2025 医学急危重症重症重症疫情急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症疫情急危重症护理课件01前言前言站在2025年的春天回望，全球公共卫生体系在应对新发传染病与变异毒株的挑战中，始终将急危重症患者的救治与护理作为“最后一道防线”。作为从业12年的重症监护室（ICU）护士，我亲历过2020年新冠疫情初期的紧张，也见证了近年来重症医学与护理技术的迭代升级。疫情下的急危重症护理，早已不再是单纯的“生命支持”，而是融合了精准监测、多器官功能维护、心理干预、感染防控与人文关怀的系统工程。记得去年冬天，科室收治了一位感染新型冠状病毒变异株（当时暂命名为X-7）的58岁男性患者，他因“高热5天、呼吸困难3天”转入ICU时，血氧饱和度已降至82%（未吸氧状态），双肺CT显示“白肺”占比超70%。那夜的抢救场景至今清晰：心电监护仪的警报声、医护人员的指令声、呼吸机的运转声交织成一片，而患者因缺氧而涨红的脸、因恐惧而攥紧床单的手，让我深刻意识到——在病毒与生命的博弈中，护理人员既是“生命支持的操作者”，更是“患者身心的守护者”。前言本次课件，我将以这例真实病例为线索，结合近年来急危重症护理的实践经验，系统梳理疫情下急危重症护理的关键环节，希望为同仁们提供可参考的临床思路。02病例介绍病例介绍患者张某，男，58岁，既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），糖尿病病史5年（皮下注射胰岛素，空腹血糖6-7mmol/L），否认吸烟史，偶尔饮酒。2025年2月15日因“发热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难3天”就诊于我院发热门诊。入院时情况：体温39.2℃，呼吸频率38次/分，心率125次/分，血压155/95mmHg（应激性升高），血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min）。患者意识清楚，但烦躁不安，诉“胸口像压了块大石头，吸不进气”。查体：双肺可闻及广泛湿啰音，以中下肺为著；口唇发绀，指端苍白；颈静脉无怒张，双下肢无水肿。辅助检查：病例介绍血常规：白细胞计数12.8×10⁹/L（中性粒细胞占比89%），淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（显著降低）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）189mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.45，PaO₂52mmHg，PaCO₂32mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）104（符合重度ARDS诊断标准）；病毒检测：新型冠状病毒X-7变异株核酸阳性（Ct值18）；胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，累及双肺约75%，呈“白肺”表现。病例介绍诊疗经过：入院后立即予高流量氧疗（HFNC，流量60L/min，FiO₂80%），但SpO₂仍波动于85%-88%，呼吸频率持续＞35次/分。2小时后因氧合进一步恶化（PaO₂48mmHg，FiO₂100%），予气管插管机械通气（模式：容量控制+肺保护策略，潮气量420mL，PEEP12cmH₂O，FiO₂80%），同时予抗病毒（阿兹夫定）、抗炎（小剂量激素）、抗凝（低分子肝素）及支持治疗（控制血糖、维持电解质平衡）。03护理评估护理评估面对这样一位疫情下的急危重症患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，既要关注器官功能的动态变化，也要捕捉患者的情绪需求，更要考虑疫情隔离环境对护理配合度的影响。1.生理评估（以机械通气后24小时内为例）：呼吸功能：机械通气模式为VC-CMV（容量控制-持续指令通气），潮气量420mL（6mL/kg理想体重），PEEP12cmH₂O，FiO₂60%（逐步下调）；气道峰压32cmH₂O（目标＜30cmH₂O，需警惕气压伤）；动脉血气：pH7.42，PaO₂88mmHg，PaCO₂38mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）147（较前改善，但仍属中重度ARDS）；听诊双肺呼吸音低，可闻及少量细湿啰音。护理评估循环功能：心率105次/分（较前下降），血压135/85mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）；中心静脉压（CVP）8cmH₂O；乳酸2.1mmol/L（较前2.8mmol/L下降，提示组织灌注改善）；末梢循环：指端转暖，毛细血管再充盈时间2秒（前3秒）。神经功能：患者因躁动予丙泊酚（20μg/kg/min）+芬太尼（0.1μg/kg/min）镇静，RASS评分-2（安静合作）；瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；疼痛评估（BPS）3分（无明显体动反应）。其他系统：肠鸣音1-2次/分（机械通气及镇静影响），腹软无压痛；双下肢无水肿；皮肤：骶尾部皮肤完整，Braden评分14分（有风险）；24小时尿量1200mL（利尿剂呋塞米20mgq12h），尿比重1.018（提示肾功能基本正常）。护理评估2.心理评估：患者虽处于镇静状态，但家属探视受限（疫情隔离政策），且疾病进展迅速，其清醒时曾表现出明显焦虑（机械通气前反复询问“我是不是快不行了？”“家人怎么样？”）。此外，气管插管导致无法言语交流，患者曾通过手势表达“难受”“害怕”，需重点关注拔管后的心理状态。3.社会评估：患者为退休教师，配偶因密接隔离，女儿在外地工作（已告知病情）；经济状况良好（有医保+商业保险）；文化程度较高（本科），对疾病有一定认知，但因信息过载（网络上的疫情传言）存在认知偏差（如认为“白肺=死亡”）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：021.气体交换受损与肺间质水肿、肺泡萎陷、通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂降低、氧合指数＜300mmHg、双肺实变影）。032.心输出量减少与低氧血症导致心肌缺血、炎症因子抑制心肌收缩力有关（依据：心率增快、去甲肾上腺素支持、乳酸升高）。043.有皮肤完整性受损的危险与机械通气制动、镇静状态、营养不良有关（依据：Braden评分14分、白蛋白32g/L（偏低））。054.焦虑与疾病进展快、隔离环境、无法与家属沟通有关（依据：机械通气前烦躁、反复询问病情、拔管后可能出现的心理应激）。护理诊断5.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、气压伤与气管插管、机械通气、制动有关（依据：人工气道开放、镇静状态下咳嗽反射减弱、D-二聚体0.8μg/mL（偏高））。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，需制定“个体化、动态化”的护理目标与措施，同时结合疫情防控要求（如严格手卫生、环境消毒）确保安全。气体交换受损目标：72小时内氧合指数提升至200mmHg以上，逐步下调FiO₂至40%以下，为肺复张创造条件。措施：优化机械通气参数：每日评估呼吸力学（顺应性、气道阻力），根据血气结果调整PEEP（采用“PEEP滴定法”，目标维持平台压＜30cmH₂O）；每2小时翻身拍背（侧卧位时重点叩击实变肺叶），促进痰液引流（本例患者痰液黏稠，予生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg雾化q6h）。肺复张策略（RM）：每日1次（患者血流动力学稳定时），采用“递增PEEP法”（从12cmH₂O逐步升至25cmH₂O，维持30秒后回落），监测心率、血压变化（本例执行后PaO₂从85mmHg升至102mmHg，效果显著）。气体交换受损俯卧位通气（PPV）：每日12-16小时（患者循环稳定，无禁忌证），提前评估管路固定（气管插管、中心静脉导管等），预防压疮（额部、髂前上棘等骨隆突处垫软枕）。本例患者在第3天开始俯卧位，48小时后氧合指数提升至185mmHg。心输出量减少目标：24小时内心率降至90次/分以下，乳酸＜2mmol/L，逐步撤离血管活性药物。措施：密切监测循环指标：每小时记录心率、血压、CVP、尿量及乳酸（本例前3天每2小时测乳酸，后改为每4小时）；观察末梢循环（指端温度、毛细血管再充盈时间）。优化液体管理：遵循“限制性液体策略”（每日入量＜2000mL），以晶体液为主（平衡盐溶液），避免肺水肿加重；根据CVP（目标8-12cmH₂O）及尿量（＞0.5mL/kg/h）调整补液速度（本例每日入量控制在1500-1800mL，尿量维持在1000-1200mL）。心肌保护：监测心肌酶（本例肌钙蛋白I0.03ng/mL，正常），避免缺氧（维持SpO₂＞92%）及血压剧烈波动（目标MAP65-75mmHg）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：动态评估：每8小时用Braden量表复评（本例评分从14分逐步升至16分，因营养改善）；体位管理：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身（侧卧位时背部与床面呈30角，减少骨隆突处压力）；俯卧位时重点保护颜面部（水胶体敷料贴于额部、鼻尖）；营养支持：经鼻胃管予高蛋白肠内营养（瑞代，50mL/h持续泵入），每日补充蛋白质1.2-1.5g/kg（本例体重70kg，每日蛋白84-105g）；监测白蛋白（1周后升至35g/L）。焦虑目标：拔管后3天内焦虑评分（GAD-7）＜10分，能配合康复训练。措施：镇静期：通过“非语言沟通卡”（标注“疼痛”“口渴”“想家属”等关键词）与患者交流，每次操作前解释（如“现在要给您吸痰，可能有点难受，马上就好”）；拔管后：鼓励患者表达感受（“您现在觉得呼吸比之前轻松些了吗？”），播放家属录制的鼓励视频（本例女儿录制了“爸爸加油，我们等你回家”的视频，患者看后流泪但情绪明显平复）；认知干预：用简单易懂的语言解释病情（“您的肺在慢慢恢复，现在氧合比刚进来时好多了”），纠正“白肺=死亡”的错误认知（展示胸部CT对比图，说明实变影在吸收）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理疫情下急危重症患者因免疫抑制、机械通气等因素，易发生多种并发症，需“早识别、早干预”。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃或较基础体温升高＞1℃；气道分泌物增多、变脓性；白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L；胸部X线出现新的浸润影。护理措施：严格执行VAP预防集束化策略：①抬高床头30-45（本例持续维持）；②每日评估拔管指征（本例第7天尝试自主呼吸试验（SBT）成功，顺利拔管）；③口腔护理q6h（氯己定含漱液）；④声门下分泌物吸引（本例使用带声门下吸引的气管导管，每2小时吸引1次）；⑤手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：①机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC）q12h，每次30分钟；②药物预防：低分子肝素4000IU皮下注射qd（本例D-二聚体持续＜1.5μg/mL，未发生DVT）；③早期活动：拔管后协助床上坐起、下肢主动/被动活动（本例第8天开始坐于床旁，第10天在护士协助下站立）。气压伤观察要点：呼吸力学改变（气道峰压突然升高、顺应性下降），患者烦躁、SpO₂下降，听诊患侧呼吸音消失，胸部X线可见气胸线。护理措施：严格限制潮气量（6mL/kg理想体重），避免平台压＞30cmH₂O（本例平台压维持在28-30cmH₂O）；使用压力限制通气模式（必要时）；若发生气胸，配合医生行胸腔闭式引流（本例未发生）。07健康教育健康教育疫情下急危重症患者的健康教育需兼顾“患者-家属-社区”三方，重点解决“信息不对称”与“康复误区”。1.对患者（拔管后）：疾病知识：用图示讲解“白肺的恢复过程”（从实变到渗出吸收，再到肺泡修复），说明“咳嗽是排痰的正常反应”，避免因恐惧咳嗽而抑制排痰；康复指导：指导呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3次，每次10分钟），强调“循序渐进”（从床上坐起→床边站立→室内行走，以不感疲劳为度）；用药指导：解释抗病毒药、激素、抗凝药的作用及副作用（如“激素可能引起食欲增加，需控制饮食避免血糖波动”），发放“用药提醒卡”（标注药名、剂量、时间）。健康教育2.对家属：隔离期沟通：通过视频通话指导家属“如何与患者有效交流”（避免传递焦虑，多分享积极信息如“家里的花开花了”“孙子会叫爷爷了”）；出院准备：告知居家环境要求（通风、分餐、物品消毒），指导监测症状（如再次发热、呼吸困难需立即就医）；心理支持：提醒家属“患者可能出现‘后疫情综合征’（如乏力、失眠），需耐心陪伴，必要时寻求心理医生帮助”。健康教育3.对社区：协助社区开展“重症患者康复随访”（本例出院后社区护士每2周上门评估肺功能、心理状态）；普及“疫情下急危重症预警信号”（如发热＞3天、静息时SpO₂＜93%需立即就诊），减少“轻症拖成重症”的情况。08总结总结回顾这例患者的护理过程，从机械通气时的“生命支持”到拔管后的“康复陪伴”，从“生理指标的监测”到“心理需求的满足”，我深刻体会到：疫情下的急危重症护理，是“技术”与“温度”的双重