2025 医学急危重症重症重症体外膜肺氧合护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“数据”到“人”的全方位洞察04护理诊断——从“问题”到“干预”的精准对接05护理目标与措施——“动态调整”是核心06并发症的观察及护理——“早发现”是关键07健康教育——“从ICU到家庭”的延续08总结目录2025医学急危重症重症重症体外膜肺氧合护理课件01前言前言站在ICU的电子屏前，看着ECMO（体外膜肺氧合）管道里那一抹鲜活的红色血液缓缓流动，我总会想起三年前第一次参与ECMO护理时的紧张——那时机器的嗡鸣、患者家属颤抖的手、监护仪跳动的数字，都像刻在视网膜上的印记。如今，ECMO早已从“救命神器”的神坛走下，成为急危重症救治中常态化的支持手段：从新冠重症患者的呼吸支持，到暴发性心肌炎的心脏“续航”，再到心肺移植前的桥梁治疗，它让许多原本被判“死刑”的生命重新点亮了希望。但ECMO的运行，从来不是机器的“独角戏”。作为护士，我们是这场生命保卫战的“第一哨兵”——既要像精密仪器般监测每一个参数（比如ACT、氧合指数、管道压力），又要像心理治疗师般安抚患者与家属的焦虑；既要在出血与血栓的“钢丝”上精准平衡抗凝，又要在感染与器官功能损伤的“雷区”里步步为营。可以说，ECMO护理的质量，直接决定了患者能否安全度过“人工心肺”支持期，最终回归正常生活。前言今天，我将结合近十年参与的87例ECMO患者护理经验，以一个真实病例为线索，和大家分享从评估到并发症管理的全流程护理要点。这些内容或许没有华丽的理论，但每一个细节都来自监护仪前的凝视、管道旁的调整、与家属的深夜长谈——因为ECMO护理的本质，是“用专业守护生命的温度”。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的病例。2024年11月，我们科收治了一位28岁的男性患者小陈。他因“发热伴呼吸困难7天，加重2天”入院，既往体健，是一名程序员，平时连感冒都很少有。入院时，他的血氧饱和度仅82%（面罩吸氧10L/min），呼吸频率38次/分，双肺CT显示“白肺”（渗出面积>70%），血气分析提示：pH7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂52mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）80——这是典型的重度ARDS（急性呼吸窘迫综合征），常规机械通气已无法维持氧合。经多学科会诊，我们为小陈启动了ECMO支持。考虑到他的心脏功能尚好（EF60%），选择了VV-ECMO（静脉-静脉模式），经右侧股静脉和颈内静脉置管，血流量设定为3.5L/min，膜肺氧浓度100%。上机后2小时，他的血氧饱和度升至98%，血气PaO₂120mmHg，生命体征逐渐平稳。病例介绍但ECMO的启动只是开始。接下来的14天里，我们经历了穿刺点渗血、膜肺凝血、患者焦虑性躁动等多重挑战。最终，小陈在ECMO支持第12天成功撤机，21天后转出ICU，3个月后康复返岗。这个病例几乎涵盖了ECMO护理的所有关键环节，也让我更深刻地理解：ECMO护理不是“按流程操作”，而是“用动态思维应对每一秒的变化”。03护理评估——从“数据”到“人”的全方位洞察护理评估——从“数据”到“人”的全方位洞察面对ECMO患者，护理评估绝不能停留在“测血压、看引流”的表层。我常和团队说：“要把患者当作一个‘整体系统’来评估，任何一个环节的异常，都可能是并发症的前兆。”结合小陈的案例，我们的评估主要分为以下四个维度：生理状态评估：从“生命体征”到“器官联动”呼吸与氧合：除了监测血氧饱和度、血气分析（每4小时1次，异常时随时查），还要关注ECMO参数——血流量、膜肺氧浓度、跨膜压（正常<200mmHg，升高提示膜肺凝血）。小陈上机后第3天，跨膜压从120mmHg升至250mmHg，结合血小板计数从150×10⁹/L降至80×10⁹/L，我们立即警惕膜肺凝血风险。循环功能：ECMO虽能部分替代心肺功能，但患者自身循环仍需关注。我们每小时监测血压（有创动脉压更准确）、中心静脉压（CVP）、乳酸（反映组织灌注）。小陈曾因躁动导致CVP从8cmH₂O升至14cmH₂O，血压下降至85/50mmHg，这提示可能存在容量不足或管道受压。生理状态评估：从“生命体征”到“器官联动”凝血功能：ECMO管道的抗凝是“刀尖上的平衡”——抗凝不足易血栓，过度则出血。我们每2小时监测ACT（活化凝血时间，目标180-220秒），同时观察穿刺点渗血、口腔黏膜、引流液（如胸管、胃管）颜色（小陈的胸管曾出现每小时80ml血性引流，提示抗凝过量）。器官功能：ECMO可能加重肾脏负担（血流动力学波动）、影响肝功能（淤血或灌注不足）。我们每天监测肌酐、胆红素，记录尿量（目标>0.5ml/kg/h）。小陈上机第5天尿量减少至20ml/h，肌酐升至180μmol/L，及时调整了容量管理方案。心理状态评估：“恐惧”比疾病更耗竭ECMO患者往往意识清醒（小陈全程清醒），面对身上的管道、机器的噪音、无法说话的痛苦，焦虑和恐惧是普遍存在的。我们通过“观察+沟通”评估心理状态：小陈初期频繁眨眼（我们教他用“眨眼次数”表达需求）、睡眠浅、心率在夜间升至110次/分，这些都是焦虑的信号。他的妻子曾哭着说：“他平时最怕打针，现在身上插这么多管子，该多难受啊……”管路与设备评估：“机器是工具，护理是保障”0102030405ECMO管道是患者的“第二条生命通道”，必须每小时检查：01管道有无打折、扭曲（尤其是颈部和腹股沟的弯曲处）；02机器报警参数是否合理（比如气泡报警、压力报警阈值）；04穿刺点敷料是否干燥（小陈的股静脉穿刺点曾因活动渗血，敷料2小时就浸透）；03备用电源是否充足（ECMO一旦停机，患者可能在3分钟内出现缺氧）。05社会支持评估：“家属是并肩作战的队友”小陈的妻子是全职妈妈，两人有个2岁的孩子。我们评估到家属对ECMO知识几乎“零了解”，经济压力较大（ECMO日均费用约1.5万）。这些信息直接影响后续的健康教育重点——需要用通俗语言解释治疗必要性，同时联系医院社工提供费用减免咨询。04护理诊断——从“问题”到“干预”的精准对接护理诊断——从“问题”到“干预”的精准对接基于系统评估，我们为小陈制定了以下护理诊断（这也是ECMO患者最常见的问题）：1气体交换受损：与肺损伤、ECMO辅助期间肺血流减少有关（表现为血气氧合指数低）。2心输出量减少：与ECMO分流、患者自身循环不稳定有关（表现为血压低、乳酸升高）。3有出血/血栓的风险：与ECMO管道激活凝血系统、抗凝治疗有关（表现为ACT波动、穿刺点渗血）。4焦虑：与疾病危重、环境陌生、无法沟通有关（表现为躁动、睡眠障碍）。5知识缺乏（家属）：缺乏ECMO相关知识及配合要点（表现为反复询问“机器会不会停”“什么时候能好”）。605护理目标与措施——“动态调整”是核心护理目标与措施——“动态调整”是核心ECMO护理没有“一劳永逸”的方案，所有措施都需根据患者状态实时调整。以小陈为例，我们的目标与措施如下：目标1：维持有效氧合，促进肺功能恢复措施：每2小时监测血气，根据PaO₂调整膜肺氧浓度（小陈初期氧浓度100%，后逐渐降至60%）；保持血流量稳定（目标为患者体重×2.5-4L/min，小陈体重70kg，血流量维持3.5-4L/min）；每日评估肺复张可能性，尝试“肺休息”策略（降低机械通气参数，减少呼吸机相关性肺损伤）；定期翻身拍背（每2小时1次），必要时纤维支气管镜吸痰（小陈上机第7天痰量增多，镜下可见大量脓痰，及时清除后肺顺应性改善）。目标2：维持循环稳定，保障组织灌注目标1：维持有效氧合，促进肺功能恢复措施：有创动脉压监测（每15分钟记录1次），维持收缩压≥90mmHg；动态评估容量状态（结合CVP、尿量、超声下下腔静脉变异度），小陈早期CVP低（6cmH₂O），予晶体液扩容；后期CVP高（12cmH₂O），则限制液体入量；警惕管道受压（如患者侧卧位时颈部管道打折），每小时检查管道走形；必要时使用血管活性药物（小陈曾短期使用去甲肾上腺素维持血压）。目标3：平衡抗凝，降低出血/血栓风险措施：每2小时监测ACT，根据结果调整普通肝素剂量（初始剂量100U/kg/h，后因渗血降至80U/kg/h）；目标1：维持有效氧合，促进肺功能恢复观察出血迹象：穿刺点渗血（每日测量渗血范围）、口腔牙龈出血、胃管引流液颜色（小陈胃管曾引流出咖啡样液体，立即予奥美拉唑抑酸）；预防血栓：定期检查膜肺颜色（正常为红色，变白提示凝血）、管道有无血栓附着（超声可见管道内强回声）；避免有创操作（如尽量减少静脉穿刺，必要时使用超声引导）。目标4：缓解焦虑，建立信任关系措施：制作“沟通卡”（上面有“疼”“想喝水”“难受”等关键词，小陈通过手指点选表达需求）；目标1：维持有效氧合，促进肺功能恢复每日固定时间安排家属视频探视（10分钟/次），小陈妻子会给他看孩子的视频，他的心率会明显下降；调整环境：降低机器音量（但保留报警音），用窗帘遮挡强光，夜间调暗灯光；必要时使用小剂量镇静（小陈曾因过度躁动导致管道移位，予右美托咪定0.2μg/kg/h，既能镇静又不抑制呼吸）。目标5：提升家属认知，促进配合措施：每日1次“家属课堂”（10分钟），用图示讲解ECMO的工作原理（比如“机器就像人工肺，帮你的肺休息”）；示范管道固定方法（教家属如何协助患者翻身而不牵拉管道）；目标1：维持有效氧合，促进肺功能恢复提前告知可能的并发症（如“可能会有少量渗血，我们会及时处理”），减少未知恐惧；联系社工介入，协助申请慈善救助（小陈最终获得3万元补助，家属压力明显减轻）。06并发症的观察及护理——“早发现”是关键并发症的观察及护理——“早发现”是关键ECMO的并发症就像“潜伏的敌人”，往往在短时间内恶化。结合临床经验，最常见的四大并发症及应对策略如下：出血：最常见的“隐形杀手”观察要点：穿刺点渗血（敷料渗透速度）、引流液量（如胸管>100ml/h需警惕）、意识变化（颅内出血可能表现为烦躁或嗜睡）、血红蛋白下降（每4小时查血常规）。护理对策：立即降低肝素剂量或停用，局部加压止血（股静脉穿刺点可用沙袋压迫），补充凝血因子（如冷沉淀、血小板），必要时手术止血（小陈的股静脉渗血通过调整抗凝+局部加压，24小时内控制）。血栓：最危险的“沉默危机”观察要点：膜肺跨膜压升高（>200mmHg）、管道内出现血栓（肉眼可见的白色或暗红色团块）、患者突然氧合下降（膜肺凝血导致氧合效率降低）、肢体肿胀（下肢血栓可能表现为单侧腿肿）。护理对策：增加肝素剂量（需结合ACT结果），必要时更换膜肺（小陈因跨膜压持续>300mmHg，上机第7天更换了膜肺），术后严格检查新管道的排气（避免气体进入体内）。感染：最易忽视的“持久战”观察要点：体温>38.5℃，白细胞升高，穿刺点红肿渗液，痰/血培养阳性（小陈上机第5天出现高热，痰培养提示铜绿假单胞菌）。护理对策：严格无菌操作（接触管道时戴无菌手套），每日更换穿刺点敷料（使用氯己定消毒），合理使用抗生素（根据药敏调整），加强口腔护理（每2小时一次）。器官功能损伤：最复杂的“连锁反应”观察要点：尿量减少（<0.5ml/kg/h）、肌酐升高（提示肾损伤），胆红素升高、凝血酶原时间延长（提示肝损伤），意识障碍（提示脑损伤）。护理对策：维持血流动力学稳定（避免低血压），控制液体入量（量出为入），必要时行CRRT（连续性肾脏替代治疗）（小陈因少尿行CRRT3天，肾功能逐渐恢复）。07健康教育——“从ICU到家庭”的延续健康教育——“从ICU到家庭”的延续ECMO患者的康复不是“撤机即结束”，健康教育需贯穿整个治疗周期，重点包括三部分：治疗期：让患者和家属“心中有数”向患者解释ECMO的作用（“机器在帮你的肺工作，你现在需要好好休息”）；指导制动配合（“腿部尽量不要弯曲，避免管道打折”）；教家属记录“护理日记”（如饮食量、睡眠情况、患者情绪变化），方便医护参考。撤机期：为“自主呼吸”做准备在右侧编辑区输入内容提前3天告知撤机计划（“明天我们会慢慢降低机器流量，你的肺要开始自己工作了”）；在右侧编辑区输入内容指导呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）；在右侧编辑区输入内容解释撤机后可能的不适（如咳嗽、乏力），减轻焦虑。制定康复计划（逐步增加活动量，避免剧烈运动）；强调随访重要性（出院后1周、1个月、3个月复查肺功能、心脏超声）；告知警惕症状（如呼吸困难、发热、下肢肿胀，需立即就诊）；心理支持（推荐加入“ECMO康复者”社群，分享经验）。3.出院后：“回家不是终点，是康复的起点”08总结总结写这篇课件时，我又翻出了小陈出院时送的锦旗，上面写着“ECMO上护生命，精心护理暖人心”。这14个字，道尽了ECMO护理的核心——专业与温度的结合。ECMO护理是技术活：需要掌握ACT的动态调整、膜肺的性能判断、多器官功能的协同管理；但它更是“心”的事业：需要理解患者眼神里的恐惧，听懂家属话语中的无助，在每一次调整