2025 医学急危重症重症重症先心病术后护理课件

2025医学急危重症重症重症先心病术后护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着2床小语的呼吸机参数逐渐调至正常，指脉氧稳定在98%，我总想起三年前那个深夜——同样是先心病术后的患儿，因低心排未及时识别，最终没能挺过术后72小时。那一刻我深刻意识到：重症先天性心脏病（先心病）术后护理，不是简单的“照护”，而是一场与时间、与并发症的“生死博弈”。据《中国心血管病健康与疾病报告2024》数据，我国先心病发病率约6.87‰，其中10%-15%为重症类型（如法洛四联症、完全性大动脉转位、单心室等）。随着外科技术进步，手术成功率已突破90%，但术后72小时仍是“黄金危险期”——患儿需跨越低心排、肺高压危象、心律失常等多重关卡，任何一个环节的疏漏都可能前功尽弃。作为ICU护士，我们既是生命体征的“精密监测仪”，也是患儿生理状态的“动态分析员”，更是医患沟通的“桥梁”。这份课件，我想用10年ICU护理经验、200余例重症先心病术后案例的总结，和大家聊聊“如何用专业与温度，为这些‘折翼的小天使’筑起术后安全墙”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们收治了3岁的小语——她是一例典型的重症先心病术后患儿。术前诊断为“法洛四联症（TOF）+重度肺动脉狭窄+卵圆孔未闭”，出生后即反复出现紫绀（安静时血氧85%，哭闹时降至70%），喂养困难（每日奶量不足300ml），生长发育滞后（体重仅10kg，低于同龄儿第3百分位）。11月15日，心外科团队为其实施“法洛四联症根治术+跨瓣环补片扩大肺动脉”，术中转机时间120分钟，阻断时间65分钟，术中出血200ml（予自体血回输）。术后30分钟转入ICU时，小语带着经口气管插管（ID4.0），连接呼吸机（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O，RR25次/分），心率135次/分（窦性心律），血压85/50mmHg（多巴胺5μg/kgmin维持），中心静脉压（CVP）8cmH₂O，末梢血氧97%，双侧胸腔闭式引流管共引出淡红色液体40ml（术后2小时总量）。她的手脚仍有些凉，甲床略发绀，哭吵时可见鼻翼煽动——这些细节，都为后续护理埋下了“观察线索”。03护理评估护理评估面对小语这样的术后患儿，我们的评估必须“分秒必争、全面覆盖”。我习惯用“5维评估法”：生命体征与循环状态心率/心律：术后早期易出现室性早搏、房室传导阻滞（与心肌缺血-再灌注损伤相关），小语入科时心率135次/分（正常范围100-140次/分），但需警惕增快（>160次/分可能提示低血容量或心功能不全）或减慢（<90次/分需排查房室传导阻滞）。血压与灌注：小语血压85/50mmHg（3岁正常收缩压约86-106mmHg），虽在正常低限，但结合末梢温度（足背动脉搏动弱，足底皮温34℃）、尿量（术后2小时20ml，0.5ml/kgh），提示外周灌注不足。CVP与容量：CVP8cmH₂O（正常3-12cmH₂O），但需动态观察——若30分钟内下降至5cmH₂O且引流量增加，需警惕活动性出血；若升高至15cmH₂O伴颈静脉怒张，则提示右心衰竭。呼吸系统呼吸机参数与氧合：小语FiO₂40%时SpO₂97%，但需观察呼吸力学变化（气道峰压22cmH₂O，正常<25cmH₂O），若峰压持续>30cmH₂O伴SpO₂下降，需警惕肺不张或痰液堵塞。气道管理：经口插管需每2小时检查固定深度（小语插管深度12cm，即唇距刻度，符合3岁儿童公式：年龄/2+12=13.5cm，略偏浅，需注意移位风险），口腔护理时可见少量血性分泌物，提示气道黏膜轻度损伤。神经系统小语术后30分钟意识模糊（呼唤能睁眼，肢体有防御反应，GCS评分12分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm，对光反射迟钝）——这与体外循环后短暂脑灌注不足有关，但需每1小时评估一次：若6小时后仍未完全清醒，需排查脑栓塞或低氧性脑损伤。内环境与代谢急查血气：pH7.35（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L（提示轻度代谢性酸中毒），乳酸2.8mmol/L（正常<2mmol/L），血钾3.2mmol/L（低）。这些指标提示组织灌注不足（乳酸升高）、容量不足（BE负值）及电解质紊乱（低钾易诱发心律失常），需针对性纠正。疼痛与应激小语虽未完全清醒，但肢体扭动频繁，皱眉，经皮电刺激（如吸痰）时心率升至150次/分——结合CRIES疼痛评分（哭泣2分，呼吸紊乱1分，血压升高1分，面部表情1分，睡眠障碍1分，总分6分），提示存在中度疼痛，需早期镇痛。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：心输出量减少：与心肌缺血-再灌注损伤、血容量不足（术中出血+术后引流）有关。依据：末梢灌注差（皮温低、尿量少）、乳酸升高、多巴胺支持下血压仍偏低。气体交换受损：与手术创伤（跨瓣环补片影响肺动脉血流）、呼吸机辅助通气有关。依据：气道血性分泌物、SpO₂依赖FiO₂40%。潜在并发症：低心排综合征（LCOS）：与重症先心病术后心肌收缩力下降、肺血管阻力（PVR）升高有关。依据：术前重度肺动脉狭窄（术后PVR可能反弹性升高）、乳酸>2mmol/L。急性疼痛：与手术切口（胸骨正中切口）、气管插管刺激有关。依据：CRIES评分6分、应激性心率增快。护理诊断营养失调：低于机体需要量：与术前长期喂养困难、术后高代谢状态有关。依据：体重低于同龄儿第3百分位、术后需每日消耗100-120kcal/kg。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：维持有效心输出量，24小时内乳酸≤2mmol/L，尿量≥1ml/kgh措施：每15分钟记录心率、血压、CVP，动态绘制“生命体征趋势图”（如小语入科后2小时CVP从8→6→5cmH₂O，引流量从40→70→90ml，立即报告医生，予输注红细胞10ml/kg，CVP回升至9cmH₂O，尿量增至1.2ml/kgh）。血管活性药物精准管理：多巴胺从5μg/kgmin起始，根据血压调整（小语术后4小时血压稳定在95/60mmHg，逐步下调至3μg/kgmin）；若出现LCOS早期征象（乳酸持续升高、尿量减少），需联合米力农（0.35μg/kgmin）增强心肌收缩力。护理目标与措施保温与循环支持：使用升温毯维持核心体温36.5-37℃（低体温会增加耗氧、抑制心肌收缩），被动活动四肢促进外周循环。目标2：改善气体交换，48小时内脱机，SpO₂≥95%（FiO₂≤30%）措施：呼吸机参数动态调整：每2小时查血气，小语术后6小时血气提示PaCO₂42mmHg（正常35-45），PaO₂105mmHg（正常80-100），逐步降低FiO₂至35%，PEEP维持5cmH₂O（防止肺泡萎陷）。气道护理“三到位”：每1小时听诊双肺（小语右肺底呼吸音弱，予翻身拍背+振动排痰）、按需吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间<15秒，小语吸出白色黏痰约2ml后，峰压从22降至18cmH₂O）、口腔护理（0.9%氯化钠+碳酸氢钠交替擦拭，预防VAP）。护理目标与措施呼吸功能锻炼：脱机前2小时予试停呼吸机（CPAP模式），观察自主呼吸频率（小语试停时RR30次/分，SpO₂97%，顺利脱机）。目标3：预防LCOS，72小时内未发生严重并发症措施：重点监测指标：每2小时测乳酸（小语术后8小时乳酸降至1.8mmol/L）、每小时记录尿量（维持≥1ml/kgh）、观察皮肤颜色（小语术后12小时手脚转暖，甲床红润）。降低PVR：维持适度过度通气（PaCO₂35-40mmHg），予雾化吸入NO（20ppm）扩张肺血管（小语术后24小时肺动脉压力从术前75mmHg降至45mmHg）。护理目标与措施目标4：缓解疼痛，24小时内CRIES评分≤3分措施：药物镇痛：予芬太尼1μg/kgh持续泵入（小语用药后1小时心率降至120次/分，肢体安静），避免使用吗啡（可能抑制呼吸）。非药物干预：保持环境安静（噪音<40分贝）、用安抚巾轻触面部（小语对母亲的声音有反应，允许家长隔窗呼唤）、调整体位（半卧位15，减少胸骨切口张力）。目标5：改善营养状况，术后7天内每日摄入热卡达80kcal/kg措施：护理目标与措施早期肠内营养：术后6小时胃肠功能恢复（肠鸣音2次/分），予鼻饲5%葡萄糖水10mlq2h，无呕吐后过渡至早产儿奶粉（高热量，1kcal/ml），从10ml/次逐步增加至30ml/次（小语术后第3天奶量达300ml/d，第7天达500ml/d）。静脉营养补充：白蛋白32g/L（低），予输注人血白蛋白10gqod，同时补充维生素D（小语术前佝偻病体征，肋骨串珠+方颅）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症先心病术后并发症就像“潜伏的雷”，早识别、早处理是关键。结合小语的案例，我们总结了4类高风险并发症：低心排综合征（LCOS）观察要点：尿量突然减少（<0.5ml/kgh）、乳酸持续>2mmol/L、四肢湿冷（皮温与肛温差>3℃）、CVP升高伴血压下降。护理关键：立即通知医生，配合调整血管活性药（如加用肾上腺素0.05μg/kgmin），限制液体入量（1-2ml/kgh），必要时行持续血液滤过（CRRT）清除炎症因子（小语术后未发生此并发症，但我们每班都会模拟“LCOS应急流程”）。心律失常观察要点：持续心动过速（>160次/分）、室性早搏>5次/分、II度以上房室传导阻滞（如P波与QRS波无固定关系）。护理关键：持续心电监护（设置报警：HR<90或>160），准备好临时起搏器（小语术后4小时出现偶发室早，予补钾至4.0mmol/L后消失）。肺部感染（VAP）观察要点：体温>38.5℃、气道吸出脓性痰、白细胞>15×10⁹/L。护理关键：严格手卫生（接触患儿前后用氯己定洗手）、抬高床头30（小语始终保持半卧位）、定期更换呼吸机管路（每72小时一次）。喉返神经损伤观察要点：拔管后声音嘶哑、饮水呛咳、误吸。护理关键：拔管后30分钟内禁饮，予少量温水试喂（小语拔管后哭声响亮，无呛咳，顺利过渡到经口喂养）。07健康教育健康教育术后2周，小语要出院了。那天她坐在妈妈怀里，抓着我的护士服说：“阿姨，我还要来玩！”——这是最让我欣慰的时刻。但家长的“家庭护理课”必须做实：居家照护要点体位与活动：3个月内避免剧烈活动（如跑跳），睡眠时取半卧位（抬高床头15-30），防止胸骨切口受压（小语的妈妈专门买了儿童护胸枕）。喂养指导：少量多餐（每日6-8次），选择高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（蔬菜泥）食物，避免过咸（每日盐<2g），监测体重（每周称重1次，目标每月增长0.5-1kg）。用药管理01.小语需口服地高辛（0.05mgqd）、卡托普利（1mgbid），需教会家长：02.地高辛需空腹服用（喂奶前1小时），服药前数心率（<90次/分暂停并就诊）。03.卡托普利可能引起干咳，若持续>3天需联系医生。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（重点看肺动脉流速、室间隔残余分流）、心电图（排查心律失常）、胸片（评估肺血情况）。紧急情况识别家长需牢记“三立即”：01立即就诊：紫绀加重（SpO₂<90%）、呼吸急促（>40次/分）、尿量<1ml/