2025 医学急危重症重症重症主动脉瓣关闭不全护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症主动脉瓣关闭不全护理课件01前言前言在ICU工作的第12年，我愈发意识到：心脏瓣膜病中的重症主动脉瓣关闭不全（AR），就像一颗“无声的定时炸弹”。它可能隐匿起病，却能在短时间内引发急性左心衰竭、心源性休克甚至猝死。记得去年冬天，一位56岁的卡车司机因“突发夜间端坐呼吸3天”被送进我们科，超声提示重度主动脉瓣关闭不全、左室射血分数（LVEF）仅38%——这样的病例让我深刻体会到：面对急危重症AR患者，护理团队不仅要具备精准的评估能力，更要像“心脏的守护者”一样，从细微处捕捉病情变化，用专业和温度为患者筑起生命防线。主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣在舒张期无法完全闭合，导致血液从主动脉反流回左心室。重症AR（反流分数＞50%，有效反流口面积＞0.3cm²）多由瓣叶结构破坏（如感染性心内膜炎、退行性变）或主动脉根部扩张（如马凡综合征、高血压）引起。前言患者常因左心室容量负荷剧增，短时间内出现左心扩大、心肌重构，最终进展为急性或慢性心力衰竭。在急危重症领域，这类患者往往合并血流动力学不稳定，护理的核心在于“早识别、快干预、防恶化”，每一个护理细节都可能直接影响患者的预后。02病例介绍病例介绍让我以去年经手的一例典型重症AR患者为例，展开今天的分享。患者张某，男，56岁，既往有“高血压病史10年”，未规律服药（自述“血压高了才吃”）；否认糖尿病、冠心病史；长期吸烟（20支/日×30年），偶尔饮酒。主诉：“活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难3天，加重6小时”。3天前患者搬运货物时出现胸闷、憋气，休息10分钟缓解；夜间平卧时突发憋醒，需坐起1小时后缓解；6小时前因情绪激动（与家人争执）后，气促加重至无法平卧，咳白色泡沫痰，由120送入我院。入院时查体：T36.8℃，P112次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP165/50mmHg（脉压差115mmHg，水冲脉阳性）；急性病容，半卧位，口唇轻度发绀；双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动向左下移位，范围弥散，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，向心尖部传导；肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段压低（V4-V6导联）。心脏超声（经胸）：主动脉瓣呈“连枷样”运动（考虑退行性变致瓣叶脱垂），左室舒张末内径（LVEDD）68mm（正常＜55mm），LVEF35%，有效反流口面积0.45cm²（重度反流），肺动脉收缩压（PASP）42mmHg（轻度升高）。脑钠肽（BNP）：2850pg/mL（正常＜100pg/mL）。心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/mL（临界值），CK-MB12U/L（正常）。入院诊断：重症主动脉瓣关闭不全（退行性变）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“全面且动态”。我们团队在患者入院30分钟内完成了以下评估：病史与诱因评估通过与患者及家属沟通，明确其高血压未规范管理（近3个月未测血压）、长期吸烟（尼古丁可加速血管及瓣膜退行性变）、情绪激动（交感神经兴奋→心率增快→舒张期缩短→反流时间减少，但心肌耗氧增加）是本次病情加重的主要诱因。身体状况评估症状观察：重点关注呼吸困难程度（静息状态下仍气促，符合心功能Ⅳ级）、咳嗽性质（白色泡沫痰，提示肺淤血；若出现粉红色泡沫痰需警惕急性肺水肿）、尿量（入院前6小时尿量仅80mL，提示肾灌注不足）。体征监测：脉压差增大（收缩压高因左室射血增加，舒张压降低因反流）、水冲脉（周围血管征之一）、心尖搏动移位（左室扩大的典型体征）、肺部啰音（肺淤血程度）。辅助检查解读超声是关键——LVEDD＞60mm提示左室失代偿，LVEF＜40%为心功能严重受损；BNP升高直接反映左室压力负荷；肌钙蛋白轻度升高需警惕心肌损伤（可能因长期容量负荷致心肌缺血）。心理社会评估患者因“突然丧失劳动能力”“担心手术风险”表现出明显焦虑（反复询问“会不会死”“手术要花多少钱”），家属对疾病认知不足（认为“只是高血压”），需重点关注其心理状态。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血、肺水肿有关（依据：呼吸28次/分，双肺湿啰音，SpO₂92%（未吸氧））。心输出量减少：与主动脉瓣反流致左室前负荷增加、心肌收缩力下降有关（依据：LVEF35%，BP165/50mmHg，尿量减少）。活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：静息状态下气促，无法平卧）。潜在并发症：急性左心衰竭/心源性休克：与重度反流、左室失代偿有关（依据：BNP显著升高，LVEDD增大）。焦虑：与疾病进展快、担心预后有关（依据：患者反复询问病情，入睡困难）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时急救期-稳定期-围手术期”的分阶段护理目标，并实施了个体化干预。目标1：48小时内改善气体交换，SpO₂维持≥95%，呼吸频率≤24次/分措施：体位管理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45），双下肢下垂（减少回心血量），必要时使用床上小桌支撑前臂（减轻呼吸肌负荷）。氧疗护理：初始予高流量鼻导管吸氧（5L/min），监测SpO₂；若SpO₂＜92%或血气分析提示低氧血症（PaO₂＜60mmHg），及时升级为无创正压通气（BiPAP模式，压力8-12cmH₂O）。护理目标与措施呼吸监测：每小时听诊双肺呼吸音（湿啰音是否减少），观察有无“三凹征”“交替脉”（提示严重左心衰竭）。目标2：72小时内心输出量改善，尿量≥0.5mL/kg/h（患者体重70kg，尿量≥35mL/h），血压维持（110-130）/(60-70)mmHg措施：血流动力学监测：持续心电监护（关注心率、心律），每30分钟记录血压（建议使用动脉血气针监测有创血压，避免袖带测量因脉压差大导致误差）；每日监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O）。药物护理：护理目标与措施-利尿剂：呋塞米20mg静推q8h（监测血钾，预防低血钾诱发心律失常），记录每小时尿量（尿量＞100mL/h时需警惕血容量不足）。-血管扩张剂：硝普钠微泵输注（起始剂量0.5μg/kg/min），避光使用，每15分钟调整剂量（目标收缩压≤130mmHg），监测氰化物中毒迹象（头痛、恶心）。-正性肌力药：若LVEF持续＜40%且血压低（收缩压＜90mmHg），予左西孟旦（0.1μg/kg/min），改善心肌收缩力同时不增加耗氧。液体管理：24小时入量≤前1日尿量+500mL（约1500-2000mL），限制钠盐（＜3g/日），避免快速输液（输液泵控制滴速≤50mL/h）。目标3：住院期间活动耐力逐步提升，能完成床边坐起→室内行走5米护理目标与措施措施：运动康复：遵循“卧床→床边坐→室内慢走”阶梯式原则，急性期（前3天）绝对卧床（床上被动肢体活动防深静脉血栓）；病情稳定后（LVEF＞40%，尿量正常，无气促），每日坐起2次（每次10分钟），逐步过渡到室内行走（需护士陪同，监测心率、SpO₂）。能量支持：予高蛋白、易消化饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），避免饱餐（增加心脏负担）。目标4：住院期间无急性左心衰/心源性休克发生措施：护理目标与措施预警指标监测：每2小时评估呼吸频率、肺部啰音变化；若出现“咳粉红色泡沫痰”“呼吸＞30次/分”“SpO₂＜90%（高流量吸氧下）”，立即通知医生并准备抢救（吗啡3-5mg静推、西地兰0.2mg静推、酒精湿化吸氧）。心率控制：目标静息心率60-80次/分（β受体阻滞剂如美托洛尔缓释片，从小剂量起始，监测血压）。目标5：3日内焦虑评分（HAMA）从18分降至10分以下措施：认知干预：用“心脏模型”向患者及家属解释AR的病理（“主动脉瓣关不紧，血液漏回心脏，心脏像被撑大的气球”），说明规范治疗的重要性（“控制血压、手术换瓣能让心脏‘轻松’起来”）。护理目标与措施情绪支持：每日晨间护理时主动询问需求（“昨晚睡得怎么样？今天有没有哪里不舒服？”），允许家属陪伴（限1人），播放轻音乐缓解紧张。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症AR患者因左室长期容量超负荷，易并发以下危机：急性左心衰竭观察要点：突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、心率＞120次/分、SpO₂骤降。护理：立即取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，20%-30%酒精湿化降低肺泡表面张力），遵医嘱静推吗啡（镇静、减少耗氧）、呋塞米（快速利尿）、毛花苷丙（增强心肌收缩力）；准备气管插管（若无创通气无效）。恶性心律失常（如室速、室颤）观察要点：心电监护出现频发室早（＞5次/分）、RonT现象、短阵室速；患者诉“心慌、头晕”。护理：持续心电监护，备好除颤仪（电极片提前贴好）；补钾（血钾维持4.0-5.0mmol/L），避免低镁（镁剂静滴）；若发生室颤，立即非同步电除颤（200J起始）。感染性心内膜炎（IE）观察要点：发热（＞38.5℃持续3天）、新出现的心脏杂音、皮肤瘀点（甲床、口腔黏膜）、血培养阳性。护理：严格无菌操作（尤其是静脉穿刺、导尿）；高热时物理降温（冰袋、温水擦浴），避免酒精擦浴（扩张血管加重低血压）；遵医嘱使用抗生素（如万古霉素，需缓慢输注，监测血药浓度）。07健康教育健康教育患者病情稳定后（LVEF42%，尿量正常，无气促），我们为其制定了“出院-手术前-术后”的全程教育计划：疾病知识解释AR的病因（高血压加速瓣膜退行性变）、危害（不治疗可能发展为全心衰），强调“控制血压是基础，手术（主动脉瓣置换术）是根本”。用药指导降压药：“络活喜5mgqd，必须每天同一时间吃，即使血压正常也不能停”；β受体阻滞剂（“倍他乐克缓释片47.5mgqd，心率低于55次/分要联系医生”）。利尿剂：“呋塞米20mgqd，早上吃（避免夜间多尿影响睡眠），同时吃香蕉、橙子补钾”。生活方式活动：“3个月内避免提重物、爬楼梯，以慢走为主（每次10分钟，每天2次），出现气促立即停止”。饮食：“低盐（每日＜3g）、低脂（少吃肥肉、动物内脏）、高纤维（燕麦、蔬菜），戒烟（烟中的尼古丁会损伤血管和瓣膜）”。复诊与预警“术后2周复查超声、BNP；若出现‘脚肿了’‘晚上又憋醒’‘发烧不退’，立即来医院”。08总结总结护理重症主动脉瓣关闭不全患者，就像在“走钢丝”——既要精准把握血流动力学的“平衡”，又要以“人文关怀”缓解患者的恐惧。从张某的案例中，我深