安宁疗护核心技术沟通模式应用案例课件

安宁疗护核心技术沟通模式应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护专科。这15年里，我见证了太多生命的最后旅程——有人带着未说出口的遗憾离开，有人因家属“过度治疗”在痛苦中挣扎，也有人在温暖的沟通中平静谢幕。这些经历让我深刻意识到：安宁疗护的核心从不是“治疗”，而是“照护”；而照护的关键，是用专业的沟通模式打开患者和家属的心扉，让“最后一程”成为爱与理解的终点。记得三年前，我第一次独立负责安宁疗护个案时，面对晚期肺癌患者张叔的沉默和家属“必须抢救”的坚持，我手足无措。那时我才明白：传统护理的“三查七对”远不够，安宁疗护需要的是“心灵的三查七对”——查情绪波动、查未竟心愿、查家庭张力；对需求、对期待、对恐惧、对遗憾。从那以后，我系统学习了SPICT沟通模式（Setting设定场景、Perception了解认知、Invitation邀请参与、前言Clarification澄清信息、Therapeuticalliance建立治疗联盟）、NURSE沟通法（Nod点头，Understand理解，Respect尊重，Support支持，Explore探索）等核心技术，也在实践中慢慢摸索出“共情打底、信息透明、家庭共商”的沟通框架。今天要分享的，是去年我负责的一位晚期胃癌患者王阿姨的案例。这个案例中，沟通模式的应用不仅缓解了患者的身心痛苦，更让一个濒临破碎的家庭在最后时光里完成了“和解”与“告别”。02病例介绍病例介绍王阿姨，68岁，退休教师，2022年3月因“上腹痛、纳差2月”就诊，胃镜提示胃体低分化腺癌，CT显示肝转移、腹膜后淋巴结肿大，分期IV期。患者拒绝化疗，选择口服靶向药联合中医治疗，2023年5月因“腹痛加重、体重下降15kg、恶心呕吐”收入我院安宁疗护中心。入院时，王阿姨意识清楚，但面色苍白，蜷卧于床，自述“胃里像火烧，吃口粥都吐”；女儿小林（32岁，外企主管）全程陪同，情绪焦虑，反复询问“有没有办法延长妈妈生命？哪怕多一个月”；儿子小吴（28岁，自由职业）仅在入院当天露过面，推脱“工作忙”，但王阿姨提到儿子时会突然沉默，眼角泛红。病例介绍第一次接触王阿姨，她抓着我的手说：“护士，我是不是快死了？他们（指子女）总说‘没事’，可我疼得睡不着……”这句话像一根针，扎破了“家属隐瞒病情”的保护壳，也让我意识到：这个家庭的沟通存在严重的“信息断层”——患者渴望真相，家属用“善意谎言”逃避，而这种“断层”正在加剧所有人的痛苦。03护理评估护理评估按照安宁疗护“全人、全家、全程”的评估框架，我从生理、心理、社会、灵性四个维度对王阿姨及家庭进行了系统评估。生理评估症状：中重度癌痛（NRS评分6-7分，夜间加重）、重度营养不良（BMI16.2）、恶心呕吐（每日3-4次，与进食相关）、乏力（KPS评分40分）。体征：腹部可触及包块，肝区叩痛阳性，下肢轻度水肿，口腔黏膜干燥，皮肤弹性差。用药史：口服阿帕替尼（靶向药）、曲马多（止痛）、奥美拉唑（抑酸），未规范使用缓释阿片类药物（家属担心“成瘾”）。心理评估患者：存在“预期性悲伤”，表现为频繁回忆过往（“我带过的学生里，有个小姑娘和小林一般大……”）、对死亡的矛盾心理（“我不怕死，但怕拖累孩子”）、因疼痛控制不佳产生无助感（“疼起来我就想撞墙”）。家属：女儿小林处于“否认-焦虑”状态，反复要求“用最好的药”，拒绝讨论“临终计划”；儿子小吴回避接触，可能存在未解决的亲子矛盾（王阿姨曾提及“小吴高考失利，我骂他没出息……”）。社会评估家庭结构：核心家庭，丈夫10年前去世，子女均未婚，与王阿姨同住。经济状况中等（小林月收入1.5万，小吴收入不稳定），医疗费用主要由医保覆盖，靶向药需自费（每月约3000元）。社会支持：王阿姨原单位工会偶尔探访，无宗教信仰，社区志愿者曾提供送餐服务，但因病情加重已暂停。灵性评估王阿姨多次提到“最遗憾的是没看到小吴成家”“想回一趟老家，看看小时候住的老房子”；对“死亡意义”的思考集中在“不想给孩子留负担”“希望他们以后能互相照顾”。这次评估让我明确：王阿姨的核心需求不仅是缓解疼痛，更是“被理解”和“完成告别”；而家属的核心需求是“减少愧疚”和“学会放手”——这些都需要通过有技巧的沟通来实现。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们团队确定了以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤侵犯腹膜、肝转移有关）：依据为患者NRS评分≥6分，主诉“夜间疼痛影响睡眠”，曲马多效果不佳。预感性悲哀（与疾病终末期、预期死亡有关）：依据为患者频繁回忆过往，表达“怕拖累孩子”，情绪低落。家庭应对无效（与家属否认病情、沟通障碍有关）：依据为女儿拒绝讨论临终计划，儿子回避接触，患者因亲子矛盾焦虑。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、恶心呕吐有关）：依据为BMI16.2，3月内体重下降15kg，进食后呕吐。这四个诊断环环相扣——疼痛和营养不良加剧了患者的悲哀，而家庭应对无效又阻碍了症状的有效管理。要打破这个恶性循环，必须从沟通入手。05护理目标与措施护理目标与措施我们将护理目标分为短期（1周）和长期（至临终），并围绕“沟通”这个核心设计措施。短期目标（1周）患者：疼痛NRS评分≤3分（夜间≥4分），每日进食量≥200ml（流质），表达1-2项未竟心愿。家属：女儿小林接受“以症状控制为主”的照护目标，儿子小吴每周至少探视1次。具体措施：疼痛管理中的沟通——用“具体化”替代“笼统询问”传统问法：“您现在疼吗？”王阿姨可能回答“还行”。我们改用：“您说晚上疼得睡不着，是胃里揪着疼，还是像火烧？疼的时候，是能忍5分钟，还是马上要吃止痛药？”通过“疼痛日记”（记录疼痛时间、性质、缓解方式），我们发现她的疼痛在餐后1小时加重，与肿瘤压迫胃窦有关。与医生沟通后，调整止痛药为缓释羟考酮（10mgq12h），并在餐前30分钟加用甲地孕酮改善食欲。每次给药时，我会说：“阿姨，这药能帮您把火烧火燎的感觉减轻点，您试试，如果1小时后还疼，一定要告诉我。”这种“透明沟通”让王阿姨对治疗有了掌控感。短期目标（1周）心理支持中的沟通——用“共情”打开心门王阿姨第一次说“想回老房子”时，我没有急着应承（她身体已无法长途跋涉），而是握着她的手说：“您一定很怀念那里，春天有油菜花，夏天能听到蝉鸣，对吧？”她突然哭了：“我小时候在院子里种了棵枣树，后来搬家时没带走……”那天，我们一起翻出她手机里仅有的一张老房子照片（还是10年前拍的），我帮她打印出来，贴在床头。这种“记忆共鸣”让她愿意更多分享，后来她主动说：“其实我最放心不下小吴，他性格倔，我以前对他太严厉……”家庭沟通中的“桥梁”角色——组织“家庭会议”入院第3天，我邀请小林和小吴参加会议（提前单独和小吴沟通：“您妈妈最近总提起你小时候帮她搬作业本的事，她说你手劲儿大，是小男子汉。”小吴红了眼眶，终于同意到场）。短期目标（1周）心理支持中的沟通——用“共情”打开心门会议中，我用“事实-感受-需求”框架引导：“阿姨现在每天疼6-7分，吃不下饭，她最担心的是‘孩子会不会怪我没撑住’；小林希望妈妈少受苦，小吴可能有很多话想对妈妈说。我们能不能一起想想，怎么让阿姨最后这段日子更舒服？”小林哭着说：“我之前不敢说‘放弃治疗’，怕别人说我不孝……”小吴说：“妈，我早不怪您了，高考失利是我自己没考好，您别内疚……”这场2小时的会议，让“隐瞒”变成了“坦白”，家属终于能和王阿姨一起讨论“想吃什么”“想和谁通电话”。长期目标（至临终）患者：在无痛或轻痛状态下完成“生命回顾”，表达对子女的祝福。家属：参与照护（如喂饭、擦身），接受“死亡是自然过程”，为哀伤期做准备。具体措施：生命回顾沟通——用“开放式提问”唤醒美好记忆我准备了“生命故事册”，问王阿姨：“您当老师时，最骄傲的一件事是什么？”她眼睛亮了：“有个学生家境不好，我偷偷给他买过课本，后来他成了医生，每年教师节都给我打电话！”我们一起整理了20多段回忆，小林用手机录成音频，说“以后想孩子了，就放给他们听”。临终决策沟通——用“选项清单”替代“非此即彼”长期目标（至临终）当王阿姨出现意识模糊迹象时，我和家属讨论“是否送ICU”：“如果送ICU，阿姨可能需要插管、打镇静剂，她清醒的时间会更少；如果留在这里，我们可以用止痛药让她舒服，你们可以一直握着她的手。”小林看着妈妈床头的老房子照片说：“让她在家（安宁疗护中心）吧，她最怕孤独。”家庭照护沟通——用“具体指导”增强参与感教小林和小吴“无痛擦身”（用温水、轻拍代替揉搓）、“缓解恶心的小技巧”（含姜片、闻柠檬），并鼓励他们记录“妈妈今天笑了”“妈妈喝了半杯藕粉”。这些小事让家属从“旁观者”变成“照护者”，减少了“没做够”的愧疚。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护中，并发症的发生往往与患者身体机能衰退、情绪波动相关，而有效的沟通能提前识别预警信号，降低痛苦。癌痛加重王阿姨曾在第10天出现爆发痛（NRS8分），自述“胃里像有刀在搅”。我立即评估：是否因肿瘤进展？是否药物剂量不足？同时安抚她：“阿姨，我知道您特别疼，我们马上处理，您先深呼吸，我握着您的手。”经医生判断为肿瘤侵犯神经丛，临时追加羟考酮5mg，并调整缓释剂量至15mgq12h。事后与家属沟通：“爆发痛就像‘疼痛小火山’，我们已经调大了‘灭火器’的量，以后再疼，我们有办法。”压疮风险王阿姨因长期卧床，骶尾部皮肤发红（Braden评分12分）。我每天和她沟通：“阿姨，咱们今天侧着躺2小时好不好？我给您垫个软枕头，这样后背就不会压红啦。”同时教家属：“拍背时从下往上，轻一点，就像您小时候妈妈拍你睡觉那样。”通过每日翻身、使用气垫床，她直到离世都没出现压疮。呼吸困难临终前3天，王阿姨出现陈-施呼吸，家属紧张得直哭。我解释：“阿姨现在呼吸像波浪一样，是因为身体在慢慢‘关机’，她不会觉得难受。你们可以凑近点，轻声和她说话，她能听见的。”小林贴着妈妈耳朵说：“妈，我和弟弟都在，您放心……”王阿姨的呼吸逐渐平稳，带着微笑离世。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“双向对话”——既要教家属照护技巧，也要帮他们处理情绪。对患者：尊重“知情权”，强化“控制权”王阿姨清醒时，我会用简单语言解释“为什么用止痛药”（“不是为了治病，是为了让您不疼”）、“接下来可能出现的变化”（“可能会越来越困，不想说话，这很正常”）。她曾问：“我是不是快死了？”我回答：“医学上，您的病确实到了终末期，但‘什么时候走’，身体有自己的节奏。您现在最想做的事，我们一起完成。”这种“诚实但温暖”的沟通，让她对最后时光有了掌控感。对家属：传递“照护知识”，疏导“内疚情绪”照护知识：教家属“如何判断疼痛”（观察皱眉、握拳等非语言信号）、“如何喂饭不呛咳”（用小勺，每次半勺）、“临终体征识别”（手脚变凉、呼吸变慢）。情绪疏导：小林曾哭着说“我是不是做错了？没让妈妈去大医院”，我回应：“您每天给妈妈擦手、读她写的教案，这比任何治疗都重要。妈妈最需要的，是你陪着她。”小吴说“我以前总躲着，现在来不及了”，我引导他：“现在握着妈妈的手，说一句‘我爱你’，永远不晚。”对团队：定期“沟通复盘”，提升照护质量每周组织医护护讨论：“今天和患者/家属沟通时，哪些话有效？哪些话让对方封闭了？”比如有次我急于解释“止痛药不会成瘾”，王阿姨反而沉默了。后来反思：她真正担心的不是“成瘾”，而是“我是不是没救了才用这么强的药”。之后调整沟通重点：“用止痛药是为了让您舒服，和病能不能好没关系。”08总结总结王阿姨在入院第28天平静离世，临终前拉着子女的手说：“我这辈子值了，有你们俩，够了。”小林后来给我发信息：“以前我总觉得‘救妈妈’是拼命治疗，现在才明白，‘爱妈妈’是陪她好好告别。”小吴把妈妈的“生命故事册”做成了手账本，说“以后找女朋友，要先带她看这本子，让她知道我妈多好