2025 医学急危重症重症重症肉芽肿性多血管炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症肉芽肿性多血管炎护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我见过太多被急危重症“突袭”的患者——他们或因突发心梗被推进抢救室，或因严重感染陷入脓毒症休克。但有一类患者，他们的病情像“慢火熬毒”，初期症状隐匿，却在某个临界点突然爆发，将全身多系统拖入崩溃边缘，这就是肉芽肿性多血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA）患者。GPA曾被称为韦格纳肉芽肿，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎的一种。它以小血管的炎症和坏死为核心，典型累及上呼吸道、肺和肾脏，也可波及眼、皮肤、神经系统等。数据显示，我国GPA发病率约为0.7/10万，但急危重症阶段的死亡率高达20%-30%——这不是一组冰冷的数字，而是一个个家庭的眼泪。前言在急危重症医学快速发展的今天，我们不仅要依赖激素、免疫抑制剂等“武器”，更需要精细化、个体化的护理支撑。从监测每一口呼吸的频率，到观察尿液颜色的细微变化；从缓解患者对“全身溃烂”的恐惧，到指导家属正确留取痰标本……护理，是连接治疗与康复的“毛细血管”，每一个细节都可能改写患者的命运。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们ICU收治了一位让我至今印象深刻的GPA患者——56岁的张师傅。他是社区修自行车的手艺人，平时身体硬朗，连感冒都少见。3个月前开始反复发热（37.5-38.5℃），伴干咳，当地医院按“肺炎”治疗，用了3种抗生素，体温却像“打地鼠”，退了又烧。1周前，他晨起突然咳了半杯鲜血，家人慌了神，连夜送到我们医院。入院时，张师傅面色苍白，呼吸急促（30次/分），血氧饱和度88%（未吸氧）。最让我揪心的是他的自述：“护士，我喉咙像被火烧，吞口水都疼，最近鼻子还老流血。”查体发现：鼻腔黏膜溃烂，鼻中隔有黄豆大穿孔；双肺可闻及散在湿啰音；血压165/100mmHg（既往无高血压史）；双下肢轻度水肿。病例介绍辅助检查像一记重锤：血常规示血红蛋白82g/L（中度贫血），C反应蛋白128mg/L（显著升高）；尿常规蛋白（+++），红细胞25-30/HP；血肌酐215μmol/L（正常上限97）；ANCA检测提示C-ANCA（胞浆型）阳性，PR3（蛋白酶3）抗体滴度1:320（强阳性）；肺部CT见双肺多发结节影，部分伴空洞，最大直径约3cm；鼻黏膜活检显示坏死性肉芽肿性炎症。结合病史、检查，张师傅被确诊为急进性GPA，合并肺出血、急性肾损伤、贫血。医生迅速启动治疗：甲泼尼龙冲击（1g/d×3天）联合环磷酰胺（0.8g静滴），同时予无创呼吸机辅助通气、止血、纠正贫血等支持治疗。而我们护理团队的任务，就是在这场“系统保卫战”中，守住每一道防线。03护理评估护理评估面对张师傅这样的急危重症GPA患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常跟实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛‘扫描’，用耳朵‘倾听’，用手‘触摸’，把患者的每一个异常都串成‘危险信号’。”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索：张师傅既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好，但近3个月有反复“感冒”史（自服感冒药缓解），否认明确过敏史。这提示我们：GPA的“隐匿期”可能被误判为普通感染，而患者对自身症状的“轻敌”，可能延误了早期诊断。身体状况评估呼吸系统：呼吸频率30次/分（正常12-20），节律浅快；双肺湿啰音（提示肺泡或间质水肿、出血）；氧合指数（PaO₂/FiO₂）180（正常＞300，＜200为重度ARDS）；咳嗽时可见鲜红色血性痰，每日约50-100ml。泌尿系统：尿量1000ml/24h（正常1500-2500），尿色深黄，尿常规提示大量红细胞及蛋白；血肌酐进行性升高（入院第3天达289μmol/L），提示急性肾损伤（AKI）Ⅱ期。五官与皮肤：鼻腔黏膜溃烂、渗血，鼻中隔穿孔（影响气道防御功能，增加感染风险）；口腔可见散在溃疡，舌面有白膜（需警惕真菌感染）；双下肢胫前指凹性水肿（与低蛋白血症、肾损伤相关）。循环系统：血压波动在150-170/95-110mmHg（肾性高血压可能）；心率105次/分（代偿性增快），律齐，无杂音。辅助检查动态追踪除了入院时的“基线数据”，我们重点监测：①ANCA滴度（治疗后是否下降）；②血常规（血红蛋白是否继续下降，白细胞是否升高提示感染）；③肾功能（血肌酐、尿素氮变化）；④肺部CT（出血灶是否扩大）；⑤痰培养+药敏（指导抗感染）。心理社会评估张师傅刚入院时非常焦虑：“我会不会变成‘烂鼻子’？这病能治好吗？家里还有读大学的儿子……”他反复询问治疗费用，拒绝使用进口止血药；老伴在旁抹泪，说“他一辈子要强，现在连吃饭都疼”。我们意识到，心理护理不仅要缓解患者的恐惧，更要帮助家属建立信心，避免“情绪内耗”拖垮治疗。04护理诊断护理诊断疼痛（咽痛、鼻痛）：与上呼吸道黏膜溃烂、肉芽肿形成有关（依据：患者主诉“喉咙像火烧”，鼻腔渗血）。05潜在并发症：大咯血/窒息：与肺小血管坏死、脆性增加有关（依据：每日咯血50-100ml，肺部CT见空洞）。03基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：01体液过多（水肿）：与急性肾损伤导致水钠潴留、大量蛋白尿致低蛋白血症有关（依据：双下肢水肿，血肌酐升高，尿蛋白+++）。04气体交换受损：与肺血管炎症、肺出血导致肺泡-毛细血管膜损伤有关（依据：血氧饱和度88%，氧合指数180，咳嗽伴咯血）。02护理诊断焦虑：与病情危重、治疗费用及预后不确定有关（依据：反复询问“能治好吗”，拒绝高价药物）。有感染的危险：与免疫抑制治疗（激素+环磷酰胺）、上呼吸道屏障破坏（鼻腔溃烂）有关（依据：C反应蛋白升高，口腔白膜）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可衡量、可操作”。我们为张师傅制定了“72小时急救目标”和“2周稳定目标”，并动态调整措施。（一）气体交换受损——72小时目标：血氧饱和度≥95%（吸空气或低流量氧）氧疗管理：初始予无创呼吸机（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂40%），每2小时监测血氧；若血氧仍＜90%，及时通知医生调整参数或转为有创通气。体位护理：取半坐卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；咯血时头偏向一侧，避免血液误吸。呼吸训练：指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼气时间是吸气的2倍），每日3次，每次10分钟，改善呼气末肺残气量。护理目标与措施出血监测：每小时记录咯血量、颜色（鲜红提示活动性出血，暗红可能为陈旧性）；观察有无胸闷、气促加重（可能是大咯血前兆）。急救准备：床旁备负压吸引装置（调节压力-100~-150mmHg）、气管插管包、急救药品（垂体后叶素、氨甲环酸）；指导患者“有血勿憋”，避免血块阻塞气道。用药护理：静滴氨甲苯酸时控制速度（30滴/分），观察有无头痛、血压升高等不良反应；垂体后叶素需单独通路，监测尿量（警惕抗利尿作用导致水中毒）。（二）潜在并发症：大咯血/窒息——24小时目标：无大咯血（单次＞100ml）或窒息发生咳嗽排痰：咯血间歇期，予拍背（从下往上、由外向内）促进痰液排出；痰黏时予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化，每日2次（避开咯血急性期）。在右侧编辑区输入内容护理目标与措施（三）体液过多——3天目标：双下肢水肿减轻，24小时尿量≥1500ml出入量管理：严格记录每小时尿量（使用带刻度尿袋），每日测量体重（晨起空腹、排尿后）；入量=前1日尿量+500ml（基础生理需求），限制盐水摄入（每日＜3g）。利尿剂应用：遵医嘱予呋塞米20mg静推bid，观察用药后30分钟内是否排尿，记录尿量；监测血钾（呋塞米易致低钾，张师傅入院时血钾3.2mmol/L，予口服补钾）。饮食指导：予优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d，以鸡蛋、瘦肉为主），水肿严重时限制水分（每日＜1000ml）；避免腌制食品（如咸菜、酱菜）。疼痛管理——48小时目标：疼痛评分≤3分（NRS评分）评估工具：使用数字评分法（NRS），张师傅初始咽痛评分为7分（“无法忍受，影响睡眠”）。局部护理：鼻腔用生理盐水棉签轻拭（避免用力），溃烂处涂重组人表皮生长因子凝胶（促进修复）；口腔用氯己定含漱液（每日4次），溃疡处贴口腔溃疡贴（避开渗血点）。药物镇痛：疼痛＞4分时，予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体抗炎药，减少肾损伤风险），并观察效果（30分钟后复评）。焦虑缓解——1周目标：患者能配合治疗，主动询问康复知识信息透明：用通俗语言解释病情（“您的血管像被小虫子咬了，现在用激素和‘消炎药’（环磷酰胺）杀这些虫子”），避免使用“绝症”“危险”等词；展示同类患者康复案例（经同意的照片、视频）。01经济支持：联系医院社工，协助申请慢性病补助；与医生沟通调整治疗方案（如将进口止血药换为性价比高的国产药），减轻经济压力。02家属参与：每天留30分钟“家属沟通时间”，由责任护士讲解当日护理重点（如“今天尿量增加了200ml，是好现象”），指导家属为患者按摩手部（促进血液循环，传递温暖）。03焦虑缓解——1周目标：患者能配合治疗，主动询问康复知识01环境管理：住单人病房，每日空气消毒2次（紫外线30分钟/次），地面用含氯消毒液擦拭（1000mg/L）；限制探视（每日≤2人，戴口罩、手消）。02导管护理：张师傅因肾损伤需监测中心静脉压，留置深静脉导管，每日换药时严格无菌操作（酒精-碘伏-酒精消毒，范围10×10cm），观察穿刺点有无红肿、渗液。03口腔/鼻腔护理：鼻腔用生理盐水冲洗（50ml/次，每日2次），避免用力擤鼻；口腔护理后检查白膜变化（张师傅第5天白膜消失，排除真菌感染）。（六）感染预防——2周目标：无新发感染（体温＜38℃，白细胞＜10×10⁹/L）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理GPA的“狠”，在于它像“多线作战”——肺出血、肾衰、感染、神经系统损伤……任何一个并发症都可能成为压垮患者的“最后一根稻草”。我们的护理重点，是“早发现、早干预”。肺出血加重观察要点：突然出现剧烈咳嗽、咯血增多（＞100ml/次）、血氧骤降、心率＞120次/分；肺部听诊湿啰音范围扩大。护理措施：立即取患侧卧位（减少血液波及健肺），高流量吸氧（6-8L/min）；建立两条静脉通路（一条扩容，一条止血）；准备输血（张师傅血红蛋白降至70g/L时，输注红细胞2U）。急性肾损伤进展观察要点：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（无尿）；血肌酐＞442μmol/L（AKIⅢ期）；出现恶心、呕吐（尿毒症毒素蓄积）、意识模糊（肾性脑病）。护理措施：严格限制入量（前1日尿量+300ml）；监测血电解质（尤其是高钾血症，表现为心率减慢、心电图T波高尖）；若药物无法控制，及时联系血液净化（张师傅第7天血肌酐356μmol/L，开始床旁血滤CRRT）。机会性感染（如肺孢子菌肺炎）观察要点：激素+免疫抑制剂治疗2周后，若出现发热（＞38.5℃）、干咳加重、血氧下降，需警惕；痰涂片找卡氏肺孢子菌（张师傅治疗第10天痰检阴性，排除）。护理措施：预防性使用复方磺胺甲噁唑（张师傅每日2片）；加强营养（补充蛋白质、维生素C）；避免与感染患者同病房。07健康教育健康教育急危重症期的健康教育不是“说教”，而是“按需输出”——患者能听进去多少，就讲多少。张师傅病情稳定后（入院第14天，咯血停止，血肌酐降至180μmol/L），我们分阶段开展教育。住院期教育（重点：配合治疗）1用药指导：“激素要按时吃，不能突然停，否则病情会‘反弹’；环磷酰胺可能会让你脱发（张师傅摸了摸头发笑：‘掉就掉吧，命重要’），但我们会监测白细胞（每周查血），低了就停药。”2症状监测：“如果出现喉咙痛加重、痰中带血、尿量减少（＜500ml/天），一定要马上告诉我们。”3生活习惯：“用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻子（张师傅点头：‘我老伴已经把指甲剪了’）；吃饭温凉软食（如粥、面条），别吃辣的。”出院前教育（重点：长期管理）复诊计划：“出院后2周复查ANCA、血常规、肾功能；每月查肺部CT；有条件的话，装个家庭血氧仪（示范使用方法），血氧＜93%就来医院。”预防复发：“避免感冒（戴口罩、少去人多的地方）；戒烟（张师傅：‘我本来就不抽’）；别自己乱吃药（尤其是退烧药，可能伤肾）。”心理支持：“这病像‘慢性病’，控制好了能正常生活。社区有血管炎患者群（分享群二维码），可以和病友交流，但别信偏方！”08总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是：GPA的急危重症护理，是“技术+温度”的双重考验。我们不仅要掌握氧疗参数调节、CRRT护理等“硬技能”，更要学会用“软语言”安抚患者——那句“您儿子昨天打电话说等您出院教他修自行车”，比任何镇痛药都更能缓解他的焦虑。现在