2025 医学急危重症重症重症流行性乙型脑炎护理课件

2025医学急危重症重症重症流行性乙型脑炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在感染科监护室工作了12年的护士，每年夏秋之交，我的神经总会不自觉地紧绷起来——这是流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）的高发季。2025年的夏天尤其特殊，受全球气候异常影响，蚊虫密度较往年升高，我们科室收治的乙脑患者数量比去年同期多了近30%，其中重症病例占比达40%。这些患者多是10岁以下儿童，也有少数未接种疫苗的成年人，他们入院时往往高热、抽搐、意识模糊，家属攥着病历本的手直抖，反复问：“大夫，这病能治好吗？”乙脑是由乙脑病毒引起的急性中枢神经系统传染病，通过蚊虫（主要是三带喙库蚊）叮咬传播，属于乙类传染病。其病理核心是病毒侵犯脑实质，导致神经元变性、坏死，胶质细胞增生，脑膜充血水肿。临床以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭为主要表现，重症患者死亡率高达20%-30%，幸存者中30%会遗留失语、肢体瘫痪、智力障碍等后遗症。前言对我们护理团队来说，乙脑的护理绝不是简单的“执行医嘱”，而是一场与时间、病毒、并发症的“拉锯战”。从监测体温到控制抽搐，从保持气道通畅到预防压疮，每个环节都可能影响患者的预后。我常和新护士说：“乙脑护理的关键，在于‘早’和‘细’——早发现病情变化，细到每一次吸痰的深度、每两小时的翻身角度。”接下来，我将结合今年7月收治的一例重症乙脑患儿的全程护理，和大家分享急危重症乙脑的护理经验。02病例介绍病例介绍记得7月15日傍晚，急诊平车推进来一位8岁男孩小宇。他妈妈哭着说：“孩子发烧4天了，最高烧到40℃，吃了退烧药也不退，昨天开始说胡话，今天抽了3次！”入院时情况：体温40.5℃（腋温），心率145次/分，呼吸32次/分（浅快），血压95/60mmHg；浅昏迷状态，呼之不应，压眶有痛苦表情；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；四肢肌张力增高，间断出现肢体强直抽搐（每次持续约30秒）。辅助检查：血常规示白细胞15×10⁹/L（中性粒细胞82%）；脑脊液检查：压力280mmH₂O（正常80-180），外观清亮，白细胞120×10⁶/L（淋巴细胞70%），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45），糖和氯化物正常；乙脑病毒IgM抗体（+）；头颅CT未见出血，提示“双侧丘脑、基底节区低密度影”（符合乙脑典型影像学表现）。病例介绍诊断：流行性乙型脑炎（重型）；颅内高压；症状性癫痫。小宇入院后直接转入ICU，我们护理团队立即启动了“乙脑重症护理流程”。03护理评估护理评估面对小宇这样的重症乙脑患者，护理评估必须全面且动态。我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，重点关注神经系统功能、生命体征稳定性及潜在风险。健康史评估通过家属主诉及社区随访记录，了解到小宇居住在城乡结合部，家中有池塘，夏季蚊虫多；既往体健，未接种乙脑疫苗（家长因“怕副作用”漏种）；病前3天曾被蚊虫叮咬多次。这些信息提示：蚊虫叮咬史+未接种疫苗是发病的关键诱因。身体状况评估生命体征：高热（40.5℃）、呼吸浅快（32次/分）提示脑实质受损影响体温调节中枢和呼吸中枢；心率增快（145次/分）是高热和应激反应的结果。神经系统体征：浅昏迷、颈抵抗、克氏征阳性，提示脑膜刺激征和脑实质损害；肢体强直抽搐、肌张力增高，是神经元异常放电和锥体外系受累的表现；瞳孔对光反射迟钝，需警惕颅内压进一步升高导致脑疝。其他系统：皮肤无瘀点瘀斑（排除流脑），双肺呼吸音粗（未闻及湿啰音，暂未合并肺炎），腹部平软（无急腹症）。实验室及辅助检查评估脑脊液压力显著升高（280mmH₂O）、白细胞轻度增高（以淋巴细胞为主），符合乙脑“病毒感染性脑膜炎”的特点；乙脑IgM抗体阳性是确诊依据；头颅CT提示丘脑、基底节区受累，解释了小宇的抽搐和意识障碍（这些区域是乙脑病毒易侵犯的“靶区”）。心理社会评估小宇父母均为外来务工人员，文化程度不高，对乙脑认知仅停留在“蚊子咬了会发烧”，面对孩子昏迷、抽搐，表现出明显的焦虑（母亲反复擦拭眼泪，父亲不停询问“会不会傻”“要花多少钱”）。经济压力（自费治疗）和对预后的未知恐惧，是家属主要的心理负担。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出小宇的主要护理问题，按优先级排序如下：2体温过高：与乙脑病毒感染导致体温调节中枢受损有关（目标：24小时内体温降至38.5℃以下）。3意识障碍（浅昏迷）：与脑实质炎症、脑水肿引起的神经功能损害有关（目标：3天内意识状态改善，能遵指令睁眼）。4潜在并发症：颅内高压/脑疝：与脑水肿、脑脊液循环障碍有关（目标：住院期间不发生脑疝，颅内压控制在200mmH₂O以下）。5有受伤的危险：与反复抽搐导致坠床、舌咬伤有关（目标：住院期间无坠床、舌咬伤等意外）。护理诊断清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射减弱、痰液积聚有关（目标：保持气道通畅，血氧饱和度≥95%）。01营养失调：低于机体需要量：与昏迷不能进食、高热代谢增加有关（目标：住院期间每日摄入热量达基础代谢的80%以上）。02焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关（目标：3天内家属能配合护理，焦虑情绪缓解）。0305护理目标与措施护理目标与措施针对以上护理诊断，我们制定了个体化护理方案，核心是“控制症状、预防并发症、支持康复”。体温过高——多模式降温乙脑患者的高热是“双刃剑”：一方面，高热加重脑代谢，导致氧耗增加；另一方面，过度降温可能引发寒战，反而增加产热。我们采用“物理+药物”联合降温，以“温和、持续”为原则。物理降温：入院后立即使用冰毯机（设置温度35-36℃），冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟大血管处（注意包裹毛巾防冻伤）；每2小时温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭四肢、背部；头部戴冰帽（维持局部温度32-34℃），保护脑细胞。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（10mg/kg）肛塞（避免口服，防误吸），每6小时1次；高热持续时，联合使用小剂量激素（地塞米松2mg静推）减轻炎症反应。监测：每30分钟测体温1次，记录降温效果；观察患者有无寒战（若出现，暂停物理降温，予保暖）。体温过高——多模式降温小宇入院4小时后，体温降至39.2℃；8小时后降至38.5℃，冰毯机温度调至36℃维持。意识障碍——昏迷期精细化护理昏迷患者的护理重点是“维持基本生命功能，预防继发损害”。体位管理：取头高15-30侧卧位（抬高头部利于颅内静脉回流，侧卧位防舌后坠和误吸），每2小时轴线翻身1次（避免颈部扭曲加重脑缺血），骨隆突处垫软枕（预防压疮）。基础护理：每日口腔护理4次（用生理盐水棉球，动作轻柔），清除口腔分泌物；双眼涂红霉素眼膏，覆盖凡士林纱布（防角膜干燥、溃疡）；会阴部每日用温水清洗2次，留置导尿者每日消毒尿道口2次（预防尿路感染）。刺激唤醒：每日3次进行感官刺激（播放患儿熟悉的儿歌，母亲轻声呼唤名字，用温毛巾轻擦手心脚心），促进神经功能恢复。入院第3天，小宇对疼痛刺激反应增强（压眶时出现肢体回缩），能遵指令睁眼——意识状态改善。潜在并发症：颅内高压/脑疝——严密监测+精准干预颅内高压是乙脑重症患者的“致命威胁”，需早发现、早处理。观察指标：每1小时监测意识、瞳孔、生命体征（重点关注呼吸频率、节律）；若出现“二慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高），提示颅内压显著升高；若瞳孔不等大、对光反射消失，警惕颞叶钩回疝。降颅压护理：遵医嘱快速静滴20%甘露醇（0.5g/kg，30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米（1mg/kg）静推，与甘露醇交替使用（增强脱水效果）；记录24小时出入量（保持负平衡100-200ml/日，避免过度脱水导致电解质紊乱）。避免诱因：吸痰前予高流量吸氧2分钟（防操作导致缺氧加重脑水肿）；保持大便通畅（必要时开塞露纳肛，避免用力排便增加颅内压）。小宇住院期间，颅内压监测（通过腰椎穿刺复查）从280mmH₂O逐步降至180mmH₂O，未发生脑疝。有受伤的危险——抽搐期全程防护乙脑患者的抽搐是“脑实质损害”的表现，频繁抽搐会加重缺氧和脑损伤，必须严格防护。环境准备：病房光线调暗（强光可能诱发抽搐），移除床旁锐器；床栏加防护垫，必要时使用约束带（松紧以容1指为宜）。抽搐时护理：一旦发生抽搐，立即取侧卧位，头偏向一侧；用裹纱布的压舌板置于上下臼齿间（防舌咬伤）；勿强行按压肢体（防骨折）；同时记录抽搐部位、持续时间、频率（为医生调整抗癫痫药提供依据）。用药护理：遵医嘱予地西泮（0.3mg/kg）静推（缓慢，每分钟不超过1mg）控制抽搐，后续予丙戊酸钠（15mg/kg负荷量）静滴维持血药浓度。小宇入院后第2天，抽搐频率从“每日5-6次”减少至“每日1-2次”；第5天未再出现抽搐。清理呼吸道无效——气道管理是关键昏迷患者咳嗽反射减弱，痰液易积聚导致肺不张、肺炎，甚至窒息。吸痰护理：每2小时听诊双肺，若闻及痰鸣音立即吸痰；吸痰前予纯氧吸入2分钟，吸痰管插入深度不超过气管插管前端（约15cm），每次吸痰时间＜15秒（防缺氧）；严格无菌操作（一根吸痰管只用1次）。气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度70%-90%），稀释痰液；每日雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg）2次。拔管评估：小宇入院第7天意识转清（能认人、回答简单问题），咳嗽反射恢复，予试脱机2小时无呼吸困难，顺利拔管。营养失调——分阶段补充能量高热、抽搐、昏迷导致小宇每日能量消耗达基础代谢的1.5倍（约1200kcal/日），必须及时补充。早期（入院1-3天）：因昏迷无法经口进食，予鼻饲肠内营养（瑞代，50ml/h持续泵入），每日总量800ml（含热量800kcal）；同时静脉补充葡萄糖、氨基酸（每日总热量达1000kcal）。中期（入院4-7天）：意识转清后，改为鼻饲匀浆膳（米汤、蔬菜泥、肉末，每日6次，每次200ml），逐渐过渡到经口进食（温软流质，如粥、蛋羹）。监测：每日测体重（小宇住院10天体重仅下降0.5kg），每周查血清白蛋白（从32g/L升至38g/L），提示营养状况改善。焦虑（家属）——建立信任是基础面对小宇父母的焦虑，我们采取“信息透明+情感支持”策略：每日沟通：早交班后用5分钟向家属汇报病情（“今天小宇能握手了”“体温稳定3天了”），用通俗语言解释治疗护理措施（如“用甘露醇是为了减轻脑肿胀”）。参与护理：指导母亲为小宇擦手、拍背（戴手套），让家属感到“被需要”；赠送乙脑科普手册（图文版），重点标注“多数轻症预后良好”“后遗症可通过康复训练改善”。心理疏导：发现小宇父亲因担心费用失眠，联系医院社工部申请“传染病救助基金”，缓解经济压力。入院第5天，小宇母亲红着眼说：“护士，看你们这么用心，我们就放心了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理乙脑的并发症往往“来势汹汹”，需要护士具备“火眼金睛”。结合小宇的治疗过程，常见并发症的观察要点及护理如下：呼吸衰竭——乙脑最常见的致死原因观察：若出现呼吸节律不整（如潮式呼吸、叹息样呼吸）、血氧饱和度持续＜92%、PaCO₂＞50mmHg（血气分析），提示中枢性呼吸衰竭。护理：立即通知医生，予气管插管+机械通气（模式选择SIMV，潮气量8-10ml/kg）；定期查血气（调整参数）；每2小时膨肺1次（防肺不张）。小宇因早期气道管理得当，未发生呼吸衰竭。继发感染——昏迷患者的“隐形杀手”观察：若体温退而复升、痰液变脓、尿常规白细胞＞10个/HP，提示肺部或尿路感染。护理：严格手卫生（接触患者前后必洗手）；口腔护理时用氯己定溶液（防口腔定植菌移位）；留置尿管者每日更换集尿袋（避免逆流）；定期查血常规、C反应蛋白（早期发现感染）。小宇住院期间未发生继发感染。后遗症——影响远期生活质量观察：恢复期若出现肢体活动障碍（如右侧肌力3级）、言语不清、记忆力下降，提示后遗症可能。护理：早期介入康复（入院第10天意识清醒后，即开始被动肢体按摩、关节屈伸训练；2周后在康复师指导下进行坐立、站立练习）；语言训练（从单字发音开始，鼓励家属多交流）。小宇出院时，右侧肌力恢复至4级，能说简单句子。07健康教育健康教育小宇出院前，我们为其父母制定了详细的健康教育方案，重点围绕“预防复发、促进康复、防止传播”。疾病知识宣教传播途径：强调“蚊子是罪魁祸首”，指导家中安装纱窗、蚊帐，使用驱蚊液（儿童专用）；清理房前屋后积水（如花盆托盘、废旧轮胎），消除蚊虫孳生地。预防接种：明确告知“乙脑疫苗是最有效的预防手段”，建议小宇康复后补种（需间隔3个月），并提醒社区为同龄儿童加强接种。恢复期护理指导营养：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）食物，避免辛辣刺激；少量多餐（每日5-6餐），促进体力恢复。1功能锻炼：制定“家庭康复计划”（如每日3次肢体主动运动、1次平衡训练），鼓励小宇参与简单家务（如拿碗筷），增强