2025 医学急危重症重症重症乙肝急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症乙肝急危重症护理课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“救命”到“保命”的延续柒总结捌01前言前言作为在重症医学科工作了12年的临床护士，我常说：“急危重症乙肝患者的护理，是一场与时间和生命的‘双向奔赴’。”近年来，随着乙肝病毒（HBV）感染率的控制，慢性乙肝重症化病例虽有所减少，但因未规范治疗、免疫抑制状态或合并其他疾病导致的急危重症乙肝（如慢加急性肝衰竭、肝性脑病、消化道大出血等）仍占我科年收治病种的8%-10%。这类患者病情进展迅猛，常合并多器官功能障碍，死亡率高达30%-50%——这组数据背后，是一个个被疾病撕碎的家庭，也是我们护理团队必须绷紧的“神经弦”。急危重症乙肝的护理绝非“按部就班执行医嘱”，而是需要我们像“人体精密仪器的监测师”：既要精准识别肝衰竭早期的细微变化（如性格改变、扑翼样震颤），又要在消化道出血时快速建立双通道补液；既要用专业知识稳定患者生理指标，更要用共情能力安抚家属崩溃的情绪。今天，我将结合一例印象深刻的病例，与大家分享这类患者的全流程护理经验——因为我始终相信，每一个护理细节的优化，都可能成为患者生命的“转折点”。02病例介绍病例介绍记得2024年11月的一个夜班，急救车鸣笛声划破了冬夜的寂静。推床被快速推进抢救室时，我看到患者王先生（45岁）半蜷着身子，皮肤黄染如橘子皮，家属攥着他的手哭喊道：“医生，他三天没吃东西了，昨天开始说胡话！”主诉：乏力、纳差1月，皮肤黄染伴意识模糊2天。现病史：患者有乙肝病史10年，未规律抗病毒治疗（自述“吃了半年药，觉得没事就停了”）。1月前无诱因出现乏力、厌油，未重视；1周前尿色加深如浓茶，2天前家属发现其夜间失眠、白天嗜睡，呼之能应但回答简短，今晨出现定向力障碍（误将水杯认作手机），遂急诊入院。病例介绍入院查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；嗜睡状态，对答不切题，计算力下降（100-7=？答90）；全身皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣；腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）；扑翼样震颤阳性（嘱其双手平举时，腕关节不自主抖动）。辅助检查：乙肝五项（HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+）；HBV-DNA5.2×10^7IU/mL（高病毒载量）；肝功能：ALT1200U/L（正常0-40）、AST980U/L、总胆红素420μmol/L（正常3.4-17.1）、直接胆红素280μmol/L；凝血功能：PT28秒（正常11-14）、PTA（凝血酶原活动度）28%（＜40%为肝衰竭诊断标准之一）；血氨120μmol/L（正常11-35）；腹部B超：肝硬化、脾大（厚5.2cm）、腹腔积液（最深约6cm）。病例介绍诊断：慢加急性肝衰竭（乙型）、肝性脑病（Ⅱ期）、腹腔积液、低蛋白血症（白蛋白28g/L）。推床刚停稳，医生下达了“特级护理”医嘱——这意味着，接下来的每一分钟，我们都要像“守夜人”般全神贯注。03护理评估护理评估面对王先生这样的急危重症乙肝患者，系统的护理评估是制定方案的“基石”。我们从生理、心理、社会三个维度展开，过程中不断动态更新信息。生理评估：从“表面”到“深层”的精准捕捉生命体征与意识状态：入院时T37.8℃（警惕感染），P快（112次/分，可能与低血容量或毒素刺激有关），BP偏低（98/60mmHg，需监测是否进展为休克）；嗜睡、定向力障碍、扑翼样震颤阳性，提示肝性脑病Ⅱ期（根据West-Haven分级）。皮肤与黏膜：重度黄染（胆红素水平高，需观察有无皮肤瘙痒、抓痕，预防感染）；肝掌阳性（慢性肝病体征）；双下肢水肿（++）、腹腔积液（提示低蛋白血症+门脉高压）。腹部体征：腹膨隆、移动性浊音阳性（需每日测量腹围，记录24小时出入量，评估利尿剂效果）；肝区无明显压痛（与急性肝炎不同，肝衰竭时肝脏可能萎缩）。实验室指标：重点关注PTA（28%，反映肝脏合成功能，＜40%是肝衰竭诊断核心指标）、血氨（120μmol/L，是肝性脑病的重要诱因）、白蛋白（28g/L，需补充人血白蛋白纠正水肿）、HBV-DNA（高载量，需尽快启动抗病毒治疗）。心理社会评估：被“恐惧”笼罩的家庭王先生是家里的“顶梁柱”，妻子在超市打工，儿子读高中。入院时，妻子攥着缴费单手直抖：“护士，这得花多少钱？他要是没了，我和孩子可怎么办？”这句话里，既有对病情的恐惧，也有经济压力的焦虑。王先生本人虽嗜睡，但偶尔清醒时会喃喃：“我是不是快死了？”——他的眼神里，是对生命的渴望与无力感的交织。动态评估的重要性急危重症乙肝患者的病情可能在数小时内恶化。我们每2小时评估意识状态（用格拉斯哥昏迷评分，入院时E3V4M5=12分）、每4小时监测生命体征及尿量（入院后前8小时尿量仅200ml，提示肾灌注不足），每日常规检查腹围（入院时98cm）、皮肤完整性（骶尾部有压红，立即使用气垫床）。这些数据的动态变化，为后续调整护理措施提供了“实时地图”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：肝性脑病（加重至Ⅲ-Ⅳ期）、上消化道出血、肝肾综合征——依据：患者已存在肝性脑病Ⅱ期（血氨高、意识障碍），肝硬化基础上门脉高压易致食管胃底静脉曲张破裂出血，少尿（肾灌注不足）提示肝肾综合征风险。体液过多：与低蛋白血症、门脉高压引起的腹腔积液、下肢水肿有关——依据：白蛋白28g/L（正常35-50），腹膨隆、移动性浊音阳性，双下肢水肿（++）。营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍、限制蛋白摄入有关——依据：1月来纳差，未规律进食，当前因肝性脑病需限制蛋白摄入（每日＜40g）。焦虑/恐惧（患者及家属）：与病情危重、预后不确定、经济压力有关——依据：患者清醒时表达“快死了”的担忧，家属反复询问“能不能治好”“费用多少”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的闭环方案，重点围绕“稳定生命体征、阻断病情进展、改善患者及家属心理状态”展开。（一）目标1：24小时内控制肝性脑病进展，格拉斯哥评分提升至≥13分；72小时内无消化道出血、肝肾综合征发生措施：降血氨与促清醒：遵医嘱予乳果糖口服（30mltid）酸化肠道，抑制氨吸收；白醋保留灌肠（50ml+生理盐水100ml，q8h）；门冬氨酸鸟氨酸注射液静脉输注（10gbid）促进氨代谢。护理时注意观察排便情况（目标每日2-3次软便，避免腹泻导致电解质紊乱），灌肠后保留30分钟再排便。护理目标与措施意识状态监测：每2小时评估格拉斯哥评分（GCS）、定向力（时间、地点、人物）、扑翼样震颤；若出现烦躁、抽搐（提示进入Ⅲ期），立即约束保护（使用上肢约束带，每2小时松解观察血运），头偏向一侧防误吸。预防消化道出血：患者有肝硬化、脾大，食管胃底静脉曲张风险高。予软食（入院时暂禁食，待意识改善后改流质），避免过烫、粗糙食物；监测大便颜色（每日留取便潜血），若出现黑便或呕血，立即通知医生，建立双静脉通道（一路扩容，一路备血），备好三腔二囊管。预防肝肾综合征：记录24小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h，王先生体重65kg，尿量需≥32.5ml/h），监测血肌酐（入院时90μmol/L，正常53-106）；遵医嘱补充白蛋白（每日10g）后予呋塞米20mg静推（注意监测血钾，防低钾诱发肝性脑病）。123护理目标与措施（二）目标2：7日内腹腔积液减少（腹围降至≤90cm），双下肢水肿减轻至（+）措施：体位与皮肤护理：取半卧位（抬高床头30），利于膈肌下降改善呼吸；双下肢抬高15促进静脉回流；每日同一时间、同一部位测量腹围（标记脐周为测量点），记录体重（晨起空腹、排空膀胱后）。限钠限水：每日钠盐摄入＜2g（相当于生抽10ml），水分摄入＜1000ml（包括输液量）；向家属解释“少喝水不是虐待，是为了减轻腹水”，避免其偷偷给患者喂水。白蛋白与利尿剂的配合：输注白蛋白（10g/次）后30分钟予呋塞米静推（剂量根据尿量调整），用药后每小时记录尿量，若4小时尿量＜100ml，及时通知医生。（三）目标3：1周内患者每日摄入能量达基础代谢的60%（约1200kcal），白护理目标与措施蛋白升至≥30g/L措施：分阶段营养支持：急性期（前3天）因肝性脑病需限制蛋白（每日＜20g），予高碳水（葡萄糖+米汤）、低脂（避免加重肝脏负担）流质（如藕粉、米糊），经口摄入不足时予静脉补充葡萄糖（10%GS500ml+胰岛素4U）；意识改善后（GCS≥13分）逐步增加优质蛋白（如鱼泥、蛋羹）至每日30-40g，以“少量多餐”（每日6餐）形式给予。口腔护理：每日2次用生理盐水+制霉菌素（预防真菌感染）清洁口腔，改善食欲；观察有无口腔溃疡（补充维生素B2）。护理目标与措施（四）目标4：3日内患者及家属焦虑评分（HAMA）下降≥5分，能配合治疗措施：患者层面：清醒时用简单语言解释“治疗是为了让大脑清醒、腹水减少”，避免说“肝衰竭很危险”等恐吓性语言；握住他的手说：“我们都在努力，您也要加油”，建立信任。家属层面：每日晨间护理后用10分钟沟通病情（如“今天王先生意识比昨天好，尿量也增加了”），用“进展”代替“风险”；解释费用构成（“抗病毒药是医保报销的，白蛋白是自费但用量会逐渐减少”），减轻经济顾虑；允许家属留1人陪护（穿隔离衣），让患者感受到家人支持。护理目标与措施效果评价：入院24小时，王先生GCS升至14分（E4V4M6），能正确回答“现在是上午还是下午”；48小时尿量增至40ml/h，血肌酐85μmol/L；72小时腹围降至94cm，双下肢水肿（+）；1周时白蛋白32g/L，能进食米汤+蛋羹（每日摄入约1000kcal）；家属焦虑明显缓解，开始主动询问“出院后注意事项”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症乙肝的并发症如“潜伏的炸弹”，早发现、早处理是降低死亡率的关键。结合王先生的治疗过程，我们总结了以下4类常见并发症的观察要点与护理对策：肝性脑病（HE）加重观察要点：意识状态（从嗜睡→昏睡→昏迷）、性格改变（沉默→烦躁或欣快）、计算力（100-7连续减3次能否正确）、扑翼样震颤（从双侧→单侧消失提示加重）、血氨（＞150μmol/L风险高）。护理对策：立即暂停蛋白摄入，保持大便通畅（必要时予开塞露），遵医嘱予精氨酸静滴降氨；昏迷患者头偏向一侧，定期吸痰（防误吸），口腔置通气道（防舌后坠），每2小时翻身拍背（防压疮）。上消化道出血观察要点：呕血（颜色：鲜红→暗红提示出血速度减慢）、黑便（柏油样便提示出血量＞50ml）、血压（收缩压＜90mmHg提示失血性休克）、心率（＞120次/分）、血红蛋白（＜70g/L需输血）。护理对策：立即禁食、平卧头侧位；建立双静脉通道（一路输平衡液，一路输红细胞悬液）；备好三腔二囊管（操作前向家属解释“管子会有点难受，但能救命”）；记录呕血/黑便量（用量杯测量），每15分钟监测生命体征。肝肾综合征（HRS）观察要点：尿量（＜400ml/24h）、血肌酐（＞133μmol/L）、尿钠（＜10mmol/L，提示肾前性少尿）、血尿素氮（升高）。护理对策：严格限制液体入量（前一日尿量+500ml）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测电解质（尤其血钾，少尿易致高钾血症）；必要时联系肾内科行床旁血滤（CRRT）。感染（自发性腹膜炎、肺部感染）观察要点：体温（＞38.5℃）、腹痛（持续性钝痛）、腹腔积液性质（浑浊、白细胞＞500×10^6/L）、咳嗽咳痰（黄脓痰）、肺部湿啰音。护理对策：腹腔积液穿刺时严格无菌操作；定期拍背排痰（昏迷患者每2小时一次）；遵医嘱留取腹腔积液/痰液培养（在抗生素使用前）；发热时予物理降温（冰袋置于大血管处，避免酒精擦浴加重肝损伤）。王先生住院期间，我们曾在第5天发现其体温升至38.9℃，腹腔积液送检提示白细胞650×10^6/L——立即报告医生，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，3日后体温降至正常。这次“有惊无险”的经历，让我更坚信：“并发症的护理，拼的是‘眼尖手快’的细节功夫。”07健康教育：从“救命”到“保命”的延续健康教育：从“救命”到“保命”的延续急危重症乙肝患者的康复，三分在治疗，七分在随访。我们的健康教育分“急性期”和“恢复期”两个阶段，重点是“教会患者和家属做自己的‘健康守门人’”。急性期（住院期间）饮食指导：“三低一高”（低蛋白、低脂、低盐、高碳水），避免粗糙（如坚果）、过热（＞40℃）食物；腹水患者记录“喝水量=前一日尿量+500ml”（用带刻度的杯子）。01用药指导：强调抗病毒药（如恩替卡韦）“必须终身服用，漏服可能导致病毒反弹、肝衰竭复发”；利尿剂（呋塞米+螺内酯）需按医嘱调整，不可自行增减（“吃多了会低钾，吃少了腹水又涨”）。01自我监测：教会家属观察“意识变化”（如“今天比昨天清醒吗？”）、“大便颜色”（“发黑像柏油要立即来医院”）、“尿量”（“一天少于500ml要警惕”）。01恢复期（出院前）复查计划：出院后1周查肝功能、HBV-DNA、凝血功能；1月查腹部B超（看腹水、脾大情况）；每3月查甲胎蛋白（AFP，筛查肝癌）。心理支持：鼓励加入“乙肝患者互助群”，但提醒“别信偏方，只听医生的”；