2025 医学急危重症重症重症颈动脉海绵窦瘘护理课件

2025医学急危重症重症重症颈动脉海绵窦瘘护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为神经外科监护室的护士，我常说：“急危重症护理的精髓，是在分秒必争中守住生命的防线。”而颈动脉海绵窦瘘（CarotidCavernousFistula,CCF），正是这样一种需要“分秒必争”的急危重症。CCF是颈动脉或其分支与海绵窦之间形成的异常动静脉交通，通俗来说，就像脑血管里突然出现了一条“短路”——动脉血直接涌入静脉窦，导致静脉压力剧增。它可能由外伤（如车祸、坠落伤）、自发性血管病变（如动脉瘤破裂）或医源性损伤（如经蝶窦手术）引起，其中外伤占比超70%。我曾见过最年轻的患者是17岁的高中生，因篮球撞击头部后出现症状；也有58岁的建筑工人，被坠落的砖块砸中颞部后发病。前言CCF的危害远不止“头痛”这么简单：汹涌的动脉血会倒灌至眼静脉，导致搏动性突眼、球结膜充血水肿，甚至视力骤降；高压血流冲击颅神经，可能引发复视、眼球运动障碍；更危险的是，异常的血流可能诱发颅内出血、脑梗死或癫痫。记得有位患者入院时还能与人交谈，2小时后因瘘口破裂出现剧烈头痛、意识模糊，最终虽抢救成功，但视力永久损伤——这让我深刻意识到：CCF的护理，既要“快”（早期识别、快速干预），更要“细”（全程监测、精准照护）。02病例介绍病例介绍2024年11月，我参与护理了一位典型的外伤性CCF患者——42岁的张先生。他是货车司机，1周前驾驶时与前车追尾，前额撞击方向盘，当时仅感头痛，未就医。3天后，妻子发现他“右眼肿得像核桃，还能摸到‘突突’的跳动”，且他自述“耳朵里总像有火车跑，晚上根本睡不着”，这才急诊入院。入院时查体：体温36.8℃，心率88次/分，血压135/85mmHg；右眼突出（突眼度20mm，左眼13mm），球结膜高度充血水肿，角膜透明，视力右眼0.3（入院前1.0），左眼1.0；右侧额部可见陈旧性皮下瘀斑，未及颅骨凹陷；听诊右眼眶及颞部可闻及连续性血管杂音，与心率一致；神经系统查体无明显阳性体征（双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肢体肌力5级）。病例介绍辅助检查：头颅CT示右侧海绵窦区高密度影，眼上静脉增粗；全脑血管造影（DSA）确诊为右侧颈内动脉海绵窦段瘘（B型，瘘口直径约2mm），动脉期可见海绵窦早显，眼上静脉逆向充盈。治疗方案：经股动脉入路行血管内栓塞术（使用可脱性球囊封闭瘘口）。术后DSA显示瘘口完全闭塞，眼上静脉血流恢复正常。03护理评估护理评估面对张先生这样的CCF患者，护理评估必须“全面+动态”。我始终记得带教老师的话：“CCF的病情变化藏在细节里——可能是一次视力的细微下降，或是一次血压的异常波动。”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：张先生既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好；外伤后未及时就诊，是因“想着休息几天就好”，这也解释了症状为何在3天后加重——瘘口可能由外伤时的隐匿损伤逐渐扩大所致。身体状况评估眼部症状：重点观察突眼程度（用突眼计测量）、球结膜充血水肿（分度：Ⅰ度轻度充血，Ⅱ度充血伴水肿，Ⅲ度水肿突出睑裂）、视力（用标准对数视力表）、眼球运动（检查6个方向活动度）。张先生入院时右眼突眼度20mm（正常12-14mm），球结膜Ⅱ度充血水肿，眼球外展受限（提示外展神经受压），这些都是静脉高压的典型表现。神经系统症状：监测意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体活动。张先生GCS评分15分（正常），但需警惕瘘口扩大或栓塞后血栓脱落导致的神经功能缺损。全身症状：头痛程度（NRS评分6分）、颅内杂音（患者主诉“像打鼓，安静时更明显”）、生命体征（血压需控制在130/80mmHg左右，避免瘘口压力过高）。辅助检查评估DSA是确诊“金标准”，需关注瘘口位置、大小、血流方向（是否向皮层静脉引流，后者更易出血）；CT/MRI可显示眼上静脉增粗、海绵窦扩大；视力检查（包括视野、眼底）可评估视神经损伤程度（张先生眼底检查示视盘轻度水肿，视网膜静脉迂曲）。心理社会评估张先生入院时焦虑明显：“我还能开车吗？眼睛会不会瞎？”反复询问手术风险。妻子因担忧丈夫病情，夜间在病房外偷偷抹泪——这提示我们需重点关注患者及家属的心理状态，避免因情绪波动导致血压升高，加重病情。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为张先生制定了以下护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛（头痛、眼部胀痛）：与颅内压增高、眶内静脉充血有关（NRS评分6分）。2有视力受损的危险：与眶内压持续增高、视网膜及视神经缺血有关（右眼视力0.3，眼底视盘水肿）。3焦虑：与疾病进展快、症状明显（突眼、颅内杂音）及对手术预后的担忧有关（SAS评分52分，中度焦虑）。4潜在并发症：颅内出血/脑梗死/栓塞材料移位：与瘘口破裂、血流动力学改变及介入治疗操作相关。505护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张先生，我们的核心目标是：48小时内头痛评分≤3分；住院期间视力无进一步下降；手术前后焦虑缓解（SAS评分≤40分）；无严重并发症发生。急性疼痛的护理体位干预：抬高床头15-30，利用重力促进静脉回流，降低颅内及眶内压。张先生起初因“躺着头晕”拒绝，我们解释“就像腿肿了要抬高腿，头部抬高也能减轻眼睛和脑袋的胀痛”，他逐渐配合。药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid），必要时加用劳拉西泮（1mgpoqn）改善睡眠（疼痛与失眠互为因果）。用药后2小时评估，头痛评分降至4分，夜间睡眠5小时。非药物镇痛：指导患者听轻音乐（他喜欢经典老歌）、按摩颞部（避开受伤部位），分散注意力。视力保护的护理眼部护理：用生理盐水清洁结膜囊（每日2次），避免揉眼（张先生总忍不住用手碰眼睛，我们给他戴了棉质手套，并解释“手上有细菌，揉眼会加重水肿”）；睡前涂红霉素眼膏，防止暴露性角膜炎（他右眼闭合不全，角膜有干燥风险）。视力监测：每日上午9点固定由同一名护士用标准视力表检查（环境光线一致），记录变化。张先生住院第3天视力仍为0.3，未进一步下降。避免用眼疲劳：病房光线调至柔和（避免强光刺激），限制看手机时间（每次不超过10分钟），告知“眼睛就像过度工作的机器，需要休息”。焦虑的护理认知干预：用通俗语言解释CCF的病因（“就像水管破了个洞，动脉血漏到静脉里”）、治疗原理（“手术是用球囊把洞堵住”），展示类似成功病例（征得患者同意后）。张先生起初问“球囊会不会掉？”，我们解释“球囊是可脱性的，释放后会固定在瘘口，就像用塞子堵住漏水管”。情感支持：鼓励妻子参与护理（如帮忙记录头痛时间、视力变化），让他感受到家庭支持。有天查房，他说：“我老婆昨晚给我按摩肩膀，我觉得没那么慌了。”放松训练：教他腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每天3次，每次5分钟。监测发现，他的心率从入院时的95次/分降至80次/分左右。并发症的预防护理（重点！）颅内出血：监测血压（目标≤140/90mmHg），避免用力排便（予乳果糖口服，保持大便通畅）、剧烈咳嗽（指导深呼吸咳痰）；观察意识、瞳孔变化（如突然意识模糊、瞳孔不等大，立即通知医生）。脑梗死：栓塞术后需抗凝（低分子肝素0.4mlq12h），但要警惕血栓脱落。重点观察肢体活动（每日评估肌力）、语言功能（是否言语不清）。张先生术后第2天诉“左手轻微麻木”，立即报告医生，急查头颅CT未见出血，考虑栓子微栓塞，予扩容治疗后缓解。栓塞材料移位：术后24小时内绝对卧床，穿刺侧下肢制动（避免屈髋＞30）；听诊眼眶杂音（张先生术后杂音完全消失，提示瘘口封闭成功）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CCF的并发症可能发生在术前（瘘口破裂）、术中（球囊误栓正常血管）或术后（感染、血栓），护士必须“眼观六路，耳听八方”。术前：瘘口破裂出血表现为突发剧烈头痛（NRS评分≥8分）、恶心呕吐、意识障碍（GCS评分下降），甚至脑疝（瞳孔散大、呼吸不规则）。我们的应对是：立即通知医生，开放静脉通路（准备甘露醇降颅压），保持呼吸道通畅（头偏向一侧），快速完善术前准备（备血、剃头）。术后：穿刺点出血/血肿股动脉穿刺后常见，表现为穿刺点渗血、术侧下肢肿胀（皮肤温度低、足背动脉减弱）。预防措施：压迫止血30分钟后加压包扎，砂袋压迫6小时；术后2小时内每15分钟观察1次穿刺点，之后每小时1次。张先生术后穿刺点无渗血，但诉“右大腿发紧”，检查发现绷带过紧，调整后缓解。术后：颅内感染表现为发热（体温＞38.5℃）、颈项强直、头痛加重。需监测体温（每日4次），严格无菌操作（换药时戴无菌手套），遵医嘱使用抗生素（头孢曲松2gqd）。张先生术后体温最高37.8℃（吸收热），未达感染标准。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是“根据患者需求，分阶段、个性化”指导。张先生出院前，我们做了这几件事：术前教育（入院24小时内）疾病知识：用图示讲解CCF的“短路”原理，说明“及时手术能避免视力丧失、颅内出血”。配合事项：训练床上排便（避免术后因体位限制憋尿）、练习深呼吸（减少术中咳嗽）。张先生起初不好意思，说“我大老爷们还不会上厕所？”，我们解释“术后躺着不能动，现在练习是为了少受罪”，他认真照做。术后教育（出院前3天）活动指导：1个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），3个月内禁止低头弯腰（如系鞋带，可请家人帮忙），防止颅内压突然升高。01用药指导：华法林需终身服用（监测INR，目标2-3），强调“不能漏服，也不能多服，出血（如牙龈出血、黑便）要立即就诊”。张先生记不住，我们做了“用药提醒卡”，贴在药盒上。02复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查DSA（评估瘘口是否复发），每月查视力（建议在同一家医院，保证结果可比性）。03出院后教育（随访3个月）通过电话随访，重点提醒：观察“预警症状”：突眼加重、视力下降、再次出现颅内杂音（可能是瘘口复发）；控制基础疾病（如有高血压需规律服药，张先生血压正常，但仍需监测）；心理支持：鼓励回归正常生活（他最关心“何时能开车”，我们告知“3个月后复查无异常，可逐步恢复”）。08总结总结回想起张先生出院时的场景：他摘了墨镜（入院时因突眼怕见人），笑着说“右眼消肿了，杂音也没了，能看清红绿灯了”。妻子在旁补充：“他现在每天按时吃药，还把用药卡贴在冰箱上。”这让我深刻体会到：CCF的护理，是“技术+温度”的结合——我们既要精