2025 医学急危重症重症重症隐球菌病护理课件

2025医学急危重症重症重症隐球菌病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在重症医学科工作了12年的护士，我深知隐球菌病对于急危重症患者的威胁。记得2023年冬天，科室收过一位38岁的HIV合并隐球菌脑膜炎患者，从入院时的头痛、低热到48小时后出现意识模糊、喷射性呕吐，病情进展之快让我至今难忘。近年来，随着免疫抑制人群（如器官移植、肿瘤化疗、HIV感染者）的增加，隐球菌病的发病率呈上升趋势，而其中约80%的患者会累及中枢神经系统，发展为隐球菌脑膜炎或脑膜脑炎，这类患者往往因颅内压急剧升高、脑实质损伤或合并多器官功能障碍，成为急危重症护理的“硬骨头”。2025年，随着抗真菌药物的更新（如新型三唑类药物的临床应用）和诊疗技术的进步（如床旁脑脊液真菌抗原快速检测），隐球菌病的早期识别率虽有提升，但急危重症患者的护理难点依然存在——如何在“黄金72小时”内精准监测颅内压变化？如何平衡抗真菌药物的疗效与毒性？如何帮助患者和家属在漫长的治疗周期中保持信心？这些问题，正是我们今天要探讨的核心。02病例介绍病例介绍我至今记得2024年11月那个雨夜。晚上9点，急诊科用平车推来一位42岁男性患者，家属边跑边喊：“医生，他头疼得撞墙，还吐了三次！”患者张某，既往体健，3个月前因“肾病综合征”开始口服泼尼松（60mg/d），1周前无诱因出现低热（37.8℃）、间断头痛，自服布洛芬无效；2天前头痛加重，伴恶心；入院前2小时突发喷射性呕吐，呼之能应但反应迟钝。查体：T38.2℃，P108次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；意识模糊（GCS评分12分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；四肢肌力4级，病理征未引出。急查血常规：WBC11.2×10⁹/L，病例介绍中性粒细胞78%；C反应蛋白35mg/L；头颅CT未见明显出血或占位；腰椎穿刺提示脑脊液压力350mmH₂O（正常80-180mmH₂O），外观浑浊，白细胞计数200×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白1.2g/L（正常0.15-0.45g/L），葡萄糖1.8mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L）；脑脊液隐球菌抗原检测（+），墨汁染色见圆形带荚膜真菌孢子。结合病史，诊断为“隐球菌脑膜炎（重症）、肾病综合征（激素治疗中）”。入院后予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）抗真菌，20%甘露醇（125mlq6h）降颅压，甲泼尼龙（20mg/d）控制炎症反应，并转入ICU监护。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我一边配合医生完成紧急处置，一边快速梳理评估要点：健康史评估患者长期使用激素（泼尼松60mg/d超过3个月），属于免疫抑制状态；无明确鸽粪接触史（但隐球菌广泛存在于环境中，尤其是土壤和鸽粪）；起病前无明确上呼吸道感染史，但低热、头痛症状持续1周未引起重视，提示对自身健康监测不足。身体状况评估神经系统：意识模糊（GCS12分）、颈强直、克氏征阳性，提示脑膜刺激征明显；脑脊液压力350mmH₂O（重度增高），存在脑疝风险。生命体征：低热（38.2℃）、心率增快（108次/分），与颅内感染和应激状态相关；血压轻度升高（145/90mmHg），需警惕颅内压升高导致的代偿性高血压。用药相关：患者即将使用两性霉素B脂质体（肾毒性、输液反应常见）和氟胞嘧啶（骨髓抑制、肝毒性），需重点评估基线肾功能（入院血肌酐85μmol/L，正常）、血常规（Hb120g/L，PLT180×10⁹/L）、肝功能（ALT25U/L）。心理社会评估患者妻子全程握着他的手，眼眶通红：“我们都不知道他怎么会得这个病，是不是治不好了？”经济方面，患者是家庭主要收入来源（货车司机），长期激素治疗已增加家庭负担，此次ICU治疗费用更让家属焦虑。患者本人意识模糊，但偶有呻吟“头要炸了”，提示疼痛体验强烈。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：颅内压增高与隐球菌感染引起的脑膜炎症、脑脊液循环障碍有关（首要威胁，直接关联脑疝风险）。体温过高与隐球菌感染导致的炎症反应有关（持续发热可能加重脑代谢负担）。潜在并发症：脑疝、癫痫、药物毒性反应（肾损伤、骨髓抑制）与颅内压持续增高、真菌侵犯脑实质、抗真菌药物副作用有关（需重点监测）。急性疼痛（头痛）与脑膜刺激、颅内压增高有关（影响患者舒适度和配合度）。营养失调（低于机体需要量）与发热、呕吐、食欲下降有关（长期消耗可能影响免疫恢复）。焦虑（家属）/急性意识障碍（患者）与病情危重、治疗费用高、缺乏疾病认知有关（影响治疗依从性）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内将颅内压控制在200mmH₂O以下，降低脑疝风险措施：体位管理：抬高床头30，保持头颈部中立位（避免扭曲），促进静脉回流；每2小时轴线翻身，避免突然改变体位（如剧烈咳嗽、用力排便）诱发颅内压波动。脱水治疗护理：严格按医嘱输注20%甘露醇（125mlq6h），确保30分钟内输完（快速提升血浆渗透压）；观察尿量（每小时≥30ml），监测血电解质（尤其是血钾，甘露醇可能导致低钾）；记录24小时出入量（入量≤出量500ml，避免容量过负荷）。护理目标与措施颅内压监测：患者意识进行性下降（入院12小时后GCS降至9分），予置入脑室外引流管（EVD），持续监测颅内压（目标≤20mmHg，约272mmH₂O）；观察引流液颜色（正常为无色透明，若呈血性或浑浊提示出血或感染加重）、量（每日≤500ml），保持引流袋高度（高于外耳道10-15cm）。镇痛镇静：患者因头痛躁动（GCS9分时出现肢体挣扎），予咪达唑仑（0.05mg/kg/h）微泵维持，目标RASS评分-2（安静合作），避免过度镇静掩盖病情变化。目标2：3天内体温降至37.5℃以下措施：护理目标与措施物理降温：体温＞38.5℃时予冰帽（保护脑组织）、温水擦浴（避开后颈、心前区），冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处（每30分钟更换位置，避免冻伤）。药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（1gq6h），避免使用非甾体抗炎药（可能加重胃黏膜损伤）；观察用药后30分钟体温变化及出汗情况，及时更换汗湿衣物，防止受凉。感染控制：每日2次口腔护理（氯己定溶液），保持呼吸道通畅（定时拍背、吸痰，避免误吸）；脑室外引流管穿刺点每日换药（严格无菌操作），观察局部有无红肿、渗液。目标3：住院期间不发生严重药物毒性反应（血肌酐≤133μmol/L，PLT≥100×10⁹/L）措施：护理目标与措施两性霉素B脂质体护理：用药前30分钟予苯海拉明25mg（预防过敏）、对乙酰氨基酚1g（预防发热反应）；初始输注速度5mg/h（观察1小时无反应后调至25mg/h），全程使用避光输液器；每小时监测血压、心率（输液反应常表现为寒战、高热、低血压）；用药后4小时复查血肌酐（基线85μmol/L，第2天升至110μmol/L，予水化治疗（生理盐水100ml/h）后第3天降至95μmol/L）。氟胞嘧啶护理：每3天复查血常规（PLT从180×10⁹/L降至第5天120×10⁹/L，予重组人血小板生成素皮下注射后回升）；监测肝功能（ALT从25U/L升至第7天45U/L，加用护肝片后稳定）；指导患者餐后服药（减轻胃肠道反应）。目标4：患者主诉头痛程度减轻（NRS评分从10分降至3分以下）措施：护理目标与措施疼痛评估：使用NRS评分（0-10分），每2小时评估1次；患者意识模糊时，观察面部表情（皱眉、咬牙）、肢体动作（抓头、蜷缩）等行为学指标。非药物干预：保持病室安静（噪音≤40分贝）、光线柔和（避免强光刺激）；指导家属轻声陪伴（患者对妻子的声音有反应，呼唤其名字时能短暂睁眼）；予头部按摩（颞部、风池穴），力度轻柔。目标5：住院2周内血清白蛋白≥35g/L措施：营养评估：入院时血清白蛋白28g/L（低蛋白血症），计算每日能量需求（25kcal/kg/d×70kg=1750kcal），其中蛋白质1.2g/kg/d（84g）。护理目标与措施肠内营养：患者意识模糊但吞咽反射存在，予留置鼻胃管，起始予瑞代（糖尿病型，避免高糖加重真菌生长）50ml/h，逐步增至100ml/h（每日总量1500ml，提供1500kcal、54g蛋白质）；每4小时回抽胃残余量（＜150ml可继续输注），抬高床头30防反流。肠外营养补充：每日静脉输注复方氨基酸（250ml）、脂肪乳（250ml），监测血糖（目标4.4-7.8mmol/L，予胰岛素微泵调整）。目标6：家属焦虑评分（GAD-7）从15分（中度焦虑）降至7分以下措施：护理目标与措施病情沟通：每日10:00与家属进行“床旁沟通会”，用通俗语言解释治疗进展（如“今天颅内压从350降到220了，是好现象”）、药物副作用（“氟胞嘧啶可能引起血小板下降，我们每天都在监测”）；展示脑脊液检查报告（抗原滴度从1:1024降至1:256），用数据增强信心。心理支持：发现患者妻子总在走廊抹眼泪，我主动递上温水：“您这样着急，我们都理解，但您的情绪会影响他的恢复。需要的话，我们可以联系心理医生。”后来她逐渐愿意分享：“他以前总说自己身体好，现在…我就想多陪他说说话。”我们便调整探视时间，允许她每天下午陪伴1小时（戴口罩、手消后）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理隐球菌脑膜炎急危重症患者的并发症如同“不定时炸弹”，需要护士具备“火眼金睛”。张某住院期间，我们重点防范了以下并发症：脑疝（最危急）观察要点：意识突然加深（GCS＜8分）、双侧瞳孔不等大（一侧＞5mm，对光反射消失）、呼吸节律改变（潮式呼吸、叹息样呼吸）、血压骤升（收缩压＞160mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）。护理措施：发现张某入院24小时后瞳孔左侧3mm、右侧4mm（对光反射迟钝），立即通知医生；快速静推甘露醇250ml（10分钟内），协助医生行脑室外引流（引流出脑脊液50ml后，瞳孔恢复等大）；之后每1小时评估1次神经系统体征。癫痫发作观察要点：肢体不自主抽搐、口吐白沫、意识丧失、舌咬伤（张某入院第5天出现左手阵挛性抽搐，持续30秒）。护理措施：立即取侧卧位，头偏向一侧（防误吸）；用压舌板包裹纱布置于上下臼齿间（防舌咬伤）；记录抽搐部位、持续时间、频率；遵医嘱予地西泮10mg静推（5分钟内），之后予左乙拉西坦（500mgbid）口服预防。肺部感染（继发）观察要点：体温复升（张某第10天T38.6℃）、咳嗽咳痰（黄色黏痰）、肺部湿啰音、氧饱和度下降（SpO₂92%）。护理措施：留取痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），予头孢哌酮舒巴坦抗感染；加强气道护理（每2小时翻身拍背，雾化吸入乙酰半胱氨酸稀释痰液）；指导家属协助患者做深呼吸训练（“阿姨，您帮他握握手，鼓励他慢慢吸气，再用力咳嗽”）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、疼痛（张某因长期卧床，D-二聚体从0.5mg/L升至2.0mg/L）。护理措施：使用间歇充气加压装置（IPC）每日3次，每次30分钟；指导家属被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时10次）；予低分子肝素（4000Uqd）皮下注射，监测APTT（控制在正常1.5-2倍）。07健康教育健康教育隐球菌病的治疗周期长（至少6-12个月），健康教育必须“从入院到出院，从患者到家属”全程覆盖。张某转出ICU前，我们制定了个性化教育方案：住院期间教育（针对患者和家属）用药指导：“阿姨，两性霉素B需要输6-8周，回家后还要继续口服氟康唑（400mg/d）至少6个月，千万不能自行停药，否则真菌会‘卷土重来’。”演示药片剂量（“这是氟康唑100mg一片，每天要吃4片”），用便签纸写好服药时间表（“早8点，饭后”）。01症状监测：“如果出现头痛加重、呕吐、发烧（＞38℃）、尿量减少（每天＜1000ml），或者身上有出血点（像小红痣一样），要马上来医院。”给家属一张“预警症状清单”，重点标注红色字体。02生活方式：“他现在免疫力低，家里要避免养鸽子、接触泥土；吃饭要清淡，多吃鸡蛋、鱼肉（优质蛋白），避免生鱼片、剩饭菜（可能有真菌）；每天晒1小时太阳（帮助钙吸收，但别中暑）。”03出院后教育（通过随访完成）复诊计划：“出院后2周复查脑脊液（隐球菌抗原、压力），1个月查肝肾功能、血常规，3个月做头颅MRI（看脑实质恢复情况）。”建立随访档案，每周电话提醒（“阿姨，明天该查血常规了，记得去社区医院”）。心理支持：张某出院时仍有轻度记忆力减退（记不住近期事件），指导家属“多陪他回忆以前的事（比如你们结婚时的照片），每天读报纸给他听，慢慢锻炼”；推荐加入“隐球菌病患者家属群”（由我院感染科医生管理，分享治疗经验）。08