2025 医学急危重症重症重症骨科急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症骨科急危重症护理课件01前言前言清晨的监护室总是带着一丝紧张的静，仪器的滴答声和护士轻柔的脚步声交织成日常的背景音。作为在重症骨科监护室工作了12年的护理组长，我常想：骨科急危重症护理的“急”与“重”，究竟重在哪里？是开放性骨盆骨折患者2小时内的出血量可能超过全身血容量的1/3？是多发肢体离断伤合并休克时，每分每秒都在与“黄金救治时间”赛跑？还是老年髋部骨折患者术后72小时内，可能因深静脉血栓（VTE）、肺栓塞（PE）等并发症突然离世？近年来，随着交通伤、高处坠落伤等高能损伤增多，以及老龄化社会带来的骨质疏松性骨折高发，骨科急危重症患者的数量和复杂性逐年攀升。这类患者往往合并多系统损伤（如颅脑、胸腹腔、血管神经损伤），病情变化快，死亡率和致残率高——据《中国创伤骨科救治蓝皮书（2024）》统计，严重骨盆骨折合并休克患者的30天死亡率仍高达15%-20%，而老年髋部骨折更被称为“人生最后一次骨折”，1年内死亡率可达20%-30%。前言在这样的背景下，重症骨科护理已从“单纯处理伤口”升级为“多器官功能支持+精准并发症防控+个性化康复干预”的综合体系。我们不仅要像“生命哨兵”一样监测血压、血氧、尿量这些“硬指标”，更要像“心理导师”一样安抚患者因疼痛、制动、恐惧产生的情绪风暴；既要掌握骨牵引、外固定架维护等专科技术，又要熟悉休克复苏、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）管理等重症技能。这正是今天这堂课件的核心：以“全人护理”为理念，用专业、温度与细节，为骨科急危重症患者筑起生命的防线。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，120的鸣笛声打破了监护室的平静。推床被快速推进来的，是45岁的张先生——他在工地作业时被3米高的脚手架砸中骨盆及右下肢，伤后3小时由急救车转运至我院。入院时情况：主诉：下腹部、右大腿剧烈疼痛，无法活动。生命体征：血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），心率135次/分，呼吸28次/分（面罩吸氧5L/min，SpO₂92%），体温35.8℃（低体温）。专科体征：骨盆挤压分离试验阳性（提示骨盆不稳定），右大腿中段可见15cm开放性伤口，肌肉、筋膜外露，活动性出血；右足背动脉搏动弱（触诊+超声确认胫后动脉血流减少40%）；双下肢皮肤花斑，皮温低。病例介绍辅助检查：血常规示Hb72g/L（正常值130-175g/L），PLT85×10⁹/L（正常值125-350×10⁹/L）；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），D-二聚体12μg/mL（正常<0.5μg/mL）；骨盆CT提示TileC型骨盆骨折（前环耻骨联合分离4cm，后环骶髂关节脱位），右股骨干粉碎性骨折；腹部超声未见明显积液（排除腹腔内出血）。初步处理：急诊予加压包扎右下肢伤口、骨盆外固定架临时固定、快速补液（晶胶比2:1，30分钟内输入林格液1500mL）、悬浮红细胞4U输注，同时开通中心静脉置管监测CVP（中心静脉压）。这个病例几乎涵盖了骨科急危重症的典型特征：高能量损伤、多发骨折、失血性休克、凝血功能障碍、潜在VTE风险……也为后续的护理评估与干预提供了丰富的“实战场景”。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须遵循“先救命后救伤”的原则，同时兼顾动态性与全面性。我们的评估分为三个阶段：初始评估（入院0-2小时）：识别致命风险重点关注“ABCDE”（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露）：呼吸：呼吸频率28次/分，SpO₂92%（5L/min面罩吸氧），听诊双肺呼吸音清，无湿啰音——暂不考虑肺挫伤，但需动态监测（脂肪栓塞常发生于伤后24-72小时）。气道：患者意识清楚（GCS评分15分），无舌后坠或误吸风险，但需警惕因骨盆疼痛导致的呼吸浅快（可能影响氧合）。循环：血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min），CVP4cmH₂O（偏低，提示容量不足），尿量20mL/h（低于0.5mL/kg/h，提示肾灌注不足）。2341初始评估（入院0-2小时）：识别致命风险神经功能：双下肢痛觉存在（右下肢因骨折活动受限），鞍区感觉正常（排除脊髓圆锥损伤）。暴露：全身皮肤花斑、湿冷（提示低灌注），右下肢伤口渗血（每小时约50mL），骨盆外固定架针道无渗液。二次评估（入院2-24小时）：系统排查损伤在生命体征相对稳定后，进一步评估专科问题与并发症风险：疼痛评估：数字评分法（NRS）9分（静息痛），VAS（视觉模拟评分）8分（活动后加重），需警惕疼痛引发的应激性高血压或心律失常。伤口与骨骼：右下肢伤口污染严重（可见泥沙），周围皮肤红肿（皮温33℃，健侧36℃），提示感染风险；骨盆外固定架针道周围皮肤无红肿（但需每日观察）；右股骨骨折端异常活动（外固定前）。肢体循环：右足背动脉搏动弱（触诊1+，健侧3+），毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（健侧2秒），超声提示胫后动脉血流速度较健侧降低40%——需警惕骨筋膜室综合征（OCS）。二次评估（入院2-24小时）：系统排查损伤VTE风险：Caprini评分10分（极高危：年龄>40岁+骨折+手术+制动+低血容量），Padua评分9分（需药物+机械预防）。心理状态：患者反复询问“腿能不能保住？”“会不会瘫痪？”，家属眼眶泛红但强装镇定——焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。动态评估（入院24小时后）：追踪病情变化急危重症患者的病情如“潮水”，涨落只在分秒间。我们每2小时记录一次生命体征，每4小时评估一次肢体肿胀程度（用软尺测量右大腿周径，入院时52cm，24小时后55cm，提示进行性肿胀），每日复查血常规（Hb68g/L→75g/L，提示仍有隐性失血）、D-二聚体（12→18μg/mL，提示高凝状态）。记得有次夜班，我发现张先生右下肢足趾由红润转为苍白，CRT延长至5秒，立即触诊小腿张力——硬如“木板”，这是骨筋膜室综合征的典型表现！我们迅速通知医生，30分钟内完成切开减压，为保肢争取了关键时间。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出7项主要护理诊断（按优先顺序排列）：02有效循环血容量不足：与骨盆骨折、右下肢开放性损伤导致的失血性休克有关（依据：BP↓、CVP↓、尿量↓、皮肤花斑）。03急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤有关（依据：NRS9分、VAS8分、痛苦面容、呻吟）。04有皮肤完整性受损的危险：与骨盆外固定架针道感染、长期制动有关（依据：针道暴露、下肢肿胀、低蛋白血症（ALB32g/L））。05有深静脉血栓形成的危险：与高凝状态（D-二聚体↑）、血流缓慢（制动）、血管损伤（骨折端）有关（依据：Caprini极高危评分）。护理诊断潜在并发症：骨筋膜室综合征：与右下肢肿胀、骨折端出血导致筋膜室内压力增高有关（依据：小腿张力↑、足背动脉↓、CRT↑）。躯体活动障碍：与骨盆及右股骨骨折、外固定限制有关（依据：不能自主翻身、右下肢无法活动）。焦虑：与担心预后（肢体功能、经济负担）有关（依据：GAD-712分、反复询问病情）。这些诊断环环相扣——血容量不足可能加重组织灌注，影响伤口愈合；疼痛控制不佳会抑制呼吸、增加VTE风险；而焦虑又会通过应激反应加剧凝血异常。护理干预必须“多线作战”，但又要抓住主要矛盾。05护理目标与措施首要目标：纠正休克，维持有效循环目标：24小时内血压维持在90/60mmHg以上（去甲肾上腺素逐步减量至停用），CVP8-12cmH₂O，尿量≥0.5mL/kg/h（约30mL/h）。措施：容量管理：遵循“限制性液体复苏”原则（避免过度补液加重组织水肿），根据CVP、尿量、乳酸（入院时5mmol/L，目标<2mmol/L）调整补液速度（前4小时输入晶体液2000mL+胶体液500mL，后根据Hb（72→85g/L）输注红细胞2U）。止血护理：右下肢伤口使用负压封闭引流（VSD），每2小时观察敷料渗血情况（记录引流瓶血量，入院24小时总引流量280mL）；骨盆外固定架定期检查螺丝松紧度（防止因患者躁动导致固定失效，加重出血）。首要目标：纠正休克，维持有效循环保温复温：使用温毯机维持体表温度36-37℃（低体温会抑制凝血功能），输入液体提前加温至37℃（避免冷液体诱发低体温）。核心目标：控制疼痛，改善患者体验目标：48小时内NRS评分≤4分（静息痛），VAS评分≤5分（活动时）。措施：药物镇痛：采用“多模式镇痛”——静脉泵入舒芬太尼（0.1μg/kg/h）+口服塞来昔布（200mgbid），避免单一阿片类药物的呼吸抑制风险；每次调整剂量后15分钟评估镇痛效果及呼吸频率（维持在12-20次/分）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛发作时间、诱因；在换药/翻身前30分钟予追加镇痛（如地佐辛5mg静推）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力，我还教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），他说“感觉疼没那么钻心了”。关键目标：预防并发症，保障康复基础VTE预防：机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），双下肢每30分钟循环加压（压力40mmHg）；指导患者主动活动健侧下肢（踝泵运动每小时10次）。药物预防：在排除活动性出血后（入院48小时，Hb稳定在80g/L以上），予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射，注射后按压5分钟（避免皮下瘀斑），同时监测APTT（维持在正常1.5-2倍）。骨筋膜室综合征监测：每2小时触诊右小腿张力（软→韧→硬），测量小腿周径（标记固定位置，如髌骨下10cm）；观察足趾感觉（是否麻木）、运动（能否背伸/跖屈）；关键目标：预防并发症，保障康复基础若出现“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），立即通知医生并准备切开减压包。支持目标：心理与功能康复同步心理护理：每天晨间护理时花5分钟与患者聊天（“昨晚睡得怎么样？”“今天想吃点什么？”），家属探视时教他们“倾听比安慰更重要”；请康复师用3D动画演示骨折愈合过程（患者盯着屏幕说“原来骨头是这样长好的”），焦虑评分1周后降至7分（轻度）。早期康复：术后第3天（生命体征稳定），在医生指导下开始骨盆无负重训练（仰卧位挺腹，每次5秒，每日3组）；右下肢在VSD保护下被动活动踝关节（每日2次，每次10分钟），预防关节僵硬。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨科急危重症的并发症如同“隐形炸弹”，有的在伤后数小时爆发（如失血性休克），有的在术后数天潜伏（如感染），有的甚至在出院后仍有风险（如VTE）。结合张先生的案例，我们重点关注以下5类并发症：失血性休克观察要点：血压下降（较基础值降低>20%）、心率>120次/分、尿量<0.5mL/kg/h、意识淡漠、四肢湿冷。护理关键：建立2条以上静脉通路（1条中心静脉用于监测和血管活性药物，1条外周静脉用于快速补液）；每小时记录出血量（伤口渗血+引流瓶血量），若30分钟内出血>300mL，立即通知医生准备输血或手术止血。脂肪栓塞综合征（FES）观察要点：多发生于伤后24-72小时，典型“三联征”——呼吸窘迫（PaO₂<60mmHg）、神经系统异常（躁动、嗜睡）、皮肤瘀点（颈部、上胸）。护理关键：术后3天内每4小时监测血气分析；患者出现呼吸急促（>30次/分）时，立即予高流量吸氧（10L/min）并准备气管插管；限制晶体液入量（避免加重肺水肿）。深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮肤发红发热、Homan征阳性（足背屈时小腿痛）；PE表现为突发胸痛、咯血、SpO₂骤降（<90%）。护理关键：每日测量双下肢髌骨上15cm、下10cm周径并记录；使用VTE风险评估表动态调整预防措施（如张先生术后1周肿胀减轻，Caprini评分降至8分，改为IPCbid+低分子肝素qd）；若怀疑PE，立即让患者绝对卧床，避免按摩下肢（防止血栓脱落），同时准备溶栓药物。骨筋膜室综合征（OCS）观察要点：“不可缓解的疼痛”（镇痛药物无效）、小腿张力增高（硬如板）、足趾感觉异常（麻木）、被动牵拉痛（如被动背伸足趾时剧痛）。护理关键：避免抬高患肢（可能降低动脉灌注压）；禁止使用冰敷（加重血管痉挛）；一旦确诊，配合医生30分钟内完成切开减压（减压后观察伤口渗液、肢体血运恢复情况）。感染（伤口/针道/肺部）观察要点：体温>38.5℃（持续>24小时）、伤口渗液增多（脓性）、针道周围红肿（≥2cm）、肺部湿啰音（咳嗽咳痰）。护理关键：VSD装置保持负压（-125--150mmHg），每日更换引流瓶（严格无菌操作）；外固定架针道用0.5%碘伏消毒bid，若有渗液及时清理（避免痂皮覆盖导致积脓）；每2小时翻身拍背（患者因骨盆骨折需轴向翻身），指导有效咳嗽（双手按压骨盆减少疼痛）。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的一次性告知”，而是贯穿治疗全程的“知识传递+行为干预”。针对张先生的情况，我们分三阶段实施：急性期（入院-术后1周）：建立信任，明确配合要点患者教育：用通俗语言解释“为什么不能随意翻身”（保护骨盆固定）、“为什么要做踝泵运动”（预防血栓）；示范“正确咳嗽姿势”（双手抱软枕按压伤口）；强调“疼痛评分≥5分时要及时说”（避免忍痛影响恢复）。家属教育：教会家属“如何观察患者意识变化”（呼唤姓名是否应答）、“如何记录24小时出入量”（用带刻度的杯子）；提醒“不要自行调整输液速度”“探视时限制人数（≤2人）”以减少感染风险。恢复期（术后2周-出院前）：聚焦康复，预防二次损伤康复指导：制定“阶梯式训练计划”——术后2周开始坐位训练（床头抬高30→60→90，每次10分钟，每日3次）；术后3周在助行器辅助下部分负重（体重的25%）；强调“训练后若疼痛持续>1小时需暂停”。用药指导：发放“药物卡片”（标注低分子肝素的注射时间、部位，钙剂的服用方法）；提醒“避免同时服用阿司匹林（增加出血风险）”“漏服药物后不要加倍补服”。出院后（出院-3个月）：延