2025 医学急危重症重症重症颅内高压护理课件

2025医学急危重症重症重症颅内高压护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU摸爬滚打了十年的老护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“颅内高压是压在患者头顶的‘隐形炸弹’，护士的眼睛要比监护仪更敏锐。”这句话在我无数次参与颅内高压患者抢救时被反复验证——从车祸导致的硬膜下血肿，到高血压脑出血引发的脑水肿，再到颅内肿瘤晚期的占位效应，每一例患者的生死线，都与颅内压（ICP）的动态变化紧密相连。颅内高压（IntracranialHypertension,ICH）是神经外科、ICU最常见的急危重症之一，指颅内压持续超过20mmHg（正常范围5-15mmHg），可由脑水肿、颅内血肿、脑脊液循环障碍等多种原因引起。其核心危险在于，持续增高的压力会挤压脑组织，导致脑血流减少、脑疝形成，最终可能在数小时内造成不可逆的神经损伤甚至死亡。而护理作为医疗团队中与患者接触最密切的环节，从早期识别到全程干预，从生命体征监测到并发症预防，每一个细节都可能改写患者的预后。前言今天，我将结合去年冬天接诊的一例典型颅内高压患者的护理全程，与大家分享重症颅内高压的护理要点。希望通过真实案例的拆解，让各位同行更直观地理解“以患者为中心”的护理逻辑——不是机械执行医嘱，而是用专业知识和人文关怀织就一张“安全网”，托住那些在生死边缘徘徊的生命。02病例介绍病例介绍记得那是2024年12月的一个寒夜，120的鸣笛声划破了急诊的安静。推床旁跟着一对年轻夫妻，丈夫抱着妻子的头，哭着喊：“大夫，她头疼得要裂开，吐了三次！”患者王女士，32岁，既往有高血压病史5年，未规律服药。3小时前在家突发剧烈头痛，伴喷射性呕吐，左侧肢体无力，逐渐意识模糊。急诊CT显示：右侧基底节区脑出血，血肿量约45ml，周围可见明显水肿带，中线结构向左偏移8mm。入院时GCS评分9分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；血压205/110mmHg，心率58次/分，呼吸16次/分（浅慢），体温36.8℃。急诊予甘露醇125ml快速静滴后，收入神经ICU，持续监测颅内压（置入脑室外引流管），初始ICP为32mmHg。病例介绍这是一例典型的高血压脑出血继发重症颅内高压病例。患者年轻、基础疾病控制差、起病急骤，且血肿量已超过手术阈值（通常30ml以上需考虑手术），但因患者入院时意识尚未完全丧失，家属暂不同意开颅手术，选择保守治疗。这对护理提出了更高要求——既要严密监测病情变化，又要通过精准护理延缓脑疝发生，为可能的手术争取时间。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我和责任护士小周迅速分工：一人负责连接监护仪、开放静脉通路，另一人系统收集信息。病史与诱因评估重点追问：患者高血压病史5年，平时自测血压最高180/100mmHg，但认为“没症状就不用吃药”；近3天因工作熬夜，未规律进食；发病前与家人争吵，情绪激动——这些都是脑出血的明确诱因。身体评估（神经功能+生命体征）意识状态：GCS评分9分（嗜睡，呼之能应但回答不切题，左侧肢体刺痛后回缩），较入院前（家属描述“能对话”）已有恶化，提示颅内压进行性升高。瞳孔：双侧3mm，对光反射迟钝（正常应为灵敏），需警惕小脑幕切迹疝早期（典型表现为一侧瞳孔先缩小后散大）。生命体征：血压205/110mmHg（Cushing反应：高血压、慢心率、慢呼吸，是颅内高压代偿期的标志）；心率58次/分（正常60-100次/分）；呼吸16次/分（浅慢，正常12-20次/分）。运动功能：左侧肢体肌力2级（不能对抗重力），右侧肌力5级（正常），符合右侧基底节出血的定位体征。辅助检查除了CT结果，我们还关注：颅内压监测：持续ICP28-32mmHg（正常≤15mmHg），波形呈“高原波”（突然升高至50-100mmHg，持续5-20分钟），提示脑顺应性极差。实验室检查：血钾3.2mmol/L（偏低，与呕吐、脱水剂使用有关），血气分析正常（PaO₂98mmHg，PaCO₂38mmHg）。心理社会评估患者丈夫30岁，IT工程师，对病情认知不足，反复问：“她会不会变成植物人？”“甘露醇要打多久？”；患者本人意识模糊，但偶尔能听到她呻吟“头疼”，可见疼痛未完全控制。这次评估让我们明确：患者处于颅内高压代偿期向失代偿期过渡的关键阶段，护理重点是控制ICP、预防脑疝，同时关注患者的舒适与家属的心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：颅内压增高与脑出血、脑水肿导致颅内空间相对不足有关依据：ICP持续＞20mmHg（最高32mmHg），GCS评分下降，存在Cushing反应。急性疼痛与颅内压增高刺激脑膜、神经有关依据：患者呻吟“头疼”，家属主诉“剧烈头痛”，未使用镇痛药物（需谨慎，避免掩盖病情）。有脑疝的危险与血肿扩大、脑水肿加重有关依据：中线移位8mm（＞5mm即为脑疝高危），ICP呈高原波，意识状态进行性恶化。潜在并发症：电解质紊乱、肺部感染、压疮依据：使用甘露醇（高渗性利尿剂）易导致低钾；意识障碍致咳嗽反射减弱，痰液潴留；长期卧床局部皮肤受压。焦虑（家属）与病情危重、缺乏疾病认知有关依据：患者丈夫反复询问预后，双手握拳、语速加快，睡眠差（已36小时未合眼）。这些诊断环环相扣——颅内压增高是核心问题，急性疼痛和脑疝风险是直接威胁，并发症是继发风险，焦虑则影响家属的照护配合度。护理措施需围绕核心问题展开，同时兼顾其他诊断。05护理目标与措施护理目标与措施我们的总体目标是：24小时内将ICP控制在≤20mmHg，48小时内意识状态稳定或改善，72小时内未发生脑疝及严重并发症，家属焦虑程度减轻（SAS评分下降20%）。具体措施如下：控制颅内压：“精准+细节”是关键目标：ICP≤20mmHg，波形平稳（无高原波）。体位管理：抬高床头15-30（用角度尺测量，避免过高导致脑灌注压下降），头颈部中立位（避免扭曲，影响颈静脉回流）。我们给患者肩下垫软枕，下颌稍抬起，确保气道通畅的同时促进静脉回流。控制血压：遵医嘱予尼卡地平微泵静注，目标血压140-160/90-100mmHg（过高会加重出血，过低会减少脑灌注）。每15分钟监测血压1次，发现血压骤升至180/110mmHg时，立即通知医生调整剂量。脱水治疗护理：甘露醇125mlq6h快速静滴（30分钟内滴完），用药后30分钟开始起效，持续4-6小时。我们重点观察：尿量：用药后2小时尿量应＞200ml（否则提示脱水效果差或肾功能受损）；控制颅内压：“精准+细节”是关键电解质：每日复查血钾（患者第2天血钾2.9mmol/L，及时补钾至4.1mmol/L）；局部静脉：甘露醇外渗会导致组织坏死，我们选择中心静脉置管，每次输液前后用生理盐水冲管。控制过度刺激：吸痰、翻身等操作集中进行，避免频繁搬动；吸痰前予纯氧2分钟，时间＜15秒/次（缺氧会加重脑水肿）；保持环境安静（监护仪音量调至最低，说话轻声），减少声光刺激。缓解急性疼痛：“谨慎+共情”是原则目标：患者疼痛评分（RASS评分）≤2分（安静合作）。颅内高压患者的疼痛护理需格外谨慎——吗啡等阿片类药物会抑制呼吸、升高颅内压，我们选择非药物干预为主：分散注意力：播放患者术前喜欢的轻音乐（家属提供的“周杰伦歌单”）；物理镇痛：用冰袋冷敷前额（避开眼部），每次15分钟，间隔30分钟；语言安抚：“王女士，我知道您头疼得厉害，我们已经用了药，您尽量放松，我陪您慢慢呼吸……”（边说边握住她的右手，同步呼吸）。预防脑疝：“早识别+快反应”是核心目标：72小时内未出现脑疝（意识障碍加重、瞳孔不等大、呼吸节律改变）。我们每1小时评估1次神经功能：意识：GCS评分从9分升至10分（第2天），说明病情稳定；瞳孔：双侧始终等大（3mm→2.5mm），对光反射逐渐灵敏；生命体征：血压150/95mmHg，心率68次/分，呼吸18次/分（恢复正常节律）；特殊观察：若患者突然出现意识骤降（GCS＜8分）、一侧瞳孔散大（＞5mm）、呼吸深慢或暂停，立即通知医生并准备脑疝急救（快速静推甘露醇、做好术前准备）。并发症预防：“主动+系统”是策略电解质紊乱：每日监测血钾、血钠，根据结果调整补钾量（患者第3天血钾4.2mmol/L，恢复正常）；01肺部感染：每2小时翻身拍背（避开头部），雾化吸入（氨溴索）促进排痰，定期查血气（PaO₂维持＞90mmHg）；02压疮：使用气垫床，骨隆突处（骶尾、足跟）贴减压贴，每2小时检查皮肤1次（患者住院7天，皮肤完整无压红）。03家属支持：“信息+情感”双维度目标：家属SAS评分从65分（重度焦虑）降至45分（轻度焦虑）。信息支持：每天早晨用10分钟向家属讲解病情：“昨天王女士的颅内压从32mmHg降到了18mmHg，这是好现象；今天我们会继续观察她的意识和瞳孔变化……”（用通俗语言，避免专业术语）；情感支持：给家属递一杯热水，说：“您昨晚没睡吧？去楼下买个早餐，我帮您看着她，有变化我马上打电话。”（第3天家属反馈“能睡2小时了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理颅内高压患者的并发症就像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。在王女士的护理中，我们重点关注了以下3类：脑疝——最致命的并发症观察要点：意识（从嗜睡到昏迷）、瞳孔（一侧先缩小后散大）、生命体征（血压骤升、心率骤降、呼吸不规则）、肢体活动（从单侧无力到双侧瘫痪）。护理关键：一旦发现脑疝先兆（如王女士第2天曾出现短暂意识模糊，GCS降至8分），立即抬高床头至30，保持气道通畅，快速静推甘露醇250ml（比常规剂量加倍），同时通知医生，准备急诊手术（本例因处理及时，未进展至脑疝）。应激性溃疡——最易忽视的并发症观察要点：胃液颜色（咖啡样提示出血）、大便性状（黑便提示上消化道出血）、血红蛋白（持续下降）。护理关键：预防性使用泮托拉唑40mgqd静滴，每4小时抽吸胃液观察颜色（王女士第4天胃液呈淡绿色，无出血）；若出血，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入，必要时输红细胞。深静脉血栓（DVT）——最隐蔽的并发症观察要点：双下肢周径（差值＞2cm）、皮肤温度（患侧升高）、Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理关键：每日测量双下肢腿围（大腿：髌骨上15cm，小腿：髌骨下10cm），使用气压治疗仪bid（每次30分钟），王女士住院期间未出现DVT。07健康教育健康教育在右侧编辑区输入内容颅内高压患者的健康教育需分阶段进行，从急性期家属教育到恢复期患者教育，每一步都要“量身定制”。配合治疗：“请不要随意搬动患者头部，翻身时我们会协助您托住颈部”；“探视时间每次不超过10分钟，避免情绪激动”；观察重点：“如果她突然叫不醒、眼睛一边大一边小，或者呼吸变得很慢，马上按床头铃”；心理支持：“我们理解您很着急，但保持冷静才能更好地配合治疗，王女士需要您的鼓励。”1.急性期（入院72小时内）——家属是“第一教育对象”恢复期（意识清醒后）——患者是“主体”STEP1STEP2STEP3STEP4王女士第5天意识转清（GCS13分），我们开始对她进行教育：用药指导：“您的高血压需要终身服药，每天早晨空腹吃一片氨氯地平，血压要控制在140/90mmHg以下，我们会教您和家属测血压”；康复训练：“明天开始我们会帮您做肢体康复，先从被动活动左手左脚开始，每天3次，每次15分钟，慢慢就能自己动了”；生活方式：“以后要低盐饮食（每天盐＜5g），避免熬夜、情绪激动，大便时不要太用力（可以用开塞露）。”出院前——“防复发”是核心定期复查：1个月后门诊复查头颅CT，3个月后复查脑血管造影（排除动脉瘤）；症状预警：“如果再次出现剧烈头痛、呕吐、肢体无力，立即拨打120，不要拖延”；家庭支持：“丈夫要监督妻子按时服药，提醒她保持情绪稳定，这比任何药物都重要。”出院前1天，我们给王女士和丈夫发了“健康手册”，重点强调：08总结总结回顾王女士21天的ICU护理历程，从入院时的ICP32mmHg、GCS9分，到出院时的ICP12mmHg、GCS15分（完全清醒）、左侧肢体肌力4级（能持物行走），每一步都凝聚着护理团队的专业与用心。重症颅内高压的护理，不是简单的“执行医嘱”，而是需要护士具备“三双眼睛”：一双看监护仪（监测ICP、血压、血氧），一双看患者（意识、瞳孔、肢体活动），一双看家属（情绪、需