2025 医学急危重症重症重症糖尿病酮症酸中毒护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症糖尿病酮症酸中毒护理课件01前言前言凌晨三点的急诊监护室，心电监护仪的蜂鸣声突然急促起来。我握着血压计的手微微发紧——病床上的女孩呼吸深快，呼气中带着烂苹果味，指尖血糖仪跳出“HI”（超过33.3mmol/L）的红色警示。这是我本月接诊的第7例糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者，也是最年轻的一位，刚满21岁。糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病最常见的急性并发症，近年来发病率呈年轻化、复杂化趋势。据《2023中国糖尿病防治蓝皮书》数据，我国DKA在1型糖尿病患者中的年发生率达4.6%，2型糖尿病患者因感染、治疗中断等诱因导致的DKA占急诊糖尿病重症的38%。这类患者往往因严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒危及生命，从接诊到抢救的每一分钟都关乎生死。前言作为重症护理团队的一员，我深知：DKA的救治不仅是医生与死神的赛跑，更是护理团队对细节的精准把控——补液速度是否合理、胰岛素剂量是否滴定到位、血钾监测是否及时、并发症是否被早期识别……每一个环节都可能成为扭转病情的关键。今天，我将结合近十年临床经验与典型病例，与大家分享重症DKA的全流程护理要点。02病例介绍病例介绍先从上个月的一例重症DKA患者说起。患者小吴，女，21岁，1型糖尿病病史5年，平素使用门冬胰岛素（三餐前）+甘精胰岛素（睡前）控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）长期波动在8.5%-9.0%。主诉：恶心、呕吐3天，意识模糊6小时。现病史：患者因“考试压力大”自行停用胰岛素4天，3天前出现口干、多饮、乏力，未重视；2天前开始恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物，每日5-6次）；6小时前家属发现其呼之不应，伴呼吸深快，急诊120送医。入院时查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg；意识模糊，皮肤弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥，双肺呼吸音清，心率128次/分，律齐，未闻及杂音；病理征阴性。病例介绍实验室检查：随机血糖38.2mmol/L，血酮（β-羟丁酸）7.1mmol/L（正常<0.6），血气分析：pH7.05，HCO₃⁻8mmol/L（正常22-27），BE-18mmol/L；血钾3.1mmol/L（正常3.5-5.5），血钠130mmol/L（正常135-145）；尿常规：酮体（+++），葡萄糖（+++）。诊断：重症糖尿病酮症酸中毒（pH<7.1，血酮>3mmol/L），重度脱水，低钾血症。03护理评估护理评估接到小吴的急诊通知时，我们的护理团队已迅速启动DKA急救流程。评估是一切护理措施的起点，需从“生理-心理-社会”多维度展开。健康史评估通过家属代述及既往病历，我们了解到小吴是在校大学生，因“注射胰岛素麻烦”“同学异样眼光”长期存在用药抵触，近3个月胰岛素用量不规律，曾因“低血糖”自行减药。这提示我们：患者的治疗依从性差，疾病认知不足，可能是本次发病的核心诱因。身体状况评估生命体征：心率增快（128次/分）、血压偏低（85/50mmHg），提示有效循环血容量不足；呼吸深快（Kussmaul呼吸）是机体代偿代谢性酸中毒的表现。意识状态：意识模糊（GCS评分11分），与严重脱水、血渗透压升高及脑细胞代谢紊乱相关。脱水征：皮肤弹性差、眼窝凹陷、唇舌干燥，按脱水程度分级属重度（失水量约体重的10%）。特殊体征：呼气烂苹果味（丙酮挥发）是DKA的典型表现，需与酒精中毒、肝性脑病等鉴别。3214实验室指标动态监测除了入院时的急查结果，我们每1-2小时复查血糖、血酮、血气分析，每2-4小时监测电解质（尤其血钾）。小吴入院2小时后血钾降至2.9mmol/L，这与酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移、呕吐失钾及补液稀释相关，需高度警惕低钾性心律失常。心理社会评估小吴母亲在抢救室门口反复搓手：“她总说打胰岛素丢人，我们劝过但没用……”这句话让我心头一紧——患者的病耻感、青春期的心理压力，可能比疾病本身更难攻克。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐致体液丢失过多有关依据：血压85/50mmHg，皮肤弹性差，血钠130mmol/L（低渗性脱水），尿量入院前4小时仅30ml（少尿）。潜在并发症：脑水肿/低血糖/低血钾与快速补液、胰岛素治疗、电解质紊乱相关依据：重症DKA患者脑水肿发生率约1%，死亡率高达20%-50%；胰岛素治疗可能导致血糖下降过快（每小时>5.6mmol/L）；血钾持续低于3.5mmol/L易引发室性早搏。营养失调：低于机体需要量与呕吐、高代谢状态有关依据：3天未正常进食，血酮升高（脂肪分解供能），BMI17.2（偏瘦）。知识缺乏（特定疾病）与治疗依从性差、疾病认知不足有关依据：母亲反复询问“能救过来吗”，患者意识模糊前曾抓住护士的手喊“难受”。焦虑（家属）/恐惧（患者）与病情危重、环境陌生有关依据：自行停用胰岛素4天，对DKA诱因（如断药、感染）无认知。CBA05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“补液-控糖-纠酸-监测-支持”五位一体的护理方案，目标是24小时内纠正脱水及电解质紊乱，48小时内血酮转阴，72小时内意识完全恢复，并为后续健康教育奠定基础。体液不足：分级补液，精准管理目标：6小时内纠正低血容量，24小时内补足总失水量（约体重的10%，小吴体重50kg，总补液量约5000ml）。前1小时：快速输注0.9%氯化钠1000ml（15-20ml/kg/h），监测血压、心率、尿量（目标尿量>0.5ml/kg/h）。小吴输入500ml后血压升至95/60mmHg，心率降至110次/分，提示血容量初步改善。第2-6小时：继续输注0.9%氯化钠500ml/h（共2500ml），同时观察颈静脉充盈情况（避免心衰）。血糖≤13.9mmol/L后：换用5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素:葡萄糖=1:4-6），维持血糖在8-12mmol/L，防止脑水肿（血糖下降过快可能导致细胞内渗透压骤降，水分进入脑细胞）。小吴入院4小时血糖降至12.6mmol/L，及时调整液体为5%葡萄糖500ml+胰岛素6U（1:5比例）。潜在并发症：多维度预警，早期干预脑水肿：重点观察意识变化（如从模糊转为嗜睡或烦躁）、头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大。小吴入院8小时后出现短暂烦躁（GCS评分降至9分），立即报告医生，复查头颅CT未见异常，考虑与血糖下降（从38.2→8.5mmol/L）有关，减慢胰岛素输注速度后缓解。低血糖：每1小时监测血糖，目标血糖下降速度4-6mmol/L/h。小吴入院6小时血糖7.8mmol/L（下降速度5.1mmol/L/h，符合要求），未出现冷汗、心悸等症状。低血钾：见尿补钾（尿量>40ml/h后开始补钾），小吴入院3小时尿量增至50ml/h，予氯化钾1.5g加入500ml生理盐水中（浓度≤0.3%），2小时后血钾升至3.5mmol/L。营养失调：分阶段供给，保护胃肠功能小吴呕吐缓解（入院12小时后未再呕吐）后，予少量温水漱口，逐步过渡到温凉流质（米汤50mlq2h），避免高糖（如纯果汁）刺激胰岛素分泌。入院24小时后可耐受流质，予糖尿病专用营养剂（碳水化合物占50%，蛋白质20%，脂肪30%），少量多餐。知识缺乏：“治疗性沟通”贯穿全程小吴意识转清（入院18小时后GCS评分15分）后，我们用“床边小课堂”形式与其沟通：1用胰岛素笔演示注射方法，强调“断药=血糖失控=酮症风险”；2展示她的血气分析报告：“看，pH7.05就像把胃里的酸倒在血液里，心脏和大脑都会‘泡在酸里’”；3询问抵触胰岛素的原因（“同学说打胰岛素像吸毒”），解释“1型糖尿病是胰岛素绝对缺乏，就像汽车没油，必须补充”。4心理支持：共情式陪伴，缓解焦虑对家属：每2小时主动告知病情进展（“小吴现在尿量正常，血钾也上来了”），允许母亲握住她的手轻声呼唤；对患者：意识模糊时轻拍手背说“我们在，很快就不难受了”；清醒后肯定她的配合：“你今天特别勇敢，坚持住就能回家考试了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA的并发症往往“隐形”，需护士具备“侦探式”观察力。结合小吴的救治，总结以下重点：脑水肿：最凶险的“沉默杀手”高危人群：儿童、新发1型糖尿病、血钠快速纠正（>12mmol/L/24h）。观察要点：头痛（患者清醒后主诉）、意识改变（如突然嗜睡）、心率减慢、呼吸不规则。护理措施：控制血糖下降速度（≤5.6mmol/L/h），避免低钠血症快速纠正（补钠速度≤0.5mmol/L/h）；一旦怀疑脑水肿，立即抬高床头15-30，保持气道通畅，配合医生予甘露醇脱水。低血糖：“甜蜜的陷阱”诱因：胰岛素剂量过大、补液中葡萄糖不足、未及时调整胰岛素。1观察要点：出汗、心悸、手抖（清醒患者），或意识模糊加重（昏迷患者）。2护理措施：血糖≤13.9mmol/L时及时加用葡萄糖；使用胰岛素泵时设置最低输注速率（0.5-1U/h）；备50%葡萄糖注射液于床旁。3低血钾：“心脏的定时炸弹”诱因：呕吐、利尿、胰岛素促进钾向细胞内转移。观察要点：心悸、乏力、心电图T波低平/倒置、U波出现。护理措施：见尿补钾（尿量>40ml/h），静脉补钾浓度≤0.3%（1000ml液体中最多加3g氯化钾），口服补钾（如枸橼酸钾）更安全；每2小时复查血钾，直至稳定在4-5mmol/L。感染：“雪上加霜的隐患”DKA患者因免疫力下降易合并感染（如尿路感染、肺部感染），需观察体温、尿液浑浊度、咳嗽咳痰情况。小吴入院48小时体温升至37.8℃，留取中段尿培养提示大肠埃希菌，予头孢曲松抗感染后体温正常。07健康教育健康教育小吴出院前一天，我们为她和母亲制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖“用药-监测-饮食-应急”四大模块：用药指导：“胰岛素是朋友，不是敌人”示范胰岛素笔的正确注射（部位轮换：腹部、大腿外侧、上臂三角肌，每次注射点间距2cm）；强调“绝对不能自行停药”，即使感冒、食欲差也要按原剂量注射（可适当减少主食量）；备用方案：外出时随身携带速效胰岛素（防低血糖）和长效胰岛素（防高血糖），注明“我是1型糖尿病患者，需胰岛素治疗”的急救卡。血糖监测：“数据是最好的医生”每日监测空腹+三餐后2小时血糖（共7次），记录在手册上；预警值：血糖>16.7mmol/L时测尿酮（阳性即需就医）；血糖<3.9mmol/L时立即吃15g碳水（如3-4块方糖）。饮食管理：“平衡比控制更重要”231总热量：按理想体重（50kg）计算，1型糖尿病患者需30kcal/kg/d（约1500kcal）；分配：碳水化合物50%（如米饭150g/天），蛋白质20%（鸡蛋1个+牛奶200ml+瘦肉50g），脂肪30%（以橄榄油为主）；误区纠正：“不是完全不吃糖，而是避免单糖（如奶茶），选择低GI食物（如燕麦）”。应急处理：“早识别，早求助”DKA先兆：口干加重、乏力、恶心、呼气有烂苹果味；处理流程：立即测血糖、尿酮→若血糖>16.7mmol/L且尿酮阳性→继续注射胰岛素→大量饮水（每小时200ml）→2小时无缓解即就医。小吴母亲翻着手册说：“以前总觉得她不听话，现在才知道是我们没教明白。”这句话让我更确信：健康教育不是单向灌输，而是帮患者和家属建立“疾病管理的掌控感”。08总结总结从凌晨的紧急抢救到出院时的微笑道别，小吴的救治让我深刻体会到：重症DKA的护理是“技术+温度”的艺术