2025 医学急危重症主动脉瓣关闭不全护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结目录2025医学急危重症主动脉瓣关闭不全护理课件01前言前言记得去年深秋的一个夜班，急诊推来一位58岁的男性患者，捂着胸口喊“透不过气”，家属哭着说他“前半个月就总说累，走两步就喘，今天突然加重了”。我快速扫了眼监护仪——心率128次/分，血压140/40mmHg（脉压差大得异常），听诊器刚放上心尖区，就捕捉到那串高调、递减型的舒张期叹气样杂音——这是主动脉瓣关闭不全（AI）的典型体征。作为心脏瓣膜病中最凶险的急危重症之一，主动脉瓣关闭不全的发病率虽不及二尖瓣病变，但急性发病时，大量血液在舒张期从主动脉反流入左心室，左室短时间内容量负荷剧增，心肌收缩力若无法代偿，24-48小时内就可能进展为急性左心衰甚至心源性休克，死亡率高达30%-50%。即便慢性病程，长期反流也会导致左室重构、心肌纤维化，最终发展为不可逆的心衰。前言护理，是这场“心脏保卫战”中至关重要的一环。从急诊分诊时的快速识别，到监护室里的生命体征监测；从用药护理的精准把控，到患者康复期的健康教育——每个环节都需要护士以“秒”为单位的警觉、以“毫米”为度的细致。今天，我将结合一例真实病例，和大家分享急危重症主动脉瓣关闭不全的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍患者王某，男，58岁，因“突发胸闷、呼吸困难4小时”于2024年10月15日22:00由急诊收入CCU。主诉：4小时前无明显诱因出现胸闷，呈压榨样，伴气促、乏力，平卧位加重，坐起后稍缓解，无胸痛放射，无晕厥，未自行用药。现病史：既往有“高血压”病史10年，未规律服药；2个月前开始出现活动后气促（爬2层楼即需休息），未重视；1周前夜间出现阵发性呼吸困难，需高枕卧位。入院时查体：T36.8℃，P128次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP142/45mmHg（脉压差97mmHg）；神志清，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀；颈静脉无怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动向左下移位，范围弥散，触诊可及抬举样搏动；胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导；周围血管征阳性（水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音）。病例介绍辅助检查：心电图：窦性心动过速（130次/分），左室高电压（V5导联R波=3.5mV），ST-T段压低（V4-V6导联）。心脏超声（经胸）：主动脉瓣重度关闭不全（反流束面积8.2cm²，反流分数65%），左室舒张末期内径（LVEDD）68mm（正常＜55mm），左室射血分数（LVEF）42%（正常＞50%）。脑钠肽（BNP）：2800pg/mL（正常＜100pg/mL）。诊疗经过：入院后立即予高流量吸氧（6L/min）、吗啡3mg静推镇静，呋塞米20mg静推利尿，硝普钠0.5μg/kg/min起始微泵扩血管；急请心外科会诊，考虑急性左心衰由重度AI诱发，需稳定后限期行主动脉瓣置换术（AVR）。经48小时治疗，患者气促缓解，双肺啰音消失，BP120/50mmHg，LVEF升至48%，于10月18日转出CCU，10月25日行AVR，术后14天康复出院。03护理评估护理评估面对王某这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”——既要在5分钟内完成初始评估（识别是否为致命性病情），又要在24小时内完善动态评估（追踪病情变化）。病史与诱因评估首先追问“三史”：基础病史：高血压未控制（长期高压状态会加重主动脉瓣负担）、是否有风湿热史（王某否认，但部分AI由风湿性心脏病引起）、是否有感染性心内膜炎史（发热、乏力等前驱症状？王某近1月无发热）。症状进展史：从“活动后气促”到“夜间阵发性呼吸困难”，提示左心功能从Ⅱ级（NYHA分级）进展至Ⅲ级，此次急性加重可能与血压骤升（入院时未测晨起血压，但家属反映患者近3天未服降压药）或劳累（当天下午搬运过重物）有关。用药史：患者长期服用“硝苯地平缓释片”，但近3天漏服，这可能是血压波动、心脏负荷突然增加的诱因。身体评估——“望、触、叩、听”四步法望诊：端坐呼吸提示肺淤血；心尖搏动左下移位提示左室扩大。触诊：抬举样心尖搏动是左室肥厚、收缩力增强的表现；水冲脉（手掌握住患者手腕，上举时感知急促的冲击感）提示脉压差大。叩诊：心浊音界向左下扩大（从第5肋间左锁骨中线外2cm处开始叩诊，确认左室扩大范围）。听诊：胸骨左缘3、4肋间的舒张期杂音是AI的特征性体征；若杂音粗糙、传导广泛，提示反流程度重（王某的杂音达3/6级，符合重度反流）。辅助检查解读心脏超声是“金标准”：反流束面积＞6cm²、反流分数＞50%即为重度AI；LVEDD＞60mm提示左室已出现失代偿性扩大；LVEF下降（＜50%）说明心肌收缩功能受损。BNP＞1000pg/mL则强烈提示心衰。心理社会评估王某入院时反复问“我是不是快不行了？”，家属攥着病历的手直抖——急性发病的恐惧、对手术的担忧（“换瓣是不是大手术？风险多高？”）、经济压力（农村医保报销比例），这些心理负担会进一步增加心肌耗氧，必须纳入护理评估。04护理诊断护理诊断基于评估结果，王某的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关01在右侧编辑区输入内容依据：呼吸28次/分（正常12-20），双肺底湿啰音，SpO292%（吸氧6L/min）。02依据：BP142/45mmHg（脉压差大），LVEF42%，BNP显著升高。2.心输出量减少与主动脉瓣反流导致左室容量负荷过重、心肌收缩力下降有关活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：爬2层楼即气促，入院后需端坐位休息。焦虑与疾病急性加重、担心手术风险有关依据：反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠差（入院当晚仅睡2小时）。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：急性左心衰竭（已发生，需预防再发）、感染性心内膜炎、心律失常依据：重度AI易诱发急性肺水肿；术后需长期抗凝，有出血风险；左室扩大易致室性心律失常。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“精准、可操作”，以下是针对王某的个体化方案：（一）气体交换受损——目标：24小时内呼吸频率≤20次/分，SpO2≥95%（吸空气）措施：体位管理：保持半卧位（床头抬高45），双下肢下垂（减少回心血量），必要时使用床边摇床固定体位（王某夜间曾因乏力滑向平卧位，需每2小时检查并调整）。氧疗护理：初始高流量吸氧（6-8L/min），经鼻导管或面罩；若SpO2仍＜90%，准备无创呼吸机（王某吸氧后SpO2升至95%，未使用无创通气）。护理目标与措施呼吸监测：每小时记录呼吸频率、深度、节律，观察有无“三凹征”（王某入院2小时后呼吸频率降至24次/分，4小时后22次/分）。用药配合：呋塞米静推后30分钟起效，需观察尿量（王某用药后2小时尿量300mL）；硝普钠需避光输注，每30分钟监测血压（目标收缩压≤130mmHg，避免过低影响冠脉灌注）。（二）心输出量减少——目标：48小时内LVEF≥45%，尿量≥0.5mL/kg/h（30mL/h）措施：容量管理：严格记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500mL），王某入院第1日尿量1200mL，入量控制在1700mL（包括输液、饮水）；输液速度≤30滴/分（避免快速补液加重心脏负担）。护理目标与措施血流动力学监测：持续心电监护，每2小时记录血压、心率（王某心率从128次/分逐渐降至105次/分，血压稳定在120-130/50-55mmHg）；必要时行中心静脉压（CVP）监测（王某CVP8cmH₂O，在正常范围4-12cmH₂O）。心肌保护：避免情绪激动（家属探视时间控制在15分钟/次）、保持大便通畅（予乳果糖口服，防止用力排便增加心脏负荷）。（三）活动无耐力——目标：转出CCU前可床边坐立10分钟无气促措施：分级活动：急性期（0-24小时）绝对卧床，床上被动活动四肢（每2小时由护士协助抬腿、屈伸踝关节）；亚急性期（24-48小时）半卧位，主动屈伸上肢（握拳、举臂）；转出前（48-72小时）床边坐立（首次坐立5分钟，无头晕、气促后延长至10分钟）。护理目标与措施能量支持：予高蛋白、低盐饮食（每日盐＜3g），王某入院第2日进食半流质（肉末粥、蒸蛋），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）。（四）焦虑——目标：24小时内焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分（轻度）措施：信息支持：用通俗语言解释病情（“您的心脏瓣膜关不紧了，血液漏回来增加了负担，现在用药是为了减轻负担，之后手术能解决根本问题”）；展示成功病例（同病房术后患者的恢复视频）。情感支持：每日与王某及家属沟通2次（晨晚间护理时），倾听其担忧（“手术风险大吗？”“换瓣后能活多久？”），联系心外科医生共同参与答疑。护理目标与措施环境支持：保持病房安静（夜间关闭大灯，使用地灯），播放轻音乐（王某偏好古典乐），减少仪器报警声（调整监护仪报警阈值至合理范围）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症AI患者的并发症如同“定时炸弹”，护士必须“眼观六路、耳听八方”，早识别、早干预。急性左心衰竭（再发）观察要点：突发极度呼吸困难（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦躁、大汗；听诊双肺满布湿啰音及哮鸣音；SpO2骤降至90%以下。护理措施：立即取端坐位，双下肢下垂；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力）；遵医嘱静推吗啡（3-5mg）、呋塞米（40mg），微泵硝酸甘油（5-10μg/min）；准备气管插管及呼吸机（王某未再发急性心衰，但CCU始终备齐急救物品）。感染性心内膜炎（术后重点）观察要点：术后3-7天持续发热（T＞38.5℃）、乏力、食欲减退；新出现的心脏杂音（或原有杂音变化）；皮肤黏膜瘀点、指（趾）甲下线状出血（Osler结节）。护理措施：严格无菌操作（中心静脉置管每日换药，观察穿刺点有无红肿）；术后3天内每4小时测体温，高热时物理降温（冰袋置于大血管处，避免冰枕冻伤）；遵医嘱使用抗生素（王某术后予头孢曲松2gq12h，疗程7天）；指导患者保持口腔卫生（术后第2天起用氯己定含漱液，每日4次）。心律失常观察要点：心电监护示室性早搏（＞5次/分）、短阵室速、房颤（心律绝对不齐，脉短绌）；患者主诉心悸、头晕、黑蒙。护理措施：持续心电监护，重点观察ST-T段、QRS波形态（王某术后第3天出现偶发室早，未处理自行消失）；准备抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪（开机状态，电极片备用）；避免诱因（低钾血症是常见诱因，每日监测血钾，王某术后血钾3.8mmol/L，予氯化钾缓释片1gtid口服）。07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续健康教育——从“医院”到“家庭”的延续王某出院前，我和责任护士做了详细的健康教育，重点围绕“三知一行”（知病情、知用药、知复诊、行健康管理）。疾病知识“您的主动脉瓣就像心脏的‘单向门’，现在关不紧了，手术换了人工瓣（王某换的是机械瓣），但需要终身维护。平时要注意：避免重体力劳动（如搬运＞10kg物品），感冒及时治疗（防止感染累及瓣膜）。”用药指导抗凝药（华法林）：“必须每天同一时间服用（建议晚8点），漏服＜12小时补服，＞12小时跳过；每周查1次INR（目标2.0-3.0），出现牙龈出血、黑便、皮下瘀斑立即就诊。”（王某出院带药华法林2.5mgqd，护士演示了如何用分药器准确取药）。利尿剂（呋塞米）：“早晨服用（避免夜间多尿影响睡眠），每天固定时间称体重（建议晨起空腹），体重单日增加＞1kg或3天增加＞2kg，说明可能水钠潴留，需加量或就诊。”活动与休息“术后3个月内以静养为主，可散步（每次10分钟，每日2次），避免爬楼梯；3个月后根据心功能恢复情况（复查LVEF＞50%）逐步增加活动（如太极拳），以活动后不感气促、心悸为度。”饮食管理“低盐（每日＜3g，相当于1牙膏盖）、低脂（少吃动物内脏、油炸食品）、高维生素（多吃新鲜果蔬，如菠菜、橙子）；服用华法林期间，避免大量吃富含维生素K的食物（如西兰花、胡萝卜），保持饮食均衡。”复诊计划“术后1个月复查心脏超声（看瓣膜功能、左室大小）、心电图、INR；3个月、6个月、1年定期复查；出现以下情况立即就诊：发热＞38℃、气促加重、下肢水肿、皮肤瘀斑。”08总结总结从王某的救治过程中，我深刻体会到：急危重症主动脉瓣关闭不全的护理，是一场“分秒必争”的战役——