2025 医学急危重症重症重症急性心力衰竭护理课件

2025医学急危重症重症重症急性心力衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊与CCU（冠心病重症监护室）摸爬滚打了十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急性心力衰竭的抢救，是与死神争夺分钟的战争，而护理，是这场战争中最贴近患者的‘前沿防线’。”近年来，随着人口老龄化加剧、高血压及代谢性疾病发病率攀升，重症急性心力衰竭（AHF）的接诊量逐年上升。这类患者常以突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰为典型表现，短时间内可进展为心源性休克甚至死亡。2023年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确指出，早期识别、精准评估及个体化护理是改善AHF患者预后的关键——这正是我们今天要探讨的核心。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，监护仪的警报声突然撕裂了病房的宁静。“120送来了一位76岁男性患者，主诉‘突发呼吸困难2小时，加重伴意识模糊10分钟’！”推床刚进抢救室，我便看到老人面色灰白、口唇发绀，双手紧紧抓着胸口的睡衣，呼吸频率高达38次/分，喉咙里发出明显的“呼噜”声，像是有大量痰液堵在气道。家属哭着说：“他有高血压和冠心病史，最近总说‘爬两层楼就喘’，我们没当回事……今晚突然说‘胸口压了块石头’，接着就咳红色的痰！”快速查体：血压205/110mmHg，心率132次/分（房颤律），血氧饱和度78%（未吸氧）；双肺满布湿啰音及哮鸣音，颈静脉怒张至下颌角；下肢可凹性水肿（++）。急查BNP（脑钠肽）8900pg/ml（正常＜100），肌钙蛋白I0.3ng/ml（临界值0.04），血气分析提示pH7.28，PaO₂52mmHg，病例介绍PaCO₂50mmHg。心脏超声显示左室射血分数（LVEF）28%，左房增大，二尖瓣中度反流。结合病史，初步诊断为“重症急性左心衰竭（Killip分级Ⅳ级）、高血压3级（极高危）、冠心病”。值班医生立即予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）、呋塞米40mg静推、硝酸甘油5μg/min泵入、吗啡3mg静注。我们则迅速建立两条静脉通路，准备好除颤仪，同步启动了护理评估流程——这场“生命保卫战”，从患者踏入抢救室的那一刻就已打响。03护理评估护理评估面对AHF患者，护理评估需“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要系统性收集信息为后续干预提供依据。结合本例患者，我们从四方面展开：健康史患者既往有高血压病史15年（最高180/100mmHg，未规律服药）、冠心病史5年（曾因心绞痛住院），否认糖尿病、哮喘；近1周因“感冒”自行停用降压药，3天前开始出现夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位），家属未重视——这些“未被注意的预警信号”，正是本次急性发作的诱因。身体状况生命体征：入科时BP205/110mmHg（高血压危象）、HR132次/分（快速房颤）、R38次/分（呼吸衰竭）、SpO₂78%（低氧血症）；1小时后经治疗，BP150/90mmHg，HR110次/分（仍房颤），R26次/分，SpO₂92%（无创通气下）。症状与体征：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（肺泡毛细血管压＞30mmHg导致肺水肿）；双肺满布湿啰音（肺间质及肺泡水肿）；颈静脉怒张（右心受累，体循环淤血）；肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈更明显）；下肢重度水肿（体液潴留）。辅助检查BNP显著升高（提示心室压力超负荷）、肌钙蛋白轻度升高（心肌损伤）、低氧血症合并代谢性酸中毒（组织灌注不足）、心脏超声LVEF＜30%（收缩性心力衰竭）——这些数据共同印证了“重症急性左心衰竭”的诊断，也提示病情危重。心理社会评估患者意识模糊时仍反复抓扯胸口，清醒后眼神焦虑，反复问“我是不是快不行了？”；家属因“未及时送医”自责，情绪激动，多次打断医护操作——心理应激与家庭支持系统的紊乱，可能影响治疗依从性及预后。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理护理诊断：体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足及钠水潴留有关（下肢水肿++，颈静脉怒张）。05潜在并发症：心源性休克/恶性心律失常/急性肾损伤与严重低心输出量及器官灌注不足有关（LVEF28%，肌钙蛋白升高）。气体交换受损与肺淤血、肺水肿导致肺泡-毛细血管膜弥散障碍有关（SpO₂78%，血气PaO₂52mmHg）。活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关（静息状态下仍感呼吸困难）。焦虑与突发严重呼吸困难、疾病预后不确定及环境陌生有关（患者反复询问病情，家属情绪激动）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要解决当前危机（如纠正低氧），也要预防恶化（如控制体液），更要关注患者整体状态（如心理支持）。我们为患者制定了以下目标及对应措施：（一）气体交换受损——目标：2小时内SpO₂≥90%，48小时内肺部啰音减少50%体位管理：立即协助取端坐位（双腿下垂），减少回心血量（约300-500ml），降低肺静脉压力；背后垫软枕，避免患者因乏力滑落。氧疗与呼吸支持：初始予无创呼吸机（高流量氧疗无效时），参数根据血气调整（本例IPAP从16逐渐升至18cmH₂O，EPAP维持6cmH₂O）；密切观察患者是否出现人机对抗（如呼吸频率与机器不同步），必要时转为有创通气。护理目标与措施气道护理：及时清理口鼻腔分泌物（本例患者咳粉红色泡沫痰，每10分钟用吸引器低负压吸引）；遵医嘱予去乙酰毛花苷（西地兰）0.2mg静推（增强心肌收缩力）、氨茶碱0.25g静滴（缓解支气管痉挛）。（二）体液过多——目标：24小时尿量≥1500ml，3天内下肢水肿减轻至+液体管理：严格记录24小时出入量（精确到每小时尿量），入量=前1日尿量+500ml（约1500ml/日）；限制钠盐（＜2g/日），避免隐性水摄入（如粥、汤类）。利尿剂应用：呋塞米首剂40mg静推（监测血钾，本例用药后2小时尿量200ml，血钾3.2mmol/L，予口服补钾）；后续根据尿量调整剂量（最大日剂量不超过200mg）。护理目标与措施容量监测：每2小时测量中心静脉压（CVP）（本例初始CVP16cmH₂O，目标降至8-12cmH₂O）；每日同一时间测量体重（晨起空腹、排尿后），体重下降0.5-1kg/日提示体液平衡改善。（三）活动无耐力——目标：3日内可床边坐起5分钟，1周内可在搀扶下室内行走10米分级活动：急性期（24小时内）绝对卧床（取端坐位），由护士协助进食、洗漱；24-48小时后，若生命体征平稳（BP＜140/90mmHg，HR＜100次/分，SpO₂≥92%），协助床上被动肢体活动（每2小时1次，每次10分钟）；48小时后，逐步过渡到床边坐起（每次5分钟，每日3次），避免突然直立导致体位性低血压。能量支持：予高热量、高蛋白、易消化饮食（本例患者食欲差，予少食多餐，每日6餐，总热量1800kcal）；监测血红蛋白（本例Hb110g/L，未达输血指征，予口服铁剂）。护理目标与措施（四）潜在并发症——目标：住院期间不发生心源性休克/恶性心律失常/急性肾损伤心源性休克：每15分钟监测BP、HR、SpO₂（本例使用有创动脉血压监测）；观察意识（从模糊到清醒是好转标志）、皮肤温度（四肢从湿冷转温暖提示灌注改善）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。恶性心律失常：持续心电监护（本例房颤伴快速心室率，予胺碘酮150mg静推+维持泵入）；观察有无室早、室速（若出现R-on-T现象，立即准备除颤）；监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L，低血钾易诱发室颤）。急性肾损伤：每小时记录尿量（本例用药后尿量维持50ml/h以上）；复查血肌酐（入院时130μmol/L，3日后降至105μmol/L）；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。护理目标与措施（五）焦虑——目标：24小时内患者焦虑评分（SAS）＜50分，家属配合治疗信息透明：用通俗语言向患者及家属解释病情（“您的心脏现在像一台‘动力不足的水泵’，我们用药物帮它减轻负担、增强力量”）；告知当前治疗措施的目的（“无创呼吸机是帮您的肺‘省力呼吸’”）。情感支持：握住患者的手说：“我们一直守在您身边，有不舒服随时告诉我们”；为家属安排单独沟通时间（“您现在最需要做的，是配合我们让他稳定下来”），避免在患者面前哭泣。环境安抚：调暗病房灯光（减少刺激），降低仪器音量（监护仪警报设为“静音震动”）；允许家属留1人陪伴（本例患者儿子全程拉着父亲的手，老人情绪明显平复）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AHF患者因血流动力学紊乱，易继发多器官功能障碍，护理中需“眼观六路，耳听八方”。结合本例，重点关注以下并发症：心源性休克表现为BP＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、意识淡漠。护理要点：立即通知医生，加快血管活性药物（如多巴胺）泵入速度；抬高下肢15（增加回心血量）；准备漂浮导管监测PCWP（肺毛细血管楔压）。本例患者因早期干预（硝酸甘油扩血管、呋塞米利尿），未发生休克。肺部感染长期卧床、肺水肿导致肺泡渗出物积聚，易继发感染。护理要点：每2小时翻身拍背（避开刚进食后）；指导有效咳嗽（深吸气后用力咳嗽，本例患者无力咳嗽，予雾化吸入乙酰半胱氨酸稀释痰液）；监测体温（本例体温36.8-37.2℃，未升高）；严格手卫生（接触患者前后用速干手消）。深静脉血栓（DVT）下肢水肿、活动减少是高危因素。护理要点：使用抗血栓压力带（本例患者下肢水肿重，予梯度压力袜）；每日评估双下肢周径（大腿中上1/3处，左右腿差＞2cm提示血栓可能）；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（本例使用至可下床活动）。07健康教育健康教育患者病情稳定（LVEF32%，BNP2800pg/ml）转出CCU时，健康教育需“个体化+可操作性”，重点解决“回家后如何避免复发”的问题。我们为患者及家属制定了“五维指导”：疾病认知用图卡解释“心力衰竭三角”（心脏泵血减少→肺/体循环淤血→器官灌注不足），强调“感冒、停药、吃太咸”是常见诱因；告知“夜间不能平卧、体重3天增加2kg”是复发信号，需立即就诊。用药指导制作“用药日历卡”（标注药物名称、剂量、时间），重点强调：利尿剂（呋塞米20mgqd）：上午服用（避免夜间多尿影响睡眠），监测尿量（目标1500-2000ml/日），出现乏力、腹胀（低血钾）及时就医。β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）：需长期服用（不可突然停药，否则可能诱发心律失常），监测心率（静息心率55-60次/分为宜）。抗凝药（华法林2.5mgqd）：定期查INR（目标2.0-3.0），避免吃大量绿叶菜（维生素K影响药效）。饮食管理发放“限盐食谱”（举例：1个啤酒瓶盖≈6g盐，每日用盐＜2g）；建议用柠檬汁、香料调味替代盐；控制饮水量（每日1500ml以内，包括粥、汤）；避免饱餐（7分饱为宜），多吃富含钾的食物（香蕉、土豆）。活动计划制定“阶梯运动表”：第1-2周：室内慢走（每次5分钟，每日3次），以“不感气促”为度。第3-4周：室外散步（每次10分钟，每日2次），心率不超过（220-年龄）×60%（本例76岁，目标＜98次/分）。避免剧烈运动（如爬楼梯、提重物）及长时间站立。随访安排建立“医患联系卡”（责任护士电话、复诊时间）；叮嘱出院后1周复查BNP、电解质，1个月复查心脏超声；强调“即使无症状，也需每3个月门诊随访”。08总结总结从抢救室的紧张抢救，到CCU的精细监护，再到出院时的反复叮嘱——这例重症AHF患者的护理过程，让我更深刻体会到：心力衰竭的护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要精准掌握利尿剂的剂量调整、无创通气