2025 医学急危重症重症重症钩端螺旋体病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症钩端螺旋体病护理课件01前言前言作为急诊科工作12年的重症护理组长，我对钩端螺旋体病（简称“钩体病”）的凶险程度始终记忆犹新。记得2023年梅雨季，我们科一周内收治了7例急危重症钩体病患者，其中3例因肺大出血抢救无效。这类由钩端螺旋体感染引起的自然疫源性疾病，近年来因全球气候变暖、洪涝灾害频发，在我国南方农村地区呈现散发增多趋势。急危重症钩体病（如肺出血型、黄疸出血型）起病急骤、进展迅猛，常累及多器官功能，病死率高达15%-30%。对护理团队而言，早期识别、精准评估、动态监测及多维度干预，是挽救患者生命的关键。今天，我将结合近期收治的1例肺出血型钩体病患者的全程护理，与大家分享急危重症钩体病的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年7月15日22:30，急诊科送进一位32岁男性患者，主诉“高热伴全身肌肉酸痛5天，咯血2小时”。家属代述：患者为稻田养殖户，7月10日暴雨后下田疏通沟渠，次日出现寒战、高热（体温39.5℃），自服“感冒药”无效；近3天感胸闷、乏力，今晨咳嗽时咯出2口鲜红色血（约50ml），2小时前突然大咯血（约200ml），伴气促、烦躁，急诊入院。入院时查体：T39.8℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg；意识模糊，面色苍白，口唇发绀；全身皮肤可见散在瘀点，双侧腓肠肌压痛（+++）；双肺可闻及广泛湿啰音；心率128次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm，压痛（+）；尿量约50ml/4h（留置尿管）。病例介绍辅助检查：血常规：WBC18.2×10⁹/L，N89%，PLT50×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；肝肾功能：ALT220U/L，AST280U/L，Scr220μmol/L（正常53-106μmol/L）；血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg；钩体IgM抗体（+）；肺部CT：双肺弥漫性斑片状高密度影，可见“磨玻璃样”改变。诊断：钩端螺旋体病（肺出血型，危重型）、多器官功能障碍综合征（肺、肾、肝）。03护理评估护理评估面对这样一位急危重症患者，我们的护理评估必须“快、准、全”。结合钩体病的病理特点（钩体释放内毒素样物质，损伤全身毛细血管），我们从以下维度展开：健康史与暴露史：重点追问职业（稻田作业）、近期接触史（暴雨后接触疫水）、起病时间及症状演变（高热-肌痛-咯血），确认符合钩体病“接触-感染-毒血症-器官损伤”的病程规律。身体状况评估：生命体征：高热（39.8℃）提示严重感染；呼吸急促（32次/分）、低氧血症（PaO₂58mmHg）提示肺损伤；心率增快（128次/分）、低血压（95/60mmHg）需警惕感染性休克或出血性休克。护理评估皮肤黏膜：瘀点、瘀斑（PLT降低、凝血异常）提示毛细血管损伤；面色苍白、口唇发绀为缺氧表现。各系统功能：腓肠肌压痛是钩体病典型体征（肌炎）；肝大、肝酶升高提示肝损伤；少尿（<0.5ml/kg/h）、血肌酐升高提示急性肾损伤（AKI）。心理与社会支持：患者意识模糊前曾反复说“我是不是快死了”，家属（妻子、父母）在抢救室门口哭泣，反复询问“能救过来吗”，显示患者及家属存在严重焦虑、恐惧；家庭经济依赖患者务农收入，社会支持较弱。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：气体交换受损：与肺毛细血管损伤、肺泡出血、肺间质水肿有关（依据：PaO₂58mmHg，双肺湿啰音，气促）。体温过高：与钩体感染释放内毒素、炎症反应有关（依据：体温39.8℃，WBC及中性粒细胞升高）。潜在并发症：肺大出血、感染性休克、急性肾损伤：与钩体毒素致毛细血管损伤、凝血功能障碍、多器官缺血缺氧有关（依据：PLT降低、PT/APTT延长，Scr升高，少尿）。急性疼痛（肌肉痛）：与钩体毒素引起的肌炎、肌细胞损伤有关（依据：腓肠肌压痛+++，患者入院前呻吟“全身肌肉像被撕裂”）。护理诊断焦虑/恐惧：与病情危重、缺乏疾病认知、经济压力有关（依据：患者意识模糊前的恐惧表达，家属哭泣、反复询问病情）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“以器官功能支持为核心、以症状管理为基础、以心理干预为辅助”的护理方案，具体如下：1.气体交换受损——目标：48小时内PaO₂≥80mmHg，氧饱和度≥95%氧疗管理：入院时立即予高流量鼻导管吸氧（8L/min，FiO₂60%），监测指脉氧；30分钟后氧饱和度仍低于90%，遵医嘱转为无创正压通气（BiPAP模式，吸气压力16cmH₂O，呼气压力6cmH₂O），同步监测血气。体位护理：取半卧位（抬高床头30），利于膈肌下降、肺扩张；每2小时轴线翻身，避免压疮同时促进痰液引流（患者有咯血，禁止拍背）。呼吸监测：每15分钟记录呼吸频率、节律，观察有无“三凹征”；听诊双肺呼吸音，若湿啰音增多、血氧骤降，警惕肺大出血（需立即通知医生，准备气管插管）。护理目标与措施2.体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下物理降温：头部冰帽（保护脑功能）、腋下及腹股沟放置冰袋（避开腓肠肌，避免加重疼痛）；温水擦浴（水温32-34℃），注意保暖防寒战（寒战会增加氧耗）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿司匹林，以防加重出血），30分钟后复测体温；若体温持续>39℃，予冰盐水（4℃）200ml灌肠（注意观察有无肠道出血）。补液支持：监测CVP（中心静脉压），维持在8-12cmH₂O；每日补液量2000-2500ml（晶体:胶体=3:1），避免过量加重肺水肿。护理目标与措施3.潜在并发症——目标：72小时内无肺大出血、休克及AKI进展肺大出血预防：密切观察咯血频率、量及颜色（若1小时内咯血>100ml或24小时>500ml，为大咯血）；监测PLT、D-二聚体（若D-二聚体>10μg/ml，提示高凝状态，需警惕DIC）；遵医嘱予酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1静滴，避免使用垂体后叶素（收缩血管可能加重肾损伤）。感染性休克预防：每小时监测BP、HR、尿量（目标尿量≥0.5ml/kg/h）；若BP<90/60mmHg、尿量<0.5ml/kg/h，遵医嘱予去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg；动态监测乳酸（目标<2mmol/L），评估组织灌注。护理目标与措施AKI护理：严格记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml）；监测Scr、血钾（若血钾>6.5mmol/L，需紧急血液净化）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。急性疼痛——目标：2小时内疼痛评分（NRS）≤3分非药物干预：协助患者取舒适体位（屈膝侧卧位减轻腓肠肌张力）；予腓肠肌局部按摩（力度轻柔，避免挤压）；播放轻音乐分散注意力。药物干预：遵医嘱予布洛芬0.4g口服（注意观察有无消化道出血）；若疼痛持续，予哌替啶50mg肌注（严格评估呼吸抑制风险，用药后30分钟监测呼吸频率）。5.焦虑/恐惧——目标：24小时内患者及家属情绪稳定，配合治疗患者沟通：患者意识转清后（入院6小时后，氧疗改善），用简单语言解释病情（“您的病是因为接触了被老鼠污染的水，现在我们在帮您抗感染、止血，您配合吸氧和用药，会慢慢好起来”）；每次操作前告知目的（如“现在给您抽血，看看炎症控制得怎么样”），减少未知恐惧。急性疼痛——目标：2小时内疼痛评分（NRS）≤3分家属支持：安排固定护士与家属沟通（每日10:00、16:00），用“病情-措施-预期”模式（如“今天患者咯血减少了，血氧稳定，我们调整了抗生素，明天可能做床边血滤”）；提供家属休息区，免费发放餐食，联系村医协助解决家中农田问题（减少经济担忧）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理钩体病急危重症患者的并发症常呈“连锁反应”：肺出血→低氧→心肌缺氧→休克→肾灌注不足→AKI，因此需“早识别、早干预”。肺大出血（最危急并发症）观察要点：突发剧烈咳嗽、呼吸急促（>35次/分）、血氧骤降（<85%）；咯血量突然增加（>100ml/小时），或出现“喉间痰鸣”（血液滞留气道）；患者烦躁、大汗、面色青灰（休克前期）。护理措施：立即头偏向一侧，保持气道通畅（必要时用吸痰管清理口腔积血）；高流量吸氧（FiO₂100%），准备气管插管；遵医嘱予地西泮10mg静推（镇静，减少氧耗）；建立双静脉通道（一路补液，一路输注止血药）；安慰患者“不要紧张，我们在帮您止血”。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（<400ml/24h），尿色加深（茶色尿，提示血红蛋白尿）；血肌酐每日上升≥44.2μmol/L；血钾>5.0mmol/L（心电图T波高尖）。护理措施：严格限制钾摄入（避免香蕉、橘子）；记录每小时尿量（使用带刻度的集尿袋）；若尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，联系医生行床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）；CRRT期间监测凝血功能（避免肝素过量加重出血）。肝衰竭观察要点：皮肤、巩膜黄染进行性加重；凝血功能恶化（PT>25秒）；出现肝性脑病（扑翼样震颤、意识模糊）。护理措施：予低蛋白饮食（<0.6g/kg/d），减少氨生成；遵医嘱予乳果糖口服（酸化肠道，抑制氨吸收）；每日监测血氨、胆红素；昏迷患者加强口腔护理（2次/日），预防误吸。07健康教育健康教育患者病情稳定后（入院第7天，体温正常、咯血停止、Scr降至130μmol/L），我们启动分阶段健康教育，帮助其预防复发、促进康复。急性期（住院期间）疾病认知：用图文手册讲解钩体病传播途径（鼠类为主要宿主，通过皮肤黏膜接触疫水感染），强调“早发现、早治疗”的重要性（病程前4天使用青霉素可显著降低重症率）。配合治疗：指导患者绝对卧床（避免活动加重出血）；讲解药物副作用（如青霉素可能引起赫氏反应——寒战、高热，需提前告知“用药后可能会发冷，我们会及时处理”）。恢复期（出院后1个月）康复指导：逐步增加活动量（从床边坐起→室内行走→户外散步，每阶段3天）；饮食以高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（新鲜蔬果）为主，避免油腻；定期复查（出院后1周查肝肾功能、血常规，1月后查钩体IgG抗体）。预防再感染：告知患者“下田劳作时穿长靴、戴手套，避免皮肤直接接触田水；家中灭鼠（用捕鼠笼，避免鼠药污染水源）；雨后不要赤足蹚过积水”。社区宣教联系当地疾控中心，在患者所在村开展讲座（重点人群：养殖户、农民），发放消毒指南（用含氯消毒液处理被鼠尿污染的环境）；建议村卫生所储备青霉素、多西环素等药物，提高早期识别能力。08总结总结回顾这例患者的护理全程，从入院时的大咯血、多器官损伤，到出院时的生活自理，我们深