2025 医学急危重症重症重症脑血管畸形护理课件

2025医学急危重症重症重症脑血管畸形护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在神经外科监护室的玻璃窗前，看着病床上那位28岁的年轻患者小周——他因突发剧烈头痛被送医，确诊为脑海绵状血管瘤破裂出血，此刻正戴着冰帽，监护仪上的脑氧饱和度数值在我眼前跳动。这已是我今年接触的第12例急危重症脑血管畸形患者。脑血管畸形（CerebrovascularMalformation,CVM）是一类因胚胎期脑血管发育异常引发的血管性病变，包括动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤（CA）、静脉畸形（VM）等类型，其中以AVM和CA最易引发急危重症，如破裂出血、癫痫持续状态或急性脑积水，致死致残率高达30%-50%。作为神经外科重症护理团队的一员，我深知这类患者的护理绝非“按部就班”——从入院时的急救配合，到术后24小时的生命体征监测；从颅内压（ICP）的精准调控，到癫痫发作的瞬间处理；从患者因突发疾病产生的恐惧，前言到家属因高额治疗费用的焦虑……每一个环节都需要护理人员兼具“技术的精准度”与“人性的温度”。今天，我将以小周的全程护理为例，结合近5年科室200余例脑血管畸形急危重症患者的护理经验，与各位同仁分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍小周，男，28岁，程序员，既往体健，无高血压、糖尿病史。2024年11月15日凌晨2点，因“突发剧烈头痛伴呕吐2小时”由120送入我院急诊。据家属描述，患者发病前2小时正熬夜加班，突感后枕部“炸裂样疼痛”，随即呕吐胃内容物3次，非喷射性，伴短暂意识模糊（约5分钟），无肢体抽搐或二便失禁。急诊查头颅CT提示：右侧颞叶高密度影（出血量约15ml），周围伴轻度水肿；CTA（CT血管造影）显示右侧颞叶动静脉畸形（AVM），畸形血管团大小约2.5cm×3.0cm，可见增粗的供血动脉（大脑中动脉分支）及引流静脉（Labbe静脉）。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（基础血压120/75mmHg）；意识嗜睡（GCS评分13分：E3+V4+M6），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，病理征未引出；颈抵抗（+），克氏征（±）。病例介绍经神经外科会诊，患者为AVM破裂出血急性期（Hunt-Hess分级Ⅱ级），暂予保守治疗（控制血压、降低颅内压、抗癫痫预防），待2周后出血吸收、病情稳定行DSA（数字减影血管造影）明确畸形血管结构，再评估介入栓塞或手术切除指征。患者于入院第3天转入神经外科监护室，由我负责全程护理。03护理评估护理评估面对小周这样的急危重症脑血管畸形患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，且需动态更新——因为病情可能在数分钟内恶化。病史与现病史评估通过与患者（意识清醒时）及家属沟通，梳理关键信息：患者为年轻男性，长期熬夜（日均睡眠5-6小时）、喜饮咖啡（日均4杯），无烟酒史；本次发病前无明显诱因（如剧烈运动、情绪激动），但加班疲劳可能是潜在诱因；既往无头痛史或癫痫发作史，家族中无脑血管疾病史。身体状况评估生命体征：入院时血压偏高（155/95mmHg），需警惕高血压加重出血；心率偏快（92次/分），可能与疼痛或应激有关；呼吸频率正常，但需关注有无中枢性呼吸异常（如潮式呼吸）。神经系统功能：意识状态（GCS评分）是评估病情变化的核心指标。小周入院时嗜睡，需观察是否进展为昏睡或昏迷；瞳孔变化（大小、对光反射）是颅内压增高或脑疝的早期信号；肢体肌力（右侧4级）提示右侧颞叶出血可能影响皮质脊髓束；脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征）提示蛛网膜下腔出血，需警惕再出血或脑积水。颅内压（ICP）评估：虽未行有创ICP监测（患者暂未手术），但可通过临床表现间接判断：头痛程度（是否进行性加重）、呕吐（是否为喷射性）、意识状态（是否恶化）、生命体征（是否出现“库欣反应”：血压升高、心率减慢、呼吸深慢）。辅助检查评估头颅CT：明确出血部位、量及周围水肿情况（小周出血量15ml，未破入脑室，水肿轻）；CTA：明确AVM的位置、大小、供血动脉及引流静脉（小周AVM位于右侧颞叶，引流静脉为Labbe静脉，若手术需警惕术后静脉性脑梗死）；实验室检查：血常规（血红蛋白135g/L，无明显贫血）、凝血功能（PT12.3s，INR1.0，无凝血障碍）、电解质（血钾4.2mmol/L，正常）、D-二聚体（0.5mg/L，轻度升高，提示出血后纤溶激活）。心理与社会评估小周清醒后多次问：“我还能回公司上班吗？”“会不会留下后遗症？”其母亲全程陪护，反复询问：“这个病是不是治不好？”“后续治疗要花多少钱？”可见患者存在“疾病不确定感”和“功能丧失恐惧”，家属则因疾病突发性和治疗复杂性产生“经济压力焦虑”。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，小周的主要护理诊断如下：颅内压增高与AVM破裂出血、血肿压迫及周围脑水肿有关01在右侧编辑区输入内容依据：头痛、呕吐（入院时），嗜睡（GCS13分），血压偏高（155/95mmHg）。02依据：AVM患者首次出血后24小时内再出血风险为4%-10%，2周内累计风险达20%。2.潜在并发症：再出血与AVM畸形血管壁薄弱、血压控制不佳或用力排便等诱因有关急性疼痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜及颅内压增高有关依据：患者主诉“后枕部炸裂样疼痛”，NRS（数字疼痛评分）7分（0-10分）。焦虑与突发疾病、担心预后及经济负担有关依据：患者需协助完成进食、洗漱、如厕等日常生活活动。在右侧编辑区输入内容5.自理能力缺陷（部分）与右侧肢体肌力4级、绝对卧床要求有关依据：患者反复询问“能否恢复”，家属频繁咨询费用问题，睡眠浅（夜间觉醒3次）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现，且与医疗目标协同。针对小周的护理诊断，制定以下目标及措施：目标1：患者颅内压维持正常（ICP7-15mmHg），头痛、呕吐缓解，GCS评分≥14分措施：（1）体位管理：抬高床头30，保持头颈部中立位（避免扭曲），促进静脉回流；（2）用药护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h静滴（快速滴注，30分钟内完成），观察尿量（每小时≥30ml）及电解质（警惕低钠血症）；配合使用呋塞米20mgivq12h，增强脱水效果；护理目标与措施（3）疼痛管理：予对乙酰氨基酚0.5gpoq6h（避免使用非甾体抗炎药，以防抗血小板作用增加出血风险），观察疼痛评分变化（目标NRS≤3分）；（4）生命体征监测：每小时测血压、心率、呼吸，维持收缩压120-140mmHg（避免过低导致脑灌注不足，过高增加再出血风险）；若血压＞160mmHg，遵医嘱予尼卡地平微泵泵入（起始剂量2mg/h，根据血压调整）；（5）环境干预：保持病房安静（噪音＜40分贝）、光线柔和，减少探视（每日≤2人），避免因外界刺激导致患者情绪波动、血压升高。目标2：患者住院期间无再出血发生（无头痛加剧、意识恶化、瞳孔不等大等表现）措施：护理目标与措施（1）绝对卧床：告知患者及家属“床上大小便”的重要性，协助使用便器（避免坐起或用力）；（2）避免腹压增高：指导患者深呼吸放松，咳嗽时按压腹部（减轻震动）；予乳果糖10mlpobid预防便秘（若3天未排便，予开塞露1支纳肛，禁用肥皂水灌肠，以防颅内压骤升）；（3）情绪安抚：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“我会不会瘫痪”），用成功案例鼓励（“上个月有位类似患者，现在已康复上班”）；（4）动态观察：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（直径、对光反射）、肢体肌力；若出现意识嗜睡→昏睡、瞳孔一侧散大（＞5mm）、对光反射迟钝，立即通知医生（警惕脑疝）。目标3：患者焦虑程度减轻（SAS焦虑自评量表评分＜50分）措施：（1）信息支持：用简单图示向患者及家属解释AVM的病因（胚胎发育异常）、当前治疗策略（先保守再介入/手术）、可能的预后（若规范治疗，80%患者可恢复正常生活）；（2）家庭参与：鼓励家属陪伴（母亲可留陪），指导家属用“握着他的手”“轻声说‘我们在’”等方式传递支持；（3）放松训练：每日指导患者进行5分钟腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），播放轻音乐（如《雨的印记》）帮助缓解紧张。目标4：患者住院期间完成日常生活活动（进食、洗漱、如厕）的自我管理措施：目标3：患者焦虑程度减轻（SAS焦虑自评量表评分＜50分）（1）循序渐进：入院前3天绝对卧床，协助进食（软食，避免呛咳）、擦浴；第4天若病情稳定（无头痛加剧、血压平稳），可摇高床头至60，协助坐起用餐；第5天指导使用床头桌自行进食（右侧肢体肌力4级，可持勺）；（2）功能锻炼：每日2次协助右侧肢体被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节活动5-10次），同时鼓励患者用左手辅助右手完成“抓握毛巾”“移动水杯”等简单动作；（3）心理激励：当患者成功用右手拿起勺子时，及时肯定：“小周今天进步很大！手越来越稳了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑血管畸形急危重症患者的并发症可危及生命，需“早识别、早干预”。结合小周的病情，重点关注以下并发症：再出血观察要点：突发剧烈头痛（NRS＞8分）、呕吐（喷射性）、意识恶化（GCS评分下降≥2分）、瞳孔不等大（如一侧直径＞4mm）、血压骤升（收缩压＞180mmHg）、肢体肌力骤降（如右侧从4级→2级）。护理措施：一旦发现上述表现，立即通知医生；予患者去枕平卧，头偏向一侧（防误吸）；开放静脉通道（确保抢救用药）；准备急查头颅CT；安抚家属情绪（“我们正在全力处理，请相信团队”）。癫痫发作观察要点：AVM患者约30%以癫痫为首发症状，出血后因血肿刺激皮质更易诱发。需观察是否出现肢体抽搐（单侧或双侧）、意识丧失、口吐白沫、二便失禁等。护理措施：（1）预防：遵医嘱予左乙拉西坦0.5gpobid（抗癫痫药物，副作用小）；避免声光刺激（如电视音量过大）；（2）发作时：立即取侧卧位，清除口鼻腔分泌物（防窒息）；用压舌板（或裹纱布的压舌板）置于上下臼齿间（防舌咬伤）；记录发作时间（若＞5分钟，遵医嘱予地西泮10mgiv）；（3）发作后：安抚患者（“刚才是癫痫发作，现在已经控制了”），监测血氧饱和度（警惕缺氧）。脑积水观察要点：出血破入脑室或蛛网膜下腔可阻塞脑脊液循环，导致急性脑积水，表现为意识进行性下降（如从嗜睡→昏迷）、小便失禁（因额叶受压）、步态不稳（若慢性脑积水）。护理措施：每日观察患者意识、尿量（若突然增多或减少需警惕）；若怀疑脑积水，协助完成头颅CT或腰穿测脑脊液压力（正常80-180mmH₂O）；若确诊，配合医生行脑室外引流（需严格无菌操作，保持引流袋高度高于外耳道10-15cm，观察引流液颜色、量）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，且需根据病情阶段调整内容。针对小周及其家属，我们分三阶段实施：1.急性期（入院1-7天）核心目标：避免诱因、配合治疗。内容：（1）“三避免”：避免用力（如排便、咳嗽）、避免情绪激动（如看手机新闻、与家属争吵）、避免头部剧烈活动（如突然转头）；（2）“三知道”：知道甘露醇的作用（降颅压）及可能的副作用（口渴、尿量多）；知道血压监测的重要性（每日测4次，记录在手册上）；知道呼叫铃的使用（有不适立即按铃）；健康教育（3）“一参与”：鼓励家属参与护理（如协助翻身、记录出入量），增强照护能力。2.恢复期（入院8-14天，出血吸收期）核心目标：为后续治疗（介入/手术）做准备。内容：（1）疾病知识：用模型讲解AVM的结构（“畸形血管像一团乱麻，容易破也容易‘偷’正常脑组织的血”），解释DSA检查的必要性（“相当于给脑血管拍‘3D电影’，医生才能制定精准方案”）；（2）功能锻炼：指导患者进行“床上坐起-床边站立-室内行走”三步训练（需家属搀扶，防跌倒）；（3）心理调适：提前告知介入/手术可能的风险（如穿刺部位血肿、术后头痛），但强调“风险可控，团队会全程守护”。出院前（计划出院日）核心目标：预防复发、定期随访。内容：（1）生活方式：-作息：每日睡眠≥7小时，避免熬夜（“程序员可以设闹钟提醒自己23点关机”）；-饮食：低盐（每日＜5g）、低脂，多吃富含纤维的食物（如燕麦、芹菜）预防便秘；-运动：3个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可散步（每日30分钟，分2次）；（2）用药指导：若需继续服用抗癫痫药（如左乙拉西坦），需规律服药（“漏服1次可能诱发癫痫”），不可自行停药；（3）复诊计划：出院后1个月复查头颅MRI（看出血吸收情况），3个月复查DSA（评估AVM治疗方案）；若出现头痛加剧、肢体无力，立即就诊。08总结总结回想起小周出院那天，他站在护士站跟我们道别：“护士长，我把床头的‘绝对卧床’警示牌拍下来了，以后每天看看提醒自己。”他母亲红着眼眶说：“要不是你们每天盯着血压、盯着情绪，我们真不知道该怎么