2025 医学急危重症重症重症脊髓损伤合并截瘫护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症脊髓损伤合并截瘫护理课件01前言前言站在ICU的走廊里，望着监护仪上跳动的绿色波形，我常常想起那个暴雨夜——120送来的38岁张师傅，因车祸导致颈6-7脊髓损伤，双下肢截瘫。他躺在平车上浑身湿透，左手还攥着工地安全帽的带子，指甲缝里沾着未洗净的水泥灰。那一刻我忽然意识到，脊髓损伤不是教科书上冰冷的“ASIA分级”，而是一个家庭的顶梁柱突然坍塌，是妻子颤抖着在手术同意书上签字时的泪，是孩子扒着病房门喊“爸爸”时的哽咽。据《中国脊髓损伤流行病学研究报告（2023）》显示，我国每年新发脊髓损伤约10万人，其中60%以上合并截瘫，且患者平均年龄仅42岁。这些患者不仅面临运动、感觉、自主神经功能的全面损伤，更要承受心理、社会功能的巨大冲击。作为急危重症护理团队的一员，我们既要在急性期与死神抢时间，又要在恢复期帮患者“重新学走路”；既要关注压疮、深静脉血栓这些“看得见”的并发症，更要疗愈患者“看不见”的心理创伤。今天，我想以张师傅的案例为线索，和大家分享这类患者全周期护理的实践与思考。02病例介绍病例介绍张师傅，男，38岁，建筑工人。2024年8月15日21:00因“车祸致颈部外伤伴双下肢活动障碍3小时”急诊入院。患者自述当时驾驶摩托车与货车相撞，颈部受剧烈撞击后即刻感觉双下肢麻木、无法活动，急诊CT示“颈6-7椎体爆裂性骨折伴脱位”，MRI提示“颈6-7脊髓完全性损伤（ASIAA级）”，急诊行“颈前路减压+植骨融合内固定术”，术后转入ICU。入科时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分（自主呼吸），BP105/65mmHg；神志清楚，痛苦面容；颈托固定在位，颈部活动受限；双上肢肌力4级（近端）/3级（远端），双下肢肌力0级，腹股沟以下痛温觉、触觉完全丧失；肛门反射消失，留置导尿通畅（术后6小时尿量350ml），肠鸣音减弱（2次/分）；焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），家属（妻子、10岁儿子）陪同，经济来源主要靠患者务工收入。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估必须“立体”——既要关注生命体征的稳定性，也要追踪神经功能的动态变化；既要评估躯体功能的损伤程度，更要洞察心理社会层面的需求。躯体功能评估生命体征与脊髓休克期监测：脊髓损伤后2-4周内处于休克期，张师傅术后3天仍存在“脊髓性低血压”（BP波动于90-105/50-65mmHg），需警惕体位性低血压；心率维持在70-90次/分（无自主神经反射亢进表现）；呼吸频率20-22次/分，双肺呼吸音清（无膈肌麻痹，但需预防坠积性肺炎）。神经功能评估：每日使用ASIA评分量表评估，术后1周双下肢肌力仍为0级，痛温觉未恢复，提示完全性脊髓损伤；双上肢肌力近端4级（可抬举）、远端3级（握力弱），需重点训练手功能以代偿部分生活能力。运动与感觉障碍：腹股沟平面以下完全性截瘫，骶区无残留感觉（ASIAA级），翻身、坐起需完全依赖他人；双下肢肌张力低（休克期表现），后期可能转为痉挛。自主神经功能障碍：胃肠蠕动减弱（术后5天未解大便），膀胱呈无反射状态（留置导尿），出汗功能异常（上半身易出汗，下半身无汗）。心理社会评估患者术后第2天曾说：“护士，我还能站起来吗？”语气里带着期盼又害怕答案的颤抖。我们通过GAD-7（焦虑）、PHQ-9（抑郁）量表评估发现，他因担心“成为家庭累赘”出现中度焦虑（评分12）、轻度抑郁（评分8）；妻子白天在医院陪护，晚上还要回家照顾孩子，睡眠不足（自述“每天睡4小时”），存在照护压力；10岁儿子因“爸爸不能陪我玩”出现行为退缩（学校老师反映近两周上课注意力不集中）。环境与照护系统评估ICU环境对患者而言“既安全又陌生”——监护仪的声音、频繁的操作让他紧张；家属对“截瘫”的认知仅停留在“不能走路”，缺乏翻身、二便管理等基础照护知识；患者出院后拟回农村老家，居住环境为2层自建房（无电梯），卫生间未做无障碍改造，存在潜在安全隐患。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1低效性呼吸型态与颈髓损伤致呼吸肌功能减弱有关（虽未累及膈肌，但需预防长期卧床导致的肺不张）；2有皮肤完整性受损的危险与截瘫部位感觉丧失、长期卧床、营养摄入不足有关（Braden评分12分，属高风险）；3自理能力缺陷（进食、如厕、穿衣）与双下肢肌力0级、双上肢远端肌力减弱有关；4便秘与脊髓损伤致胃肠蠕动减弱、长期卧床有关（术后5天未解大便）；5焦虑/抑郁与躯体功能丧失、担心家庭负担有关（GAD-712分，PHQ-98分）；6护理诊断潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染与长期卧床、免疫功能下降、留置导尿有关；知识缺乏（照护者）与家属缺乏截瘫患者日常护理知识有关（妻子自述“不敢给老公翻身，怕弄疼他”）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：急性期“保生命、防并发症”，恢复期“促功能、强心理”，最终帮助患者实现“有尊严的生活”。具体措施需“一人一策”，以下是张师傅的护理方案：（一）维持有效呼吸，预防肺部并发症（目标：住院期间不发生肺不张/肺炎）呼吸训练：术后第2天生命体征平稳后，指导腹式呼吸训练（手放腹部，深吸慢呼，5-10分钟/次，3次/日）；使用呼吸训练器（目标：吸气量≥800ml）；体位管理：床头抬高15-30（兼顾脊髓稳定性与呼吸通畅），每2小时轴线翻身（保持头颈躯干在同一平面），翻身时叩背（从下往上、由外向内）促进排痰；监测与干预：每日听诊双肺呼吸音，观察痰液性状（张师傅术后3天出现白色黏痰，及时行雾化吸入+振动排痰仪治疗）；血氧饱和度维持≥95%（未吸氧状态）。（二）预防压疮，保护皮肤完整性（目标：住院期间皮肤完整，Braden评分≥14分护理目标与措施）动态评估：每3天用Braden量表复评（入院12分→1周后14分→2周后16分）；减压措施：使用气垫床（压力≤32mmHg），骶尾部、髋部垫软枕（避免骨突处持续受压）；每日温水擦浴2次（水温38-40℃），擦后涂抹润肤乳（保持皮肤湿润但不潮湿）；营养支持：请营养科会诊，制定高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高纤维饮食（张师傅每日摄入鸡蛋2个、鱼肉150g、燕麦50g、蔬菜300g），监测血清白蛋白（入院32g/L→2周后38g/L）。护理目标与措施（三）提升自理能力，促进功能代偿（目标：2周内可独立完成部分进食、穿衣）上肢功能训练：术后1周开始，使用握力球（从10次/组→3组/日）训练远端肌力；用三角巾悬挂上肢（避免肩关节半脱位），指导“手-口”进食（用长柄勺，张师傅术后10天可独立进食70%餐量）；转移训练：术后2周生命体征稳定后，在治疗师指导下练习“床-轮椅”转移（患者用双上肢支撑，家属协助保护），每日1次，逐步增加次数；环境改造：在床头安装扶手（方便拉拽起身），使用防滑餐具（带吸盘的碗），为后续出院做准备。护理目标与措施饮食调节：每日饮水1500-2000ml（分时段饮用），增加火龙果、西梅泥等促排便食物（张师傅术后6天开始添加）；01020304（四）改善胃肠功能，解决便秘问题（目标：3天内排出软便，1周内建立规律排便）腹部按摩：每日餐后30分钟，以脐为中心顺时针按摩（力度适中，10分钟/次），刺激肠蠕动；药物辅助：术后5天未解大便，予开塞露40ml纳肛（排出干硬便约200g），后续每日口服乳果糖15ml（维持软便）；排便习惯训练：每日固定时间（早餐后30分钟）使用坐便椅（模拟生理排便反射），即使无便意也尝试10分钟。护理目标与措施认知行为干预：用“脊髓损伤恢复时间表”向患者解释（完全性损伤1年内恢复可能性低，但功能代偿可提升生活质量），避免不切实际的期待；01020304（五）心理干预，重建生活信心（目标：2周内焦虑评分≤7分，主动参与康复训练）同伴支持：邀请同病房已康复的截瘫患者分享经历（“我刚开始也觉得活不下去，现在能自己开电动轮椅卖早点”），张师傅听后说“他能行，我也试试”；家庭参与：安排家属共同参与护理（如协助翻身、喂饭），让患者感受到“不是一个人在战斗”；妻子学会翻身技巧后，张师傅说“媳妇手轻，比护士翻得舒服”；儿童安抚：允许儿子每天视频10分钟（孩子画了张“爸爸坐轮椅陪我玩”的画，张师傅看了偷偷抹眼泪，但之后配合度明显提高）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊髓损伤合并截瘫患者的并发症就像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑。在张师傅的护理中，我们重点防范了以下4类并发症：深静脉血栓（DVT）观察要点：每日检查双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比差值＞2cm提示肿胀；触摸皮温（患侧＞健侧2℃）、观察皮肤颜色（发红/发绀）；预防措施：术后24小时开始被动活动双下肢（踝泵运动：背伸-跖屈，10次/组，5组/日）；使用间歇性气压治疗仪（每日2次，30分钟/次）；低分子肝素4000IU皮下注射（术后24小时无活动性出血后开始）；张师傅住院3周双下肢无肿胀，D-二聚体维持在正常范围（＜0.5mg/L）。肺部感染观察要点：体温＞38℃、咳嗽咳痰增多（黄脓痰）、呼吸频率＞24次/分、血氧饱和度下降；护理措施：严格手卫生（接触患者前后洗手）；避免误吸（进食时抬高床头30，喂食后保持半卧位30分钟）；张师傅住院期间未出现发热，复查胸片无异常。尿路感染观察要点：尿液浑浊/有絮状物、异味，体温升高，患者虽无尿痛（感觉丧失），但可通过尿液常规（白细胞＞10个/HP）判断；护理措施：保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次）；夹闭尿管（每2-3小时开放1次，训练膀胱功能）；张师傅术后2周试行间歇导尿（每日4次，残余尿量＜100ml），尿常规未见异常。异位骨化（HO）观察要点：关节周围肿胀、皮温升高、活动受限（常见于髋关节、膝关节）；预防措施：避免暴力关节活动（被动训练时动作轻柔，范围不超过疼痛阈值）；张师傅术后4周复查X线无异常，目前仍在随访中。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”教会患者和家属“如何在生活中保护自己”。我们分三个阶段进行：急性期（术后1-2周）家属培训：重点教翻身（轴线翻身法：三人协助，保持头、颈、躯干一条直线）、拍背（手指并拢呈杯状，从下往上叩击）、尿管护理（避免尿管打折、受压，每日清洗会阴部）；患者教育：强调“不要自行调整颈托”“有胸闷/呼吸困难立即呼叫”“双下肢避免热水袋（感觉丧失易烫伤）”。恢复期（术后2-4周）康复训练指导：教会患者“如何用双上肢支撑坐起”“轮椅转移的正确姿势”（臀部先移动，避免拖拽）；二便管理：示范“腹部按摩促进排便”“间歇导尿的步骤”（清洁导尿，尿管需煮沸消毒10分钟）；心理调适：推荐“脊髓损伤患者互助群”，鼓励患者记录“每日进步”（如“今天自己吃了半碗饭”）。出院前（术后4周）03社会支持：协助申请残疾证、联系社区康复站（提供上门护理服务），张师傅妻子说：“以前觉得天塌了，现在知道有这么多支持，心里踏实多了。”02随访计划：预约康复科、骨科门诊（术后1个月、3个月、6个月复查），告知“出现发热、下肢肿胀、剧烈头痛立即就诊”；01环境改造：指导家属将卧室改到一楼（避免爬楼梯），卫生间安装扶手（高度80-90cm）、防滑垫，马桶旁放置转移板；08总结总结回想起张师傅出院那天，他坐在轮椅上，左手扶着颈托，右手举着儿子画的画跟我们道别。那幅画里，爸爸的轮椅后面跟着一只蹦跳的小狗，天空飘着彩虹。这让我深刻体会到：脊髓损伤合并截瘫的护理，从来不是“治好病”这么简单，而是要帮患者在“不能”中找到“能”——能