2025 原发性醛固酮增多症查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025原发性醛固酮增多症查房课件01前言前言清晨查房时，张护士长指着电脑里的检验报告说：“小周，你看这个血钾2.8mmol/L，血压170/105mmHg，螺内酯试验阳性……这得往原醛症方向查。”这句话像根针，扎醒了我对这类疾病的模糊认知。原发性醛固酮增多症（简称原醛症），这个曾被我归为“少见病”的内分泌性高血压，近年来随着筛查手段普及，临床检出率逐年攀升——最新流行病学数据显示，它在高血压人群中的占比已从过去的1%-2%升至5%-10%，部分难治性高血压患者中甚至高达20%。为什么要重视原醛症？因为它不只是“血压高”这么简单。过量醛固酮会导致水钠潴留、钾离子排出增加，患者不仅要承受持续性高血压带来的靶器官损害（如心脏肥厚、肾损伤），更可能因严重低钾引发肌无力、心律失常，甚至呼吸肌麻痹。更关键的是，约30%的原醛症由肾上腺腺瘤引起，早期确诊可通过手术根治；即便不能手术的特发性醛固酮增多症，规范药物治疗也能显著改善预后。前言今天，我们就以本科室刚收治的一例典型原醛症患者为例，从护理视角展开全流程梳理。希望通过这次查房，能帮大家建立“见高血压必查钾，见低血钾必想原醛”的临床思维，也让我们更清晰地认识到：护理在原醛症患者的早期识别、治疗配合及长期管理中，扮演着不可替代的角色。02病例介绍病例介绍先说说我们科的“老熟人”李阿姨。65岁，退休教师，因“反复乏力3月，加重伴双下肢麻木1周”于2025年3月12日入院。李阿姨的主诉很典型：3个月前开始觉得“腿没劲儿”，爬2楼得歇3次，当时以为是“年纪大了”，没在意；1周前晨起时发现穿袜子都费劲，蹲下去站不起来，家属扶着来就诊。追问病史，她有“高血压”5年，平时吃氨氯地平5mgqd，但血压控制时好时坏（150-170/90-100mmHg）；近半年夜尿增多（3-4次/夜），以为是“前列腺问题”（其实她是女性，这让我想起门诊常有的认知误区）。查体时，李阿姨神清，慢性病容，血压168/102mmHg（右上肢），心率88次/分，律齐；双肺呼吸音清，心界向左下扩大（叩诊心尖搏动位于左锁骨中线外1cm）；腹软，无压痛；双下肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），腱反射减弱，无水肿。病例介绍辅助检查是关键：血钾2.6mmol/L（正常3.5-5.5），血钠148mmol/L（正常135-145）；24小时尿钾58mmol（正常＜25mmol/24h，低血钾时尿钾仍高提示肾性失钾）；血浆醛固酮（立位）450pg/ml（正常50-170），肾素活性（立位）0.2ng/(mlh)（正常0.5-2.5），醛固酮/肾素比值（ARR）2250（＞300有诊断意义）；肾上腺CT提示“右肾上腺腺瘤（直径1.8cm）”；病例介绍心电图示U波明显（低钾典型表现），心脏彩超提示左室壁轻度增厚（高血压靶器官损害）。结合这些指标，李阿姨被确诊为“右肾上腺醛固酮瘤（APA）”，目前已完善术前准备，拟于3月20日行腹腔镜下右肾上腺腺瘤切除术。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估需要“多维度、细观察”。我在床边蹲下来给她做肌力评估时，她拉着我的手说：“姑娘，我这腿咋就跟灌了铅似的？会不会瘫了？”这句话提醒我，评估不仅要关注生理指标，更要看见患者的恐惧与需求。生理评估生命体征：血压波动大（入院3天内监测：晨起165/100mmHg，午后172/105mmHg，睡前158/98mmHg），心率偏快（85-95次/分）；体温、呼吸正常。症状评估：乏力（VAS评分7分，0分无乏力，10分无法活动），双下肢麻木（持续存在，无放射痛），夜尿3-4次/夜（影响睡眠），无头痛、心悸、恶心呕吐。实验室指标：低钾（2.6mmol/L）是核心问题，需动态监测（入院后每6小时测一次，现升至3.2mmol/L）；血钠偏高（148mmol/L）提示水钠潴留；尿钾排泄增加（58mmol/24h）符合原醛症特征。并发症风险：心电图U波、QT间期延长（460ms，正常＜440ms）提示心律失常风险；左室肥厚增加心衰风险；肌无力可能导致跌倒。心理社会评估李阿姨是退休教师，性格要强，平时帮女儿带外孙，突然“连抱孩子都不行”让她非常焦虑。她反复问：“手术风险大吗？做完能恢复吗？”女婿工作忙，女儿白天上班，老伴身体不好，家庭照护主要靠护工——社会支持系统较弱。此外，她对原醛症一无所知，以为“就是高血压加缺钾”，健康教育需求迫切。生活方式评估饮食偏咸（“北方人，口重，炒菜不放盐没味儿”），每日盐摄入约10g（推荐＜5g）；很少吃水果（“牙不好，怕酸”），钾摄入不足；缺乏规律运动（因乏力近3月基本在家静坐）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们整理出以下5项主要护理诊断，按优先级排序：有受伤的危险（跌倒、坠床）与低钾血症致肌无力、血压波动有关依据：双下肢肌力Ⅳ级，血压最高172/105mmHg，患者曾因腿软蹲坐地上。体液过多（组织间隙）与醛固酮增多致水钠潴留有关依据：血钠148mmol/L，夜尿增多（肾小管浓缩功能受损），心脏彩超左室肥厚（容量负荷增加）。营养失调（低于机体需要量）与钾摄入不足、肾性失钾有关依据：血钾2.6mmol/L，24小时尿钾58mmol，饮食调查显示每日钾摄入约1500mg（推荐≥3500mg）。焦虑与疾病知识缺乏、担心手术预后有关依据：患者反复询问手术风险，夜间入睡困难（需口服艾司唑仑1mg），家属反映其“最近总叹气”。01知识缺乏（疾病相关知识、用药知识）与未系统接触健康教育有关02依据：患者认为“补钾就是吃香蕉”，不了解螺内酯的作用及副作用，对肾上腺腺瘤手术无认知。0305护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化了具体措施——目标1：住院期间不发生跌倒/坠床措施：环境干预：病床加双侧护栏，卫生间安装扶手，地面保持干燥，将常用物品（水杯、呼叫器）置于患者触手可及处。活动指导：与患者及家属共同制定活动计划：急性期（血钾＜3.0mmol/L）以卧床休息为主，需如厕时由家属/护工搀扶；血钾升至3.5mmol/L后，可在室内扶墙行走，每次不超过10分钟，每日2-3次。监测预警：每2小时巡视病房，观察患者肌力变化（如从Ⅳ级升至Ⅳ+级）；测量血压后告知患者数值，提醒其“起坐时慢一点，避免体位性低血压”。护理目标与措施目标2：住院期间血钠降至145mmol/L以下，血压控制在140/90mmHg以内措施：饮食管理：责任护士与营养科协作，制定“低盐高钾饮食”（每日盐＜5g，钾＞3500mg）。具体指导：避免腌制品、酱油（10ml酱油≈2g盐），推荐蒸南瓜（每100g含钾340mg）、煮土豆（每100g含钾300mg）、香蕉（每100g含钾358mg）——考虑到李阿姨牙不好，将水果打成果泥；每日监测24小时出入量（目标尿量1500-2000ml，入量＜2000ml）。护理目标与措施用药护理：遵医嘱予螺内酯40mgtid（竞争性抑制醛固酮受体）、氨氯地平5mgqd（钙通道阻滞剂）。重点观察螺内酯副作用：告知患者“可能出现乳房胀痛、月经紊乱（虽李阿姨已绝经，但需知）、尿频”，并解释“这是药物起效的正常反应，不要自行停药”；监测血肌酐（螺内酯可能引起轻度肌酐升高，需与肾损伤鉴别）。血压监测：每日固定时间（6:00、14:00、22:00）测量并记录，绘制血压趋势图，发现异常（如＞160/100mmHg）及时报告医生。目标3：住院期间血钾升至4.0mmol/L以上，出院前掌握科学补钾方法措施：护理目标与措施静脉补钾：入院首日血钾2.6mmol/L，予0.3%氯化钾溶液（500mlNS+15ml10%KCl）静滴，控制速度＜1g/h（避免高钾风险）。静滴时观察穿刺部位有无疼痛（高浓度钾刺激血管），告知患者“输液侧手臂尽量少活动，感觉胀疼及时说”。01口服补钾：血钾升至3.0mmol/L后，加用氯化钾缓释片1gtid，餐后服用（减少胃肠道刺激）。观察有无恶心、便秘（补钾常见副作用），指导患者“服药时多喝水，适当吃燕麦、火龙果通便”。02健康教育：用图卡演示“食物钾含量”（如1根中等香蕉≈422mg钾，1碗菠菜≈558mg钾），纠正“吃香蕉就能补够钾”的误区（李阿姨之前每天吃1根香蕉，实际仅补400mg，远不足需求）。03护理目标与措施目标4：术前焦虑评分（SAS）从58分（中度焦虑）降至40分以下（正常）措施：认知干预：用“通俗版”疾病讲解：“阿姨，您的高血压和腿软，是因为肾上腺长了个‘小瘤子’，它偷偷分泌太多‘醛固酮’，这个激素会让身体‘留盐排钾’，所以您血压高、血钾低。手术就是把这个‘小瘤子’拿掉，就像拔了‘坏水管’，水就不会乱流了。”情绪支持：安排术后康复患者（本科室1月出院的王叔叔）与李阿姨视频交流，王叔叔说：“我做完手术1周就能爬楼梯，现在血压正常，钾也不低了，您别担心！”放松训练：教李阿姨“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每晚睡前练习10分钟；允许家属晚8点前陪伴，减少孤独感。目标5：出院前掌握“药物-饮食-随访”核心知识护理目标与措施措施：制作“原醛症护理手册”（图文版），重点标注：药物：螺内酯需长期服用（术后根据激素水平调整），不可自行增减；出现乳房胀痛、乏力加重及时就诊。饮食：每日盐＜5g，钾＞3500mg，避免高盐零食（如薯片）、腌菜。监测：每日晨起测血压并记录，每周测1次血钾（社区医院可查），术后1月复查肾上腺激素（醛固酮、肾素）及CT。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理原醛症患者围手术期最危险的并发症是低钾性麻痹、恶性心律失常和术后肾上腺功能不全，护理需“眼尖、手快、脑清”。低钾性麻痹李阿姨入院时已存在肌力下降，若血钾持续＜2.5mmol/L，可能发展为全身性肌无力，甚至呼吸肌麻痹。观察要点：每2小时评估肌力（从远端到近端：先看手指抓握，再查下肢抬举），询问“现在腿能抬多高？”“拿杯子稳吗？”；观察呼吸频率（正常12-20次/分）、深度，若出现呼吸浅快（＞24次/分）、胸闷，立即报告医生。应急护理：一旦发生呼吸肌麻痹，立即协助取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），准备气管插管用物，同时加快补钾（需在医生指导下调整速度）。恶性心律失常低钾会导致心肌细胞兴奋性增高，易出现室性早搏、室速，甚至室颤。观察要点：持续心电监护（重点看QT间期、T波形态），记录每小时心率、节律；询问患者“有没有心慌、心跳漏拍的感觉？”；血钾＜3.0mmol/L时，每2小时复查心电图。应急护理：发现室速（心率＞150次/分，QRS波宽大畸形），立即通知医生，建立静脉通道，准备胺碘酮（抗心律失常药），同时备好除颤仪（开机至“监护”模式，电极片贴于患者胸壁）。术后肾上腺功能不全腺瘤切除后，正常肾上腺组织因长期受抑制，可能出现暂时性皮质醇分泌不足（约5%-10%患者）。观察要点：术后24-48小时重点监测：有无恶心、呕吐、乏力加重（与麻醉反应鉴别）；血压是否低于基础值20mmHg以上（如术前基础血压150/90mmHg，术后＜130/70mmHg需警惕）；血皮质醇水平（正常8:00AM10-20μg/dl，若＜5μg/dl提示功能不全）。护理措施：遵医嘱予氢化可的松替代治疗（如100mg静滴q8h），逐渐减量；指导患者“术后1周内不要突然起身，避免低血压晕倒”；若出现严重低血压（＜90/60mmHg），立即取平卧位，加快补液速度。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨拉着我的手说：“姑娘，我现在不怕了，就怕回家后搞错了。”这句话让我意识到，健康教育不是“发张传单”，而是要让患者“记得住、做得到”。我们针对李阿姨的需求，做了“三阶段”教育：住院期（术前）：建立基本认知重点：解释疾病原因（腺瘤→醛固酮↑→高血压、低血钾）、手术目的（切除腺瘤→醛固酮↓→症状缓解），示范测血压、记饮食日记（用手机拍照记录三餐，护士帮忙分析盐、钾含量）。围术期（术后3天）：指导康复要点重点：术后6小时可进流质（米汤、藕粉），24小时后改半流质（粥、软面条）；早期活动（术后24小时可床边坐，48小时可室内走）预防深静脉血栓；伤口护理（保持敷料干燥，渗血＞5cm²及时联系医生）。出院后（1-3月）：强调长期管理重点：药物：螺内酯需服用3-6个月（根据复查结果调整），不可突然停药（可能反跳性醛固酮升高）；若出现男性化表现（如声音变粗，李阿姨已绝经，需关注多毛），及时就诊。随访：术后1月查醛固酮、肾素（目标：醛固酮＜100pg/ml，肾素活性＞1.0ng/(mlh)）；术后3月复查肾上腺CT（确认无复发）；每年查心脏彩超（监测左室肥厚逆转情况）。生活方式：推荐“DASH饮食”（多蔬菜、水果、低脂奶，少红肉、甜点），教会用“限盐勺”（1勺=2g盐）；鼓励每日30分钟低强度运动（如散步、太极拳），以“不感疲劳”为度。08总结总结站在李阿姨的病房门口，看她扶着助行器在走廊里慢慢走，老伴举着血压计在旁边喊：“走两步，测测血压！”这场景让我感慨：原醛症的护理，从来不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是要从“发现异常”到“追根溯源”