻子“轴线翻身”“拍背排痰”的手法（用模拟人练习，直到操作合格）；解释早期活动的意义（“现在动得越多，以后恢复得越快，您帮他动，就是帮他‘存’未来的力气”）。护理目标与措施3.康复期（21天至出院）：功能重建+回归社会系统康复介入：与康复治疗师联合制定计划：左下肢（术后1周）：CPM机辅助训练（角度从30开始，每日增加10，目标90）；平衡训练：床边站立（助行器辅助，每次5分钟→15分钟）；呼吸功能：爬楼梯训练（从1层开始，每日增加半层，监测SpO₂≥90%）。心理支持升级：邀请康复成功的同类患者“现身说法”（一位40岁的坠落伤患者，术后3个月返岗送快递）；联系社工评估经济需求（最终申请到工伤补助，缓解家庭压力）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的并发症就像“暗礁”，护理的关键是“早发现、早干预”。在王某的护理中，我们重点关注以下4类并发症：深静脉血栓（VTE）观察：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），左下肢较右侧增粗＞2cm时警惕；观察皮肤温度（左下肢是否皮温升高）、足背动脉搏动（是否减弱）。护理：机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每日8小时；药物预防：低分子肝素4000IUqd（监测D-二聚体，从5.2μg/ml降至1.5μg/ml）；早期活动：即使卧床也坚持踝泵运动（患者说“刚开始觉得麻烦，后来发现腿没那么胀了”）。肺部感染观察：体温＞38.5℃、痰液变脓稠（黄色→绿色）、白细胞＞12×10⁹/L、C反应蛋白＞50mg/L。护理：严格手卫生（接触患者前后用速干手消液）；抬高床头30（防止误吸）；痰液细菌培养（第5天培养出肺炎克雷伯菌，调整抗生素为美罗培南）。颅内压升高观察：头痛加重（NRS评分＞5分）、呕吐（喷射性）、意识障碍（GCS评分下降）、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）。护理：保持头部抬高15-30（促进静脉回流）；避免用力排便（予乳果糖口服，保持大便软便）；监测颅内压（通过有创ICP监测，目标≤20mmHg，王某最高18mmHg）。压疮骶尾部涂抹赛肤润（促进血液循环），王某住院期间仅发生1期压疮，未进展。每次翻身后用温水清洁皮肤（避免酒精刺激）；使用气垫床（压力30mmHg）；护理：观察：骶尾部皮肤从“发红”到“发紫”（提示进展），触之有硬结（提示深部组织损伤）。07健康教育健康教育急危重症护理的“最后一公里”是让患者和家属成为“康复合伙人”。我们的健康教育分三阶段，用“口语化+示范”的方式，避免“照本宣科”。急性期（ICU内）对象：主要是家属（患者意识不清）；内容：“为什么不能随便动他？”（解释轴线翻身的重要性，避免加重脑损伤）；“怎么看他的病情变化？”（教家属观察呼吸频率、意识状态，“如果他突然变得很安静，或者呼吸很快，要马上叫护士”）；“如何配合护理？”（示范拍背手法：手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击）。过渡期（转出ICU前）对象：患者+家属；内容：康复训练的“度”：“动到有点累，但休息5分钟能恢复，就是合适的”；疼痛管理：“疼的时候不要忍，及时说，我们调整止痛药”；营养支持：“多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶，伤口和骨头长需要蛋白质”（王某妻子后来每天带鸡汤，我们指导她撇去浮油）。康复期（出院前）对象：患者为主；内容：居家训练计划：“每天走3次，每次10分钟，慢慢加时间”；复诊时间：“术后1个月、3个月、6个月复查X线，有头痛、发热随时来”；心理调适：“恢复需要时间，偶尔走不稳很正常，别着急”（王某出院时说“以前总怕走不好，现在知道慢慢来”）。08总结总结王某出院那天，他扶着助行器走到护士站，说：“护士长，我现在能自己上厕所了，下个月想去工地看看，慢慢做轻活。”他妻子红着眼眶补了一句：“要不是你们教我们怎么护理，他可能早躺废了。”这让