2025 医学急危重症重症重症高血压脑病护理课件

2025医学急危重症重症重症高血压脑病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我常说：“高血压不可怕，可怕的是它的‘暴脾气’——高血压脑病。”记得去年冬天那个夜班，一位48岁的患者被家属架着冲进抢救室，主诉“头痛得要炸开，吐了三次”，测血压220/140mmHg，双侧瞳孔对光反射迟钝……那一刻我便知道，我们又要和这个“脑血管杀手”正面交锋了。高血压脑病是高血压急症中最凶险的类型之一，指血压急剧升高（通常舒张压＞130mmHg）导致脑小动脉持续痉挛、脑血流自动调节机制崩溃，进而引发脑水肿、颅内压增高甚至脑疝的临床综合征。数据显示，我国高血压患者超3亿，其中约1%会发生高血压急症，而高血压脑病占比近30%，致残率高达40%。更令人揪心的是，很多患者因“平时血压高但没症状”而忽视管理，直到出现剧烈头痛、抽搐、意识障碍才就医——这正是我们护理工作的关键：早识别、快干预、细照护，用专业和温度为患者守住“脑功能”最后一道防线。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理了一位典型的高血压脑病患者，至今仍印象深刻。患者王某某，男，48岁，外卖员，有高血压病史5年，因“嫌药贵”“吃了头晕”自行停药3个月。11月15日清晨，他送单时突感剧烈头痛（自述“像被锤子砸后脑勺”），恶心呕吐2次（非喷射性），同事发现其“说话舌头打结”，遂拨打120。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP230/145mmHg（右上肢）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈软无抵抗，双侧巴氏征（±）；眼底检查见视网膜动脉痉挛、火焰状出血；头颅CT未见出血或梗死灶（排除脑出血）；血肌酐156μmol/L（轻度升高），提示早期肾损伤。病例介绍急诊诊断：高血压脑病（3级，极高危）、高血压肾病（CKD2期）。治疗方案：乌拉地尔静脉泵入（初始剂量2μg/kg/min），20%甘露醇125mlq6h静滴降颅压，同时完善心电图（提示左室高电压）、心脏彩超（左室壁增厚）等检查。03护理评估护理评估面对这样的患者，系统、动态的护理评估是制定方案的“基石”。我和责任护士分三个维度展开：健康史评估——追根溯源通过与患者、家属沟通，我们梳理出关键信息：①高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，曾服用氨氯地平5mgqd，但因“服药后脸发烫”自行停药；②近期工作强度大（日均送单60+），饮食不规律（常吃高盐外卖），近1周睡眠差（每日仅4-5小时）；③无糖尿病、冠心病史，父亲因“脑溢血”去世（家族史阳性）。这些信息提示：血压失控的主因是治疗依从性差+诱因（劳累、睡眠不足）叠加。身体状况评估——抓住“脑损伤”核心我们重点监测“三要素”：①生命体征：持续心电监护，每15分钟记录BP、HR、RR，初始BP230/145mmHg，HR112次/分（交感兴奋表现）；②神经系统：采用GCS评分（入院时E3V3M5=11分），观察意识（从模糊到嗜睡）、瞳孔（直径3mm→2.5mm，对光反射从迟钝到灵敏）、肢体活动（双侧肌力4级，无明显偏瘫）；③靶器官损伤：尿量（前2小时仅80ml，提示肾灌注不足）、眼底（视网膜动脉痉挛减轻）、头痛程度（NRS评分从8分降至5分）。心理社会评估——看见“恐惧”背后患者清醒后反复说“我是不是要瘫痪了？”，家属握着他的手直掉眼泪：“早劝他吃药他不听……”。我们评估到：患者存在明显焦虑（SAS评分52分），源于对疾病预后的未知；家属有自责和无助感，需要情感支持。04护理诊断护理诊断潜在并发症：脑疝与严重脑水肿、颅内压持续升高有关（依据：BP极高，眼底出血，尿量减少）；05治疗依从性低下与疾病认知不足、药物副作用耐受差有关（依据：自行停药3个月，对高血压危害认识不足）。06疼痛：头痛与颅内压增高、脑血流灌注异常有关（依据：NRS评分8分，主诉“后脑勺炸裂样痛”）；03有受伤的危险与意识模糊、抽搐风险（潜在）有关（依据：GCS评分低，高血压脑病常伴癫痫样发作）；04基于评估结果，我们列出5项优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：01急性意识障碍与血压急剧升高导致脑小动脉痉挛、脑水肿有关（依据：GCS评分11分，回答不切题）；0205护理目标与措施护理目标与措施我们以“稳定生命体征-减轻脑损伤-预防并发症-改善依从性”为路径，制定目标并落实措施。（一）目标1：2小时内意识状态改善（GCS评分≥13分），48小时内恢复正常措施：血压管理：严格遵医嘱使用乌拉地尔（目标：2小时内降至160/100mmHg，24小时内降至140/90mmHg），泵入时用微量泵精准控制（初始2μg/kg/min，根据血压调整），每5分钟监测BP（避免降速过快导致脑低灌注）；降颅压护理：甘露醇需在15-30分钟内快速静滴（使用加压输液袋），观察尿量（每小时≥30ml提示有效），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml，避免加重脑水肿）；氧疗支持：持续鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%，改善脑缺氧。目标2：4小时内头痛NRS评分≤3分措施：环境干预：将病房光线调暗，减少噪音（关闭监护仪报警音至“静音-振动”模式），协助取头高脚低位（抬高15-30），促进颅内静脉回流；药物辅助：遵医嘱予劳拉西泮1mg静推（缓解紧张性头痛），避免使用阿片类镇痛药（可能抑制呼吸）；非药物镇痛：用冰袋（包裹毛巾）冷敷前额（患者诉“凉快点舒服些”），同时轻声安抚：“您放松，我们正帮您降颅压，头痛很快会减轻。”目标3：住院期间无坠床、舌咬伤等意外措施：安全防护：立即加用双侧床栏（家属起初觉得“没必要”，解释“您爱人现在意识模糊，翻身时可能坠床”后配合），床旁备开口器、压舌板；约束护理：若出现躁动（患者入院3小时后曾有一次肢体乱舞），使用棉质约束带（每2小时松解1次，观察肢端血运），同时向患者解释：“叔叔，给您绑手是怕您碰掉针管，我们会守在旁边的。”目标4：72小时内未发生脑疝等严重并发症措施：脑疝预警观察：每小时评估瞳孔（直径、对称性、对光反射）、意识（呼唤姓名反应）、呕吐性质（是否喷射性）；若出现“两慢一高”（HR减慢、RR减慢、BP升高）或一侧瞳孔散大（＞5mm），立即通知医生；肾损伤监测：每2小时记录尿量，若＜0.5ml/kg/h持续2小时，提示急性肾损伤，需调整补液速度；心脏负荷管理：控制输液速度（≤40滴/分），听诊双肺呼吸音（避免急性左心衰）。目标5：出院前掌握规范服药重要性，SAS评分≤40分措施：认知干预：用“血压-脑损伤”示意图向患者解释：“您的脑血管像皮筋，血压太高就会‘绷断’，吃药是让皮筋保持弹性”；用药指导：针对“吃药脸烫”的顾虑，说明“氨氯地平的脸红反应1-2周会缓解，不能因为难受就停药”，示范正确测量血压方法（固定时间、同一手臂）；情感支持：拉着患者家属的手说：“您平时多提醒他吃药，他送单时您可以准备点低盐便当，比外卖健康。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理高血压脑病的并发症像“连环雷”，稍有疏忽就可能恶化。我们重点盯防以下3类：脑疝——最致命的“倒计时”脑疝多发生在血压未控制、脑水肿加重时。观察要点：①意识：从嗜睡→浅昏迷→深昏迷（GCS评分≤8分）；②瞳孔：一侧先缩小后散大（“脑疝眼征”）；③生命体征：Cushing反应（BP↑、HR↓、RR↓）。护理关键：一旦发现，立即抬高床头30，快速静滴20%甘露醇250ml（10分钟内滴完），配合医生行气管插管（必要时），准备急诊去骨瓣减压术。急性肾损伤——“沉默的损伤”患者入院时血肌酐已升高，提示肾灌注不足。观察要点：尿量（＜400ml/24h为少尿）、尿色（是否呈茶色，提示血红蛋白尿）、血肌酐（每12小时复查）。护理关键：记录每小时尿量（用带刻度的尿袋），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），指导患者“别担心多喝水，您的尿量正常说明肾脏在‘工作’”。癫痫发作——“突然的危机”约30%高血压脑病患者会出现抽搐，多因脑皮层异常放电。观察要点：前驱症状（口角抽动、眼球上翻）、发作时间（是否＞5分钟，警惕癫痫持续状态）、舌咬伤（口腔是否有血性分泌物）。护理关键：发作时立即取侧卧位，用压舌板垫于上下臼齿（避免强行掰嘴），记录发作时长、部位，遵医嘱予地西泮10mg静推（缓慢，＜2mg/min）。07健康教育健康教育出院前一天，王叔叔拉着我的手说：“小周，我以后一定按时吃药，再也不敢偷懒了。”这正是健康教育的意义——把“一时的治疗”变成“一生的管理”。我们从4个维度开展：疾病知识——打破“无症状=没病”误区用通俗语言解释：“高血压就像‘血管里的高压水枪’，平时没感觉，但冲久了血管会破（脑出血）、肾会堵（肾衰）、心脏会累（心衰）。您这次头痛就是大脑在‘报警’，再晚来可能就瘫痪了。”用药指导——“按时、按量、不随意换”制作“服药提醒卡”（标注：氨氯地平5mg，晨起空腹；缬沙坦80mg，晚餐后），强调：“漏服一次可以补，但不能一次吃两片；如果吃药后头晕厉害（可能低血压），先坐5分钟再起身。”生活方式——“外卖员也能健康”针对职业特点建议：①饮食：备“低盐调料包”（分装盐、酱油），少点麻辣烫、卤味，多选清蒸鱼、白灼菜；②运动：送单间隙做“5分钟颈肩操”（缓解疲劳），每周3次快走（每次30分钟，心率＜170-年龄）；③睡眠：设“强制关机闹钟”（23:00前停止接单），睡前用温水泡脚（助眠）。复诊计划——“把危险扼杀在萌芽”制定“3-6-12”随访表：出院3天复查血压（目标＜140/90mmHg）、1周查肾功（血肌酐）、1个月查眼底（视网膜动脉情况），若出现“头痛、视物模糊、尿量减少”立即就诊。08总结总结回想起王叔叔出院时能自己走出门，笑着说“现在每天量血压，比送单还积极”，我深切体会到：高血压脑病的护理，是“分秒必争的