2025 医学急危重症重症重症呼吸机脱机护理课件

2025医学急危重症重症重症呼吸机脱机护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨的监护室里，呼吸机的“滴答”声与心电监护的蜂鸣交织成特殊的节奏。我站在3床李伯的床头，看着他因长期带机而泛红的鼻翼，听着他含糊不清地说“护士，啥时候能拔管子”，心里总泛着股说不出的滋味——机械通气是急危重症患者的“生命桥”，但脱机才是他们真正迈向康复的第一步。根据2024年《中国机械通气脱机临床实践指南》数据，我国急危重症患者机械通气脱机失败率仍高达15%-25%，每一次脱机失败都可能让患者陷入“呼吸机依赖-肺功能恶化-再次插管”的恶性循环。作为临床护理工作者，我们既是脱机方案的执行者，更是患者生理与心理的“双重支持者”。从评估呼吸肌耐力到疏导焦虑情绪，从调整氧疗参数到预防喉头水肿，每一个细节都可能成为脱机成功的关键。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊这“拔管前后”的那些事。02病例介绍病例介绍3床李伯，72岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，10天前因“受凉后咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难3天”收入我科。入院时动脉血气分析：pH7.28，PaCO₂78mmHg，PaO₂52mmHg，立即予经口气管插管+有创机械通气（模式SIMV，FiO₂40%，VT450ml，RR16次/分）。经抗感染、平喘、化痰治疗7天后，患者意识清楚，体温正常，痰量减少（每日约50ml，白色黏痰），复查血气：pH7.36，PaCO₂52mmHg，PaO₂88mmHg（FiO₂35%）。首次脱机尝试（自主呼吸试验，SBT）时，患者RR从18次/分升至32次/分，SpO₂从95%降至89%，诉“胸口发闷、使不上劲”，被迫终止。目前患者呼吸机参数：SIMV+PSV（PS8cmH₂O，PEEP5cmH₂O），FiO₂30%，生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/75mmHg。病例介绍“闺女，我昨晚梦见自己在楼下遛弯，可清楚了。”李伯今天早上拉着我的手说，眼角有些湿润。他的老伴每天把他的老花镜和旧毛衣放在床头，说“等拔了管子，咱就回家”。这样的期待，让我们的脱机护理更添一份责任。03护理评估护理评估面对李伯这样的“脱机困难户”，护理评估必须像剥洋葱一样层层深入。我拿着评估表，在床旁一待就是半小时——生理功能评估呼吸功能：李伯自主呼吸时RR22次/分（正常12-20次/分），浅快呼吸指数（RSBI）=RR/VT（L）=22/0.35≈63（正常<105为脱机成功预测指标）；最大吸气压（MIP）-22cmH₂O（≥-20cmH₂O提示呼吸肌力量可）；潮气量（VT）350ml（5ml/kg，正常需≥5ml/kg）。循环状态：心率波动在85-100次/分（无明显增快），血压稳定，中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常2-12cmH₂O），未出现脱机时常见的“代偿性心动过速”。意识与气道：格拉斯哥评分（GCS）15分，咳嗽反射强（吸痰时能自主咳嗽排痰），气道分泌物清亮，无痰痂阻塞。心理状态评估李伯坦言“害怕拔管后喘不上气”，夜间睡眠差（每2小时醒一次），听到“脱机”就攥紧床单，呼吸频率从22次/分升至28次/分——典型的“脱机焦虑”。社会支持评估老伴每日陪伴10小时以上，能准确复述护士交代的“拍背手法”；儿子是医生，对脱机流程有基本认知，家庭经济状况良好，无“放弃治疗”顾虑。04护理诊断护理诊断12543基于评估，我们梳理出以下核心护理问题：低效性呼吸型态：与呼吸肌疲劳、COPD气道高反应有关。焦虑：与脱机结局不确定、长期带机不适有关。有呼吸机依赖的危险：与呼吸肌失用性萎缩、心理依赖有关。潜在并发症：脱机失败、喉头水肿、呼吸机相关性肺炎（VAP）。1234505护理目标与措施护理目标与措施我们为李伯制定了“3天渐进式脱机计划”，目标明确：3日内完成SBT并成功拔管，拔管后48小时内维持SpO₂≥92%（FiO₂≤40%），无呼吸困难加重。脱机前：“蓄力期”护理（第1天）目标：增强呼吸肌力量，缓解焦虑，调整呼吸机参数至“最低支持水平”。呼吸肌训练：每日2次“阻力呼吸训练”：用呼吸训练器（设定阻力2级），每次10分钟，李伯从“只能坚持3分钟”到第1天结束能完成8分钟，我举着计时器喊：“伯，您看，比早上多了5分钟！”他喘着气笑：“这玩意儿比遛弯累，但得练！”间断脱机试验（SBT预适应）：从“白天清醒时停机15分钟/次，每日3次”开始，观察RR≤30次/分、SpO₂≥92%、心率≤110次/分。心理干预：制作“脱机日历”：在床头贴便利贴，画3个格子，每完成1天目标就打钩，李伯说“看着这钩，心里踏实”。脱机前：“蓄力期”护理（第1天）请已成功脱机的患者视频连线：7床的张叔说“我当时也怕，可拔了管子能喝口热水，那滋味儿比啥都强！”李伯眼睛亮了：“真能喝热水？”参数调整：将SIMV频率从12次/分降至8次/分，PS从8cmH₂O降至6cmH₂O，逐步降低呼吸机支持，让李伯“多干活”。脱机中：“攻坚期”护理（第2天）目标：完成4小时SBT，评估脱机可行性。清晨8点，我们将李伯调整为半卧位（30），连接T型管（FiO₂35%），开始正式SBT。我搬了把椅子坐在床头，握着他的手：“伯，咱们就像平时训练那样，用鼻子深吸，嘴巴慢慢吐，我数着，您的呼吸比昨天稳多了。”实时监测：每15分钟记录RR、HR、SpO₂、患者主诉。2小时时，李伯说“有点累”，RR28次/分（未超35次/分），SpO₂93%，予拍背排痰后缓解。应急准备：床头备简易呼吸器、气管插管包，护士站呼叫器调至最大音量，我甚至把手机静音——任何异常都不能错过。脱机后：“巩固期”护理（第3天）目标：拔管后维持有效通气，预防并发症。上午10点，李伯成功完成4小时SBT，血气：pH7.37，PaCO₂50mmHg，PaO₂90mmHg（FiO₂35%）。我们开始拔管：“伯，深吸一口气，我数到3就拔……”管子出来的瞬间，李伯立刻说：“能自己喘气了！”老伴抹着眼泪递上温水（小口抿），我则忙着：气道管理：雾化吸入（布地奈德+特布他林）预防喉头水肿，每4小时1次；指导“三步咳嗽法”：深吸气→屏气2秒→用力咳嗽，李伯第一次咳得面红耳赤，我拍着他后背：“对，把深部的痰震出来，慢慢来。”氧疗支持：脱机后：“巩固期”护理（第3天）鼻导管吸氧（4L/min），30分钟后复查SpO₂95%，逐步降至3L/min；每2小时听诊双肺，右肺底少许湿啰音，予右侧卧位+拍背10分钟，湿啰音减少。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脱机不是终点，并发症才是“隐形关卡”。李伯拔管后24小时内，我们重点盯着这3类问题：脱机失败（最常见）表现：RR>35次/分或<8次/分，SpO₂<90%（FiO₂>40%），心率>120次/分或<50次/分，患者诉“无法呼吸”。应对：立即予无创呼吸机辅助（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），同时检查是否痰液阻塞（吸痰）、心功能不全（查BNP）。李伯拔管后4小时RR升至30次/分，我们及时予雾化+拍背，1小时后缓解。喉头水肿（最易忽视）表现：声音嘶哑、吞咽困难、吸气性喉鸣（“鸡鸣样”呼吸音）。应对：早期予地塞米松5mg静推，雾化加入肾上腺素（1:1000，2ml），严重时需重新插管。李伯拔管后6小时声音稍哑，我们立即启动雾化，第2天完全恢复。VAP（最危险）表现：发热（T>38.5℃）、痰液变黄稠（每日>100ml）、白细胞>12×10⁹/L。应对：严格手卫生（每接触患者前后用速干手消），抬高床头30，每4小时口腔护理（氯己定）。李伯住院期间未发生VAP，这和他老伴每天认真做口腔护理（“护士教的，棉棒要擦到牙龈缝”）密不可分。07健康教育健康教育“脱机成功是开始，不是结束。”拔管当天，我拿着宣教单坐在李伯床边，老伴举着手机录像（说“回家给儿子看”）：脱机前：“心里有底”“伯，您现在练的呼吸训练器，回家也要每天做，每次10分钟，做3组，就当遛弯前的‘热身’。”“阿姨，拍背要从下往上、从外往内，手掌呈杯状，力度像敲西瓜——别太轻，也别把老爷子拍疼了。”脱机后：“行动有法”“出院后2周内，活动要‘循序渐进’：第1周坐床边10分钟/次，每日3次；第2周在病房走5步/次，每日5次。”“氧疗要‘持续低流量’：每天至少15小时，流量1-2L/min，别自己调大，容易抑制呼吸。”随访：“有问题早说”留了我的护士站电话：“晚上8点前打，我在的话一定接；要是喘气突然变费劲、痰变绿了，别等，直接来急诊。”08总结总结今天，李伯已经能在病房走廊走20步了，老伴举着他的茶杯跟着，说“回家要给他炖冰糖雪梨”。这场“脱机战役”让我更深刻地理解：脱机护理不是“按流程操作”，而是“用专业守护希望”——从评估时数呼吸次数的专