2025 医学急危重症重症重症规培护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“治疗期”到“康复期”的接力08总结目录2025医学急危重症重症重症规培护理课件01前言前言站在监护室的走廊里，我常常望着墙上的电子钟——这里的时间是以秒为单位流动的。记得去年规培考核时，带教老师问我：“急危重症护理的核心是什么？”我当时答“精准、快速”，老师却摇头：“是‘人’。每个指标背后都是一条生命，每个操作背后都是一个家庭的期待。”这句话像一根银针，扎醒了我对这份职业的认知。2025年的今天，随着老龄化加剧、创伤事故增多，急危重症患者的救治已从“救命”向“救质量”升级。数据显示，我国急危重症患者年接诊量突破2000万人次，其中40%需入住ICU，而护理质量直接影响患者28天死亡率（《中国急危重症护理年鉴2024》）。规培护士作为ICU的“新鲜血液”，不仅要掌握气管插管配合、CRRT操作等技术，更要学会用“护理的眼睛”观察病情演变，用“护理的温度”连接医患信任。这份课件，我想以去年参与抢救的一位多发伤患者为例，从“看得到的指标”讲到“看不到的需求”，带大家走进急危重症护理的真实现场。02病例介绍病例介绍2023年11月，急诊送来了一位38岁的男性患者王XX，车祸致“多发伤3小时”。家属哭着说：“他骑电动车被货车撞了，当时就昏迷了……”主诉与现病史：患者被撞击后出现意识丧失、左侧胸壁塌陷、左下肢畸形，现场急救予简单包扎、补液后送我院。入院时生命体征：T35.8℃（低体温），P132次/分（速脉），R30次/分（浅快呼吸），BP85/50mmHg（低血压），SpO₂82%（低氧血症）；GCS评分8分（E2V2M4），左侧胸廓压痛（+），可及骨擦感，左肺呼吸音弱；左大腿肿胀畸形，可及骨擦音，足背动脉搏动弱；腹部膨隆，压痛（+），无反跳痛。病例介绍辅助检查：胸部CT示左侧第3-7肋骨骨折（连枷胸），左侧血气胸（肺压缩约40%）；腹部B超示脾包膜下血肿（约5cm×4cm）；左股骨正侧位片示股骨中段粉碎性骨折；血常规：Hb82g/L（贫血），PLT95×10⁹/L（血小板减少）；凝血功能：PT18s（延长），D-二聚体5.2μg/mL（升高）；动脉血气：pH7.28（酸中毒），PaO₂55mmHg（Ⅰ型呼衰），BE-6mmol/L（代谢性酸中毒）。治疗经过：入院后立即予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO₂60%，PEEP5cmH₂O），左侧胸腔闭式引流（引出约600ml不凝血），建立2路中心静脉通路（右颈内+左股静脉），快速补液（晶体液1500ml+红细胞悬液4U），急诊行脾动脉栓塞术（介入科），左下肢骨牵引固定。03护理评估护理评估面对这样的患者，我和带教老师站在床头，她指着监护仪说：“先看‘生命三角’——循环、呼吸、神经，再找‘隐形漏洞’。”生理评估：从“点”到“面”的动态观察1循环系统：CVP4cmH₂O（偏低，提示容量不足），尿量20ml/h（少尿，警惕肾灌注不足），肢端皮肤湿冷、花斑（外周循环差），乳酸3.8mmol/L（升高，提示组织缺氧）。2呼吸系统：机械通气下SpO₂92%（仍低），气道峰压35cmH₂O（偏高，警惕肺顺应性下降），听诊左肺可及少量湿啰音，右侧呼吸音清；胸腔引流瓶可见气泡逸出（提示仍有漏气）。3神经系统：GCS评分8分（刺痛睁眼，喉音发声，肢体屈曲），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝（脑水肿？缺氧性脑损伤？）。4其他系统：左下肢牵引在位，皮肤无压红；腹部膨隆，肠鸣音1次/分（低，提示胃肠功能抑制）；导尿袋可见淡红色尿液（警惕肾损伤）。心理与社会评估：被“恐惧”包裹的家庭患者清醒后（术后6小时），我给他做口腔护理时，他突然抓住我的手，指甲几乎掐进我皮肤里：“护士，我是不是活不成了？”他妻子守在床旁，眼睛肿得像桃子，反复问：“他什么时候能醒？家里还有俩孩子要上学……”评估显示：患者存在严重焦虑（SAS评分65分），家属因经济压力（货车司机，无固定医保）和照护能力不足（文化程度初中），处于“应激性无助”状态。04护理诊断护理诊断急性疼痛：与肋骨骨折、股骨骨折有关（依据：患者呻吟，NRS评分7分）。05焦虑（患者及家属）：与病情危重、经济压力有关（依据：患者抓握行为，家属反复询问预后）。06有效循环血容量不足：与创伤性失血、低体温导致血管收缩有关（依据：BP85/50mmHg，CVP4cmH₂O，尿量20ml/h）。03潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）：与严重创伤、低灌注、酸中毒有关（依据：乳酸3.8mmol/L，PT延长，PLT减少）。04基于评估，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：01气体交换受损：与连枷胸、血气胸导致肺通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂55mmHg，SpO₂82%）。0205护理目标与措施护理目标与措施带教老师说：“护理计划不是‘打钩清单’，是‘生命地图’——每一步都要预判风险，每一项措施都要可追溯。”（一）气体交换受损：目标24小时内PaO₂≥60mmHg，SpO₂≥95%措施：①呼吸机管理：每2小时听诊双肺，根据血气调整参数（3小时后将PEEP增至8cmH₂O，FiO₂降至50%）；每日评估脱机指征（如自主呼吸频率≤25次/分，最大吸气负压≥-20cmH₂O）。②胸腔闭式引流护理：保持引流瓶低于胸壁60cm，观察水柱波动（约4-6cm）及引流液性状（术后4小时引流量共200ml，无活动性出血）；指导患者咳嗽时按压胸壁（用枕头做“固定带”）。护理目标与措施③体位管理：床头抬高30（兼顾呼吸与循环），每2小时轴线翻身（保护牵引下肢），避免患侧长时间受压。（二）有效循环血容量不足：目标6小时内BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h）措施：①液体复苏监测：使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）动态评估容量状态，前4小时输入晶体液2000ml、胶体液500ml、红细胞6U，维持CVP8-12cmH₂O，SvO₂≥65%。②保温干预：使用暖风毯（设置38℃），输入液体前加温至37℃（避免低体温加重凝血障碍）。护理目标与措施③出血观察：每小时记录引流液量、颜色（如突然增多、变鲜红，立即通知医生）；观察皮肤瘀斑是否扩大（警惕DIC）。MODS预防：目标72小时内各器官功能指标无进行性恶化措施：①肾保护：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免使用肾毒性药物；监测尿量、尿比重（术后8小时尿量260ml，尿比重1.018），复查血肌酐（从132μmol/L降至105μmol/L）。②胃肠功能维护：术后12小时予鼻饲瑞代（50ml/h），观察胃残余量（<150ml）；予益生菌（双歧杆菌）调节肠道菌群。③凝血功能监测：每6小时查血常规、凝血四项（术后12小时PLT升至110×10⁹/L，PT15s），输注冷沉淀2U（纠正凝血因子缺乏）。急性疼痛：目标30分钟内NRS评分≤4分措施：①药物镇痛：予芬太尼静脉泵入（2μg/kg/h），联合帕瑞昔布钠40mgq12h（避免非甾体类药物加重出血）。②非药物干预：播放患者喜欢的轻音乐（家属说他爱听《大海》），指导腹式呼吸（“像吹蜡烛一样，慢慢吸气——1-2-3，慢慢呼气——1-2-3-4”）。（五）焦虑管理：目标48小时内患者SAS评分≤50分，家属能复述3项照护要点措施：①患者沟通：每次操作前说“王哥，我现在给你翻身，可能有点疼，我动作轻点儿”；用白板写“今天你氧饱和度达标了！”“尿量正常，真棒！”。急性疼痛：目标30分钟内NRS评分≤4分②家属教育：每天15:00开“家属沟通会”，用图片解释“连枷胸”“牵引”，教他们如何握患者的手（“用指腹轻轻摩挲手背，别捏太紧”），告知费用清单（“今天主要费用是检查和用药，明天会稳定些”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症护理的“战场”，往往在并发症出现前就已打响。王师傅住院期间，我们重点防范了以下3类并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温>38.5℃？气道分泌物变稠、变黄？白细胞>12×10⁹/L？护理：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），每日口腔护理（氯己定2次/日），声门下吸引（每2小时1次），避免长时间平卧位（床头抬高≥30）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差>2cm？皮肤发红、皮温升高？护理：左下肢骨牵引期间，右下肢予气压治疗（3次/日），指导患者主动活动脚趾（“我数1-2-3，你跟我一起勾脚——放松”）；术后3天予低分子肝素4000Uqd（监测APTT）。压疮观察要点：骶尾部、足跟皮肤有无发红、破损？Braden评分（入院时12分，属高危）。护理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身（用“滑板”减少摩擦），足跟垫水胶体敷料（预防剪切力）；营养支持（蛋白质1.5g/kg/d，热量30kcal/kg/d）。07健康教育：从“治疗期”到“康复期”的接力健康教育：从“治疗期”到“康复期”的接力王师傅转出ICU当天，他妻子攥着笔记本说：“护士，我记了20多条，你再说说哪些最重要？”健康教育不是“说教”，是“赋能”——让患者和家属从“被动接受”变成“主动参与”。急性期（ICU内）患者：“王哥，你现在要配合咳嗽（手按胸壁），这样痰出来肺才通。”“今天我们试试脱机30分钟，你要是觉得憋得慌，眨眨眼告诉我。”家属：“别总摸他的脸（手上有细菌），可以跟他说说话（‘儿子今天考了90分，等你回家看卷子’）。”稳定期（普通病房）患者：“牵引针孔每天用酒精消毒2次，别沾水。”“吃饭多吃鸡蛋、鱼肉，伤口长肉需要蛋白质。”家属：“他翻身时你们扶着牵引绳（别打折），拍背要从下往上（手掌空心）。”出院前用药：“华法林要每天固定时间吃，记得每周查INR（目标2-3）。”“止痛药疼的时候吃，别多吃（可能伤胃）。”01活动：“3个月内别负重（别抱孩子），6周后来复查股骨X光。”02预警信号：“要是发烧、胸痛、腿肿，马上来医院！”0308总结总结写这份课件时，我翻出了王师傅出院时送的锦旗——“生死关头，护佑周全”。这8个字，不是赞美，是责任。急危重症护理的“难”，在于它是“技术+艺术”的融合：你要会调呼吸机参数，