2025 医学急危重症重症重症灾害急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症灾害急危重症护理课件01前言前言站在2025年的护理岗位上回望，我愈发深刻地意识到：急危重症护理不仅是医院ICU里的精密仪器与规范操作，更是灾害现场那片混乱中最需要的“定盘星”。去年夏天参与的一场特大暴雨引发的山体滑坡救援，至今仍像电影画面般在我脑海里循环——坍塌的民房下传来断断续续的呻吟，雨水混着血污顺着瓦砾缝隙流淌，急救车的鸣笛被雷声盖过，而我们护理团队背着应急包冲进现场的那一刻，我听见自己心跳如鼓，却也清晰地告诉自己：“稳住，每一秒都是生命的倒计时。”灾害医学中的急危重症护理，从来不是孤立的技术操作。它需要我们在黄金1小时内完成多系统损伤的快速识别，在资源有限的条件下精准分配护理优先级，在心理创伤与躯体伤痛的双重打击下，用专业与温度为患者筑起“第二道生命防线”。今天，我想用去年那场救援中接触的典型病例为线索，和大家聊聊灾害急危重症护理的全流程——这不仅是一份课件，更是一线护理人用汗水与思考凝结的“实战手册”。02病例介绍病例介绍那是2024年7月12日，暴雨持续了48小时后，某山区突发山体滑坡。我们接到指令时，急救群里已经弹出现场照片：3层民房被泥石流冲垮，钢筋混凝土与泥土堆成了“废墟山”，现场有6名被困者，其中1名男性患者（王某，45岁）被半埋在瓦砾下超过8小时，由消防队员用液压剪撑开钢筋后救出。初次接触王某时，他的状态让我倒吸一口凉气：面色苍白如纸，四肢湿冷，左大腿可见15cm×10cm的开放性伤口，肌肉外翻，活动性出血；右小腿呈“反弓”畸形，触之有骨擦感；胸廓挤压痛阳性，呼吸浅快（32次/分），血氧饱和度仅85%（未吸氧状态）；意识模糊，对疼痛刺激有反应，但无法准确回答问题；血压78/45mmHg，心率135次/分，呈现典型的休克早期表现。病例介绍转运至临时医疗点途中，他突然剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫痰——这是急性肺水肿的征兆，也让我们意识到：这位患者不仅有多发伤，更可能存在隐匿的胸腹腔损伤。后来经床旁超声确认，他右侧第5-7肋骨骨折伴血气胸，肝脾包膜下血肿。这场与时间的赛跑，才刚刚开始。03护理评估护理评估灾害现场的护理评估，讲究的是“快而准”。我始终记得带教老师说过：“你多摸一秒脉搏，可能就少看一眼致命的外出血。”针对王某，我们采用了“CRASHPLAN”评估法（C=心脏，R=呼吸，A=腹部，S=脊柱，H=头部，P=骨盆，L=四肢，A=动脉，N=神经），结合“ABCDE”优先顺序（A=气道，B=呼吸，C=循环，D=残疾，E=暴露），分三个阶段完成评估：第一阶段（现场5分钟）：首要任务是“保命”。快速检查气道是否通畅（王某能发出呻吟，无舌后坠）；观察呼吸频率、胸廓运动（呼吸32次/分，右侧胸廓活动度差）；触摸桡动脉（细弱，频率135次/分）；查看体表大血管出血（左大腿伤口活动性出血）；评估意识（GCS评分11分：睁眼3分，语言3分，运动5分）。护理评估第二阶段（转运途中15分钟）：重点排查隐匿伤。用指压法控制左大腿出血后，触诊肋骨（右侧5-7肋压痛明显），检查腹部（右上腹压痛，无反跳痛），观察下肢活动（右小腿畸形，左下肢能自主活动但拒动）；监测生命体征（血压持续下降至70/40mmHg，血氧82%），判断休克类型（低血容量性休克为主，可能合并创伤性休克）。第三阶段（临时医疗点30分钟）：借助简易设备完善评估。床旁超声发现右侧胸腔液性暗区（提示血气胸）、肝脾包膜下血肿（直径约3cm）；指脉氧监测（吸氧2L/min后升至90%）；血常规提示血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），红细胞压积28%（正常40%-50%）；乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L），提示组织灌注不足。这三个阶段的评估环环相扣，就像拼一幅“生命拼图”——任何一个疏漏，都可能漏掉致命的损伤。04护理诊断护理诊断基于评估结果，王某的护理诊断需要兼顾“急”与“全”。灾害中的急危重症患者往往同时存在多个护理问题，我们需要用“优先级思维”排序，但也要意识到这些问题可能相互影响：气体交换受损：与肋骨骨折、血气胸导致肺通气/血流比例失调有关（首要诊断，缺氧会加重休克）体液不足：与开放性伤口出血、创伤后毛细血管渗漏有关（核心问题，休克的直接原因）急性疼痛：与多发骨折、软组织损伤有关（影响患者配合度，加重应激反应）有感染的风险：与开放性伤口暴露、免疫功能下降有关（延迟性威胁，需提前预防）焦虑/恐惧：与突发灾害、剧烈疼痛、环境陌生有关（心理创伤会影响生理恢复）护理诊断记得当时护士长说：“护理诊断不是简单的罗列，是要看到每个问题背后的因果链。比如气体交换受损会导致组织缺氧，缺氧又会加重乳酸堆积，乳酸堆积反过来抑制心肌收缩力，让休克更难纠正。”这让我明白，护理诊断的本质是“预判风险链”。05护理目标与措施护理目标与措施针对王某的护理诊断，我们制定了“72小时黄金期”的分层目标：2小时内稳定生命体征，24小时内控制感染风险，72小时内启动早期康复。具体措施需要“精准到分钟”：气体交换受损——“争分夺秒通气道”目标：30分钟内将血氧饱和度提升至95%以上，4小时内改善呼吸力学。措施：立即给予高流量吸氧（6L/min），协助取半卧位（抬高床头30），减少腹部对膈肌的压迫；配合医生行右侧胸腔闭式引流（现场无CT，凭超声定位穿刺），操作中持续监测心率、血氧，引流出血性液体约300ml后，患者呼吸频率降至24次/分，血氧升至92%；每15分钟听诊双肺呼吸音，观察引流瓶水柱波动（正常4-6cm），若出现波动消失、患者突然烦躁，警惕肺不张或引流管堵塞；指导患者做“吹气球训练”（每2小时1次，每次5-10个），促进肺复张——这是我在灾害护理中总结的“土办法”，比机械通气更易实施。体液不足——“精准补液抗休克”目标：1小时内将血压提升至90/60mmHg以上，尿量维持≥0.5ml/kg/h。措施：建立2条静脉通路（上肢贵要静脉+下肢大隐静脉），使用加压输液袋快速输注复方氯化钠（前30分钟输入1000ml）；监测中心静脉压（CVP）（现场用简易压力换能器测量，CVP初始为3cmH₂O，提示血容量严重不足），指导补液速度（目标CVP8-12cmH₂O）；输注红细胞悬液2U（交叉配血后），同时补充凝血因子（因现场无冷沉淀，予注射用尖吻蝮蛇血凝酶1U静脉注射）；每30分钟记录尿量（留置导尿后，初始尿量10ml/h，补液后2小时升至30ml/h），尿量是反映肾灌注的“金指标”，比血压更敏感。急性疼痛——“多模式镇痛保安全”目标：30分钟内将NRS疼痛评分从8分降至4分以下（患者能配合治疗）。措施：优先选择非药物镇痛：用弹力绷带固定右小腿（减少骨折端移动），用冰袋冷敷左大腿伤口（减轻肿胀）；药物镇痛：静脉注射地佐辛5mg（避免吗啡抑制呼吸），15分钟后患者皱眉缓解，能说出“没那么疼了”；持续评估疼痛：每1小时用数字评分法（NRS）评估，若评分反弹至6分以上，追加镇痛药物（需警惕隐匿性出血加重疼痛）。感染风险——“细节决定成败”目标：72小时内伤口无脓性分泌物，体温＜38.5℃。措施：现场用生理盐水+碘伏冲洗左大腿伤口（清除泥土、碎玻璃等异物），用无菌敷料覆盖（没有负压吸引装置，就用多层纱布加压）；注射破伤风抗毒素1500U（皮试阴性后），静脉输注头孢曲松2g（覆盖革兰氏阳性/阴性菌）；每4小时观察伤口：若出现红肿热痛、渗液增多，立即汇报医生（后来王某第3天伤口边缘稍红，我们及时加强换药，未发展为感染）。焦虑/恐惧——“语言是最温暖的工具”目标：1小时内患者能配合完成基本操作，24小时内建立信任关系。措施：握住他的手说：“我们是急救队，你现在很安全，我们会一直陪着你”（灾害患者最需要“存在感”）；操作前解释：“现在要给你插尿管，可能有点胀，但很快就好”（未知的恐惧比疼痛更可怕）；让家属简短通话（他妻子在电话里说“娃们都好，等你回家”），他当时眼泪就下来了，握着我的手更紧了，但呼吸却平稳了些——这让我明白，心理护理有时比药物更有效。这些措施不是孤立的，比如补液时要观察呼吸（避免过快导致肺水肿），镇痛时要监测意识（防止掩盖病情变化）。护理的艺术，就在于“在矛盾中找平衡”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理灾害急危重症患者的并发症就像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能前功尽弃。王某住院期间，我们重点监测了以下并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）王某有肋骨骨折、肺挫伤基础，是ARDS高危人群。我们每2小时监测氧合指数（PaO₂/FiO₂），当他吸氧6L/min时PaO₂=75mmHg（FiO₂=0.4），氧合指数187（正常＞300），提示早期ARDS。立即调整为无创正压通气（BiPAP模式，吸气压力12cmH₂O，呼气压力5cmH₂O），30分钟后氧合指数升至220，配合雾化吸入布地奈德（减轻气道炎症），最终未进展为重度ARDS。弥散性血管内凝血（DIC）多发伤患者凝血功能易紊乱。我们每6小时查凝血四项（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体），王某第2天APTT延长至52秒（正常25-35秒），D-二聚体3.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），提示高凝状态。立即输注新鲜冰冻血浆200ml，皮下注射低分子肝素4000U（预防血栓），3天后指标逐渐恢复。深静脉血栓（DVT）右小腿骨折+长期卧床，DVT风险极高。我们每天用超声筛查双下肢静脉（现场用便携超声），同时使用弹力袜+间歇性气压泵（每2小时充气5分钟），指导患者做“踝泵运动”（主动勾脚、伸脚，每小时10次）。住院7天，王某未出现下肢肿胀、皮温升高，超声未见血栓。并发症的观察需要“未雨绸缪”——提前识别高危因素，制定监测频率，才能在问题萌芽时就“掐灭”。07健康教育健康教育灾害患者的健康教育不能只等出院时做，而是贯穿整个救治过程。王某从意识清醒开始，我们就分阶段进行指导：急性期（0-3天）：“配合就是最好的治疗”告诉患者：“咳嗽时用手按住胸部伤口，能减轻疼痛”（教他“咳嗽保护法”）；01解释补液的重要性：“现在输的液体是在帮你补血容量，可能会觉得尿多，但一定要及时说”；02强调制动：“右小腿不能动，否则骨头会扎到血管”（用模型演示骨折移位的风险）。03恢复期（4-7天）：“康复从现在开始”指导呼吸训练：“用鼻子深吸，肚子鼓起来，再用嘴慢慢呼——这叫腹式呼吸，能帮你的肺恢复”（示范后让他跟着做，纠正错误动作）；教家属协助翻身：“从健侧翻，手托住腰部，避免压到肋骨”（现场演示，家属操作时在旁指导）；饮食指导：“多吃鸡蛋、鱼肉，这些高蛋白食物能帮伤口长好，别喝太多汤，容易胀肚子”（用简单易懂的语言）。出院前（7-10天）：“回家后别大意”伤口护理：“3天换一次药，如果纱布湿了、有臭味，立刻来医院”（给家属看换药包，教他们如何拆封、消毒）；01复诊计划：“2周后来拍胸片，1个月查下肢X线，有胸闷、腿疼随时来”（写在纸条上，避免遗漏）；02心理支持：“灾难后做噩梦、心慌是正常的，如果持续超过2周，要找心理医生聊聊”（递给他一张心理援助热线卡）。03健康教育的关键是“可操作性”——患者和家属能听懂、会操作，才是真正有效的教育。0408总结总结站在今天回顾王某的救治过程，我最深的感受是：灾害急危重症护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要熟练掌握CRASHPLAN评估、休克补液公式、胸腔闭式引流等技术，更要在泥土与血污中蹲下来，握住患者颤抖的手，告诉他“我们在”；既要关注血压、血氧这些“数字”，更要看到数字背后那个“害怕、疼痛却努力求生的人”。2025年